老年胃腸道間質瘤誤診為卵巢腫瘤術中大出血一例

張迪　宋劭晨　宋杰

130041 長春，吉林大學第二醫院婦產科

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老年胃腸道間質瘤誤診為卵巢腫瘤術中大出血一例

張迪宋劭晨宋杰

130041 長春，吉林大學第二醫院婦產科

【摘要】胃腸道間質瘤是最常見的消化道間葉源性腫瘤，易誤診為卵巢腫瘤。該文報告1例以腹痛、腹部腫塊為主要癥狀的73歲老年女性腸道間質瘤患者，腫瘤巨大，術中大出血，經積極搶救后行腫瘤切除術，并通過文獻復習，加深對胃腸間質瘤的認識，減少誤診發生。

【關鍵詞】胃腸道間質瘤；卵巢腫瘤；螺旋CT；伊馬替尼

胃腸道間質瘤為間葉源性腫瘤，組織學多表現為上皮樣細胞、梭形細胞，主要發生于胃及小腸，臨床表現缺乏特異性，主要為腹部不適、腹痛、便血、腹部包塊等，螺旋CT對于該病診斷具有重要意義，手術治療為主要手段，術后可應用伊馬替尼輔助治療。

病例資料

患者女，73歲。因發現盆腔包塊半個月，腹痛加重1 d于2014年11月15日入院。自覺腹部隱痛、腹脹逐漸加重，伴納差，無惡心、反酸、嘔吐，無膿血及黏液便，無里急后重及大便性狀改變，近期體質量無明顯下降。婦科檢查：外陰發育正常，陰道通暢，宮頸光滑，盆腔正中可觸及大小約15 cm×10 cm包塊，活動度欠佳，壓痛明顯，未觸及子宮及雙附件。既往曾行雙側乳腺纖維瘤切除術及右側副乳切除術。血常規：白細胞 9.6×109/L，中性粒細胞百分比 77.0%，中性粒細胞 7.40×109/L，紅細胞3.98×1012/L，血小板151.0×109/L。腫瘤標記物：糖鏈抗原125、糖鏈抗原19-9均正常。超聲提示盆腔正中見13.5 cm×9.3 cm的不均質低回聲，其內密度不均。全腹超聲示左腎積水，左側輸尿管上段擴張，下腹部占位。胸部正側位片示右下肺鈣化灶。CT示盆腔見巨大不規則腫塊，密度不均，盆腔未見腫大淋巴結。入院初步診斷為卵巢腫瘤。

患者于2014年11月18日行剖腹探查術，術中見盆腔正中一囊實性腫物，大小約11 cm×10 cm×8 cm，無包膜，質脆，呈魚肉膠凍樣(圖1)，并見腫瘤底部不明原因出血，給予壓迫止血，且立即送快速病理，結果回報為胃腸道間葉組織來源腫瘤。請胃腸外科醫師上臺行腫物切除術，手術過程中腫物基底部于盆腔底部黏連處廣泛出血，考慮腫物已達腹膜后，患者血壓下降，給予紗布壓迫止血，并輸紅細胞懸液約4 800 ml，血漿2 500 ml，待血壓穩定后行盆腔腫物切除術，放明膠海綿、止血紗布止血，術畢。術后入ICU觀察治療48 h后回病房，術后病理回報：高危性胃腸道間質瘤(上皮樣型,核分裂像約6/50HPF,伴有壞死，腫瘤有破裂)。免疫組織化學染色結果：CD117(+)、H-Caldesmo(+)、SMA(-)、 DOG-1(+)、 CD34(-)、Ki-67(陽性率10%)、Vimentin(+)。術后住院7 d出院。至投稿日患者狀態良好。

圖1　1例老年胃腸道間質瘤患者手術腫物

討論

胃腸道間質瘤是最常見的消化道間葉源性腫瘤，發病率約1～2/20萬，發病中位年齡為60歲，胃腸道間質瘤可位于消化道黏膜下固有肌層或漿膜下，60%～70%發生于胃，20%～30%發生于小腸，不足10%發生于食管、結腸及直腸[1]。組織學上多由梭形細胞、上皮樣細胞、偶或多形性細胞，排列成束狀或彌漫狀圖形[2]。

由于胃腸道間質瘤的發生部位、瘤體大小及惡性程度不同，其臨床表現差異較大。早期缺乏特異性表現，多以腹部不適、厭食等癥狀為主；晚期瘤體位于腸道時，常以消化道出血、貧血、低熱等為主要表現。發生于小腸時常位于盆腔，往往易誤診為卵巢腫瘤。術前對胃腸道間質瘤的診斷往往依賴于內鏡、CT或MRI等影像檢查手段。研究認為螺旋CT是最具有意義的診斷方法之一，可以在疾病的早期做出正確的判斷[3-4]。當病變還沒有入侵黏膜和向腔內發展，鋇餐和胃鏡無法診斷時，CT就能清晰地發現胃腸壁腫塊，為臨床正確地診斷和制定治療方案提供依據，其能清楚顯示瘤體本身與鄰近結構的關系，尤其對胃腸道外生長或同時向腔內外生長的胃腸道間質瘤更具意義。典型表現：①傾向形成腫塊，呈圓形或類圓形，并向腔外生長 ，不易造成腸道梗阻；②腫瘤血供豐富，易液化、壞死和囊變，呈中等或其以上程度強化；③三期增強掃描，動脈期強化，門脈期持續強化，平衡期無明顯減退，以靜脈期強化最顯， 顯示為黏膜下腫瘤的特點；④常見肝臟及系膜轉移，而很少發生周圍淋巴結轉移和腹腔積液。病理免疫組織化學結果是確診胃腸道間質瘤的金指標[5]。目前較特異的和最具有實用價值的診斷標準是原癌基因c-kit基因表達產物CD117和CD34[6]。

