SAFARI技術(shù)在股腘動脈閉塞中的應(yīng)用

何虎強　孫曉磊　張　雷　曾　宏　何延政　吳　勇　劉　勇

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SAFARI技術(shù)在股腘動脈閉塞中的應(yīng)用

何虎強孫曉磊張雷曾宏何延政吳勇劉勇

【摘要】目的 探討雙向內(nèi)膜下血管成形術(shù)（SAFARI）在治療股腘動脈閉塞中的意義。方法 采用雙向內(nèi)膜下血管成形術(shù)治療17例長段動脈閉塞患者。結(jié)果 本組17例患者均通過雙向內(nèi)膜下再通，共植入支架14枚。結(jié)論 單向內(nèi)膜下開通時導(dǎo)絲不能回到遠(yuǎn)端真腔，雙向內(nèi)膜開通技術(shù)可作為一種補救方法，進(jìn)一步提高血管成形術(shù)的成功率。

【關(guān)鍵詞】動脈硬化性閉塞癥；股腘動脈；球囊；雙向內(nèi)膜下血管成形

在下肢動脈硬化性閉塞癥（ASO）TASC C、D級病變中，由于其病變的長度及時間關(guān)系，介入治療時經(jīng)常會采取內(nèi)膜下成形術(shù)（SIA）。但SIA在臨床上應(yīng)用時還存在再入遠(yuǎn)端真腔困難的問題，SAFARI是采用順、逆行同期SIA技術(shù)，使遠(yuǎn)端導(dǎo)絲順利進(jìn)入預(yù)先置于近端內(nèi)膜下的導(dǎo)管，或直接進(jìn)入近端動脈真腔，從而完成內(nèi)膜下血運重建。當(dāng)其他技術(shù)失敗或不可用時，SAFARI可以作為一種補救技術(shù)來開通失敗的血管。

1　資料與方法

1.1一般資料

2013年7月～2014年10月我科采用SAFARI技術(shù)對17例下肢股腘動脈閉塞病變患者進(jìn)行了治療。其中男10例，女7例。年齡63～97歲，平均（76.2±4.5）歲。所有患者均存在肢體發(fā)冷、麻木、間跛表現(xiàn)，嚴(yán)重病變患者合并下肢遠(yuǎn)端潰瘍形成。術(shù)前均行下肢動脈CTA檢查確診和評估。動脈閉塞部位：股淺動脈閉塞9例，腘動脈閉塞5例，股淺合并腘動脈閉塞3例。病變段長度9 ～32 cm，平均（19.3±8.2）cm。TASC C型股淺動脈病變5例，TASC D型股腘動脈病變12例。按Fontaine分級：Ⅱ級3例，Ⅲ級5例，Ⅳ級9例。所有入組的患者均為順行開通失敗后，再采用SAFARI技術(shù)進(jìn)行腔內(nèi)治療。

1.2方法

1.2.1穿刺點入路的選擇所有入組患者均根據(jù)術(shù)前CTA結(jié)果來判斷入路，若股淺起始閉塞，采取對側(cè)逆穿翻山，并置入6 F血管長鞘；若股淺中端閉塞或腘動脈閉塞，采用同側(cè)順穿。

1.2.2穿刺成功后，導(dǎo)絲配合導(dǎo)管開通閉塞段，反復(fù)嘗試后單向開通下導(dǎo)絲位于內(nèi)膜下，無法回入遠(yuǎn)端動脈真腔或不能在理想的部位破膜，則選取病變側(cè)遠(yuǎn)端肢體流出道比較好的血管，采取微穿系統(tǒng)穿刺遠(yuǎn)端動脈。在路圖或超聲引導(dǎo)下定位，用COOK微穿系統(tǒng)的穿刺針進(jìn)行遠(yuǎn)端動脈逆向穿刺，穿刺成功后置入微穿鞘，逆向進(jìn)入0.018的導(dǎo)絲配合4單彎導(dǎo)管，將遠(yuǎn)端的單彎導(dǎo)管逆行向上送入閉塞血管內(nèi)膜下腔，與順行向下的導(dǎo)絲或?qū)Ч軙煟跁煵课皇褂秒p球囊擴張，或者導(dǎo)絲穿導(dǎo)管技術(shù)將導(dǎo)絲從兩側(cè)穿刺鞘引出后建立工作導(dǎo)絲，從而后續(xù)進(jìn)行球擴或者支架植入。術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林100 mg/d，術(shù)中應(yīng)用普通肝素按0.5 mg/kg的劑量行全身肝素化。術(shù)后使用低分子肝素5 000 U/d皮下注射3～5 d，同時繼續(xù)服用阿司匹林100 mg/d。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 18.0軟件，手術(shù)前后ABI比較采用配對t檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果

17例患者共行逆穿20次，在逆穿入路選擇方面，經(jīng)脛前動脈7例，經(jīng)脛后動脈6例，經(jīng)足背動脈7例（其中有2例患者穿刺足背動脈后，導(dǎo)絲到達(dá)脛前動脈分叉處后不能向腘動脈方向直行，故穿刺脛后動脈輔助通過）。3例患者同一部位穿刺兩次以上，持續(xù)時間較長，立即選擇切開后穿刺。17例患者中，1例因患者遠(yuǎn)端流出道差，逆穿難度大，患者最終不能耐受長時間治療，逆穿失敗，而后轉(zhuǎn)為切開穿刺后反復(fù)嘗試導(dǎo)絲不能通過而失敗。逆穿技術(shù)成功率為19/20（95%）。復(fù)查ABI值平均為（0.87±0.12），與術(shù)前平均值（0.38±0.30）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［t=5.19，P ＜0.05，t=5.28，P＜0.05］。

2.2圍手術(shù)期并發(fā)癥

圍手術(shù)期無患者死亡。1例患者股動脈順行穿刺點出現(xiàn)假性動脈瘤，超聲引導(dǎo)下每日壓迫30 min，壓迫1周后假性動脈瘤消失，未聞及吹風(fēng)樣雜音。

2.3隨訪結(jié)果

本組17例患者，術(shù)后均得到隨訪。隨訪時間6～15個月，平均（7.8±1.2）個月。1例術(shù)后4個月死于腦梗，癥狀緩解率16/17，潰瘍愈合率5/5。1例患者于術(shù)后6個月發(fā)生支架內(nèi)狹窄伴血栓形成，CTA提示股淺動脈開口處支架內(nèi)閉塞，順行入路后造影提示股淺動脈支架開口處狹窄伴支架內(nèi)血栓形成，溶栓治療后聯(lián)合PTA再次開通，詳見圖1。

3　討論

下肢動脈硬化性閉塞癥好發(fā)于70歲以上，且合并高血壓、高血脂、高血糖、吸煙的老年患者。同時多數(shù)患者合并冠狀動脈、頸動脈及顱內(nèi)動脈的動脈硬化性病變。若針對該類患者采取藥物保守療法，患者5年存活率僅為50%，而幸存下來的患者將存在靜息痛、潰瘍、足趾或肢體遠(yuǎn)端壞疽，1年內(nèi)將有1/4的患者需要進(jìn)行大腿截肢［1］。若行開放手術(shù)治療，手術(shù)風(fēng)險大，合并癥多［2］。盡管TASCⅡ指南建議TASC C、D型下肢動脈病變行手術(shù)治療，對于部分全身情況較差、存在手術(shù)禁忌或缺乏理想自體轉(zhuǎn)流血管的患者，血管腔內(nèi)治療仍然是一個很好的治療手段。Bolia［3］首次報道應(yīng)用SIA治療股腘動脈閉塞以來，該技術(shù)得到廣泛推廣。Scott［4］等回顧性分析472例患者506條肢體，TASC C、D級病變的慢性缺血肢體行股腘動脈閉塞段進(jìn)行了SIA的病例資料，結(jié)果顯示，SIA成功率為87%，一期通暢率在1年、3年分別為45%和25%，二期通暢率在1年、3年分別為76%和50%，本組患者的通常率與Scott的研究接近。

圖1：A、B圖為股淺動脈起始段至腘動脈遠(yuǎn)端閉塞；C圖為導(dǎo)絲從股淺動脈起始段反復(fù)嘗試不能順利通過時，采取遠(yuǎn)端逆行穿刺通過導(dǎo)絲，至股淺動脈不能通過，采取雙向球囊擴張技術(shù)撕裂內(nèi)膜；D圖為導(dǎo)絲穿導(dǎo)管技術(shù)，穿針引線，建立工作導(dǎo)絲；E、F為球囊擴張股淺動脈及脛后動脈；G、H為球擴后置入支架，股淺及遠(yuǎn)端腘動脈閉塞段完全開通，并有血流通過