胃腸道間質瘤風險分級主要根據NIH的危險度分級，分級越高，轉移、復發的概率越高[7]。美國國立綜合癌癥網絡指南指出目前手術治療仍是主要手段，術后可使用酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼(格列衛)進行生物靶向治療。其機制為與KIT蛋白的激酶結構域結合發揮作用，通過選擇性抑制酪氨酸激酶活性，阻斷基因向酪氨酸殘基轉移進而抑制間質瘤細胞的增殖分化[8]。

本例提示胃腸道間質瘤患者早期表現缺乏特異性，常以胃腸道不適為主，晚期可能由于腫瘤壓迫出現相應癥狀，多數患者未增強疾病意識，提供病史不詳細而延誤病情；婦產科醫師對胃腸道間質瘤認識不足，存在思維定勢，檢查發現盆腔包塊就只考慮子宮或附件疾病，忽視了盆腔腫物其他器官來源的可能性，缺乏鑒別意識；依賴影像檢查，且檢查資料局限于婦科，該患者依據超聲及盆腔CT的結果做出診斷，而未考慮消化系統的檢查，而腹部CT能夠很好的反應腫物與周圍器官的位置關系，可能判斷出腫瘤來源及是否轉移；急于手術，術前準備不足，該患者身體素質較好，術中發現及診治及時，才避免生命危險。故對于患者年紀較大者，不能除外惡性腫瘤的疾病，應制定規范化診療程序，進行相關檢查，全面評估病情嚴重程度，對于疾病的正確分析及規避事故發生十分重要。

本例提示婦產科醫師應重視盆腔腫物與腸道間質瘤的鑒別，加深對間質瘤的認識。重視內鏡及盆腔CT的檢查，建立科室間會診制度，以便及時搶救，降低治療風險。尤其對于胃腸道外生長的間質瘤，內鏡檢查不易發現，糖鏈抗原125、超聲結合腹部CT有助于術前診斷，對于減少誤診及術中出血風險具有重大意義。

參考文獻

[1]師英強，梁小波．胃腸道間質瘤．北京:人民衛生出版社，2011．39-46．

[2]中國 CSCO 胃腸間質瘤專家委員會．中國CSCO胃腸間質瘤診斷治療專家共識(2011 版)．中華胃腸外科雜志，2012，15 (3)：301-307．

[3]孫巍，郭啟勇，王玉，范國光，盧再鳴.多層螺旋CT對胃腸道間質瘤的診斷價值表.中國醫學影像技術，2004，23(2)：255-258．

[4]Choi YR, Kim SH, Kim SA, Shin CI, Kim HJ, Kim SH, Han JK, Choi BI. Differentiation of large(≥5 cm)gastrointestinal stromal tumors from benign subepithelial tumors in the stomach：radiologists’ performance using CT． Eur J Radiol，2014，83(2) ：250-260．

[5]陳金才，于共泉，侯佩國，季偉偉.胃腸道間質瘤的多層螺旋CT診斷及誤診原因分析.中國現代醫學雜志，2015，25(20)：102-105.

[6]李宇，孫曉濱.胃腸道間質瘤研究進展.新醫學，2008，39(9)：623-625.

[7]Joensun H．Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor． Hum Pathol，2008，39(10)：1411-1419．

[8]隋翔宇，胡三元．胃間質瘤的相關研究進展．中國普通外科雜志，2014，23(10)：1411-1415．

(本文編輯：楊江瑜)

Gastrointestinal stromal tumor misdiagnosed as ovarian tumor: report of one aged case

ZhangDi,SongShaochen,SongJie.

DepartmentofObstetricsandGynaecology,theSecondHospitalofJilinUniversity,Changchun130041,China

【Abstract】Gastrointestinal stromal tumor is the most common mesenchymal tumor involved with the digestive tract and easily misdiagnosed as ovarian tumor. We reported a 73-year-old woman with gastrointestinal stromal tumor mainly manifested as abdominal pain and abdominal mass. She had a huge mass and yielded massive bleeding intraoperatively. After emergent rescue, tumor resection was successfully performed. The findings of this case report combined with literature review can deepen the understanding of gastrointestinal stromal tumor and reduce the misdiagnosis rate.

【Key words】Gastrointestinal stromal tumor; Ovarian tumor; Spiral CT; Imatinib mesylate

(收稿日期：2015-11-06)

Corresponding author, Song Jie

通訊作者，宋杰

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.02.015

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