SAFARI技術(shù)是采用順、逆行同期SIA技術(shù)，使遠(yuǎn)端導(dǎo)絲順利進(jìn)入預(yù)先置于近端內(nèi)膜下的導(dǎo)管，或直接進(jìn)入近端動脈真腔，從而完成內(nèi)膜下血運重建。Spinosa DJ［5］研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)順行開通血管時導(dǎo)絲導(dǎo)管不能進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔時，采用SAFARI技術(shù)逆行穿刺能夠提高SIA成功率。選擇逆行穿刺點時，應(yīng)結(jié)合術(shù)前CTA及術(shù)中造影，血管穿刺方法包括：超聲定位下穿刺（2例），maproad下穿刺（4例），透視下推注造影劑穿刺（13例），切開顯露穿刺（1例）等方法。直接穿刺的優(yōu)點是血管及周圍組織損傷小、恢復(fù)快，缺點為穿刺難度大（遠(yuǎn)端血管自身條件限制及流量不足顯影欠佳）、手術(shù)耗時長、需要調(diào)整球管的角度、患者及術(shù)者長時間暴露在射線下引起的射線傷害、需要更多劑量的造影劑。SAFARI技術(shù)在操作過程中可能出現(xiàn)以下幾種結(jié)果：（1）經(jīng)遠(yuǎn)近兩端開通后導(dǎo)絲均位于內(nèi)膜下，但是兩端造影提示單彎導(dǎo)管位于同一血管腔內(nèi)，則可以采用導(dǎo)絲穿導(dǎo)管技術(shù)，即“穿針引線”技術(shù)，將導(dǎo)絲從兩端穿刺鞘引出，建立工作導(dǎo)絲；（2）一端導(dǎo)絲位于內(nèi)膜下，另一端位于血管真腔時則采用雙向球囊擴張技術(shù)撕開內(nèi)膜，后通過造影借助路圖，使用抓捕器將導(dǎo)絲引出或者“穿針引線”技術(shù)引出工作導(dǎo)絲。引出工作導(dǎo)絲后繼續(xù)后續(xù)的PTA及支架植入術(shù)。

當(dāng)使用SAFARI技術(shù)開通閉塞血管時，其動脈穿孔發(fā)生率是常規(guī)血管內(nèi)介入治療的2倍［6］，多數(shù)通過物理或者球囊服帖壓迫可以及時止血，壓迫效果不佳者可以近端彈簧圈栓塞或者選擇覆膜支架植入，本組病例中發(fā)生2例，均通過壓迫后出血消失；1例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)端動脈痙攣并血栓，術(shù)中及時單彎導(dǎo)管內(nèi)推入罌粟堿30 mg，并置入溶栓導(dǎo)管溶栓48 h后血供恢復(fù)，再次造影遠(yuǎn)端流出道可。

隨這血管腔內(nèi)材料的進(jìn)一步提高，血管腔內(nèi)技術(shù)也在進(jìn)一步發(fā)展。SAFARI技術(shù)的出現(xiàn)進(jìn)一步提高了內(nèi)膜下成形的成功率，必要時借助支架配合，能達(dá)到良好的治療效果；同時在TASC C、D型復(fù)雜性動脈硬化癥的閉塞癥的治療中起了關(guān)鍵作用，也進(jìn)一步提高了手術(shù)的成功率，Gandini［7］認(rèn)為，SAFARI是治療腘動脈及三分支近段完全閉塞的TASC D級病變的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。

良好的操作習(xí)慣及正確的術(shù)中操作技巧也是SAFARI技術(shù)成功的保證：腘動脈P2段盡量保證真腔內(nèi)成形，切忌進(jìn)入內(nèi)膜下，影響遠(yuǎn)期通常率；逆行穿刺點正常血管保持3～5 cm，不能太靠近膝關(guān)節(jié)［8-10］；遠(yuǎn)端盡量選擇微穿系統(tǒng)；逆穿導(dǎo)絲不能進(jìn)入真腔時，使用雙球囊擴張技術(shù)撕裂內(nèi)膜；導(dǎo)絲穿導(dǎo)管技術(shù)時，選擇血管相對狹窄部位，若困難，使用抓捕系統(tǒng)；必要時近端配以長鞘，方便隨時造影、加強導(dǎo)管的支撐力。

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Subintimal Arterial Flossing With Antegrade-retrograde Intervention Technique in the Treatment of Occlusion of the Femoral-popliteal Artery

HE HuqiangSUN XiaoleiZHANG LeiZENG HongHE YanzhengWU YongLIU YongDepartment of Vascular Surgery，Affiliated Hospital of Sichuan Medical College，Luzhou 646000，China

【Abstract】

Objective To investigate the bidirectional subintimal angioplasty（SAFARI）in the treatment of femoral popliteal artery occlusion in significance．Methods The blood vessels of bidirectional subintimal angioplasty for the treatment of 17 cases of in patients with long segment artery occlusion．Results In this group，17 cases of patients were all implanted with 14 pieces of stent． Conclusion The guide wire can not be returned to the distal true lumen when the unidirectional endometrium is opened． It can be used as a remedy to further improve the success rate of angioplasty．

【Key words】ASO，F(xiàn)emoral popliteal artery，Ballon，SAFARI

通訊作者：劉勇，E-mail: luyifuyuanliuyong@163．com

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．01．058

【中圖分類號】R543

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）01-0080-03

作者單位：646000 瀘州，四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科