如何化解醫保困境？

如何化解醫保困境？

話題嘉賓

何文炯:浙江大學公共管理學院教授、浙江大學社會保障研究中心主任、浙江大學風險管理與勞動保障研究所所長、中國社會保障學會副會長；主要研究領域為社會保障學、保險學、精算學、風險管理

李建軍：西南財經大學財稅學院副院長，副教授，經濟學博士，研究領域為財稅理論與政策

劉柏惠：經濟學博士，現就職于中國社會科學院財經戰略研究院財政研究室，主要研究領域為財稅理論與政策，尤其關注財政收支與收入分配、社會保障理論與實踐、應用計量經濟分析

背景材料：

隨著人口老齡化的加劇及醫療費用的持續上漲，我國醫保制度所面臨的困境逐漸受到熱議。人力資源社會保障部副部長游鈞在2月29日的國新辦發布會上表示，解決醫保未來面臨的公平性和可持續性難題，無非兩條路：一個是開源，一個是節流。基于此，相關政策建議也已推出，進入公眾視野。

2016年1月，國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，就整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度提出明確要求，其中，統一籌資政策，堅持多渠道籌資、完善籌資動態調整機制是重要內容；財政部部長樓繼偉也在今年第一期《求是》雜志發文《中國經濟最大潛力在于改革》提出，要深化社保制度改革，改革醫療保險制度，建立合理分擔、可持續的醫保籌資機制，研究實行職工醫保退休人員繳費政策，建立與籌資水平相適應的醫保待遇調整機制；2015年11月，國家衛生計生委、國家發展改革委、財政部、人力資源社會保障部和國家中醫藥管理局等5部門聯合印發《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》，將控制公立醫院醫療費用不合理增長作為深化醫改的重要目標和任務。研究退休繳醫保政策、深化醫改、控制醫療費用等舉措，均是開源節流的具體路徑，通過實行權利和義務對等，均衡政府、單位、個人各方的責任，及早地研究醫保基金長期平衡的策略，以保障醫保基金的持續健康運行。

近年來，部分地區出現了醫保基金的當期赤字問題。公開資料顯示，2013年全國已有225個統籌地區的職工醫保資金、108個統籌地區的居民醫保資金出現收不抵支。2014年職工醫保支出增幅比收入增幅高1.1個百分點，居民醫保支出增幅高出收入增幅9.0個百分點，如果這種狀況一直持續下去，則我國醫保基金難以可持續運行。我國當前的醫保基金面臨怎樣的形勢？如何加強對醫保基金的監管和風險防范？如何開源節流，以應對醫保基金未來面臨的公平性和可持續性難題？怎樣建立醫保基金的長期平衡機制？本期監督沙龍圍繞醫保基金的開源節流路徑，就相關問題展開探討。

解讀醫保基金當前形勢

主持人：人力資源社會保障部部長尹蔚民近日表示，我國醫療保險制度整體的運行情況還是平穩的，從全國的情況來看，不存在現在有缺口的現象。但是醫療保險的統籌層次比較低，只做到了地市級的統籌，所以在個別地區出現了一些收支不平衡的矛盾。結合背景材料，請您分析一下我國醫療保險基金當前面臨的形勢？存在著哪些問題？

何文炯：基本醫療保險基金平衡問題應該引起重視。確實，從全國看，大多數地區目前可以做到基金收支平衡，且有一定結余。但是，部分地區已經出現收不抵支的現象。需要注意的是，根據《社會保險法》，基本醫療保險實行地方統籌，而非全國統籌，因而我們不能把基金結余地區資金調配到基金虧空地區。所以，對于部分地區出現基金不能平衡的情況，需要引起高度重視。一是對于已經出現虧空的地區，需要采取積極有效的措施，既要解決當前面臨的基金困難，更要考慮今后的基金長期平衡問題；二是對于目前基金有結余的地區，也需要認真研究，深入分析本地區的基金狀況，尤其是未來能否持續保持基金收支平衡。

事實上，從這幾年的情況看，各地普遍出現基金支出增長快于基金收入增長的現象，主要原因：一是繳費行為不規范，繳費基數被縮小，使得基金收入未能達到預期；二是參保人員年齡結構變化所導致的“系統老齡化”現象，即參保人群中繳費人群相對減少、享受待遇人群相對增加的趨勢；三是保障待遇提高，包括目錄擴展，定點醫院、藥店增加，報銷比率提高等；四是醫藥衛生體制改革滯后所引起的基金浪費。

李建軍：我國從1998年開始建立醫療保險制度，不到20年的時間基本實現了13億人醫療保險的全覆蓋，初步建成了世界上最大的醫療保險計劃。由于人口老齡化和醫療保險體系在運行中的不完善，使醫療費用支出增加增長過快，目前一些地區出現收不抵支，若現行的模式和制度體系不改變，將來我們的醫療保險支付可能面臨更大的支付危機。醫療保險制度存在的主要問題有：統籌層次低，規模效應和風險對沖效應難以發揮；醫療過度市場化造成醫療浪費和過度醫療；“以藥養醫”的醫院運行模式造成醫療成本上升；醫療制度多軌運行的不公和低效；醫療保險支付監控不完善等。

劉柏惠：我國社會醫療保險制度運行中面臨的最大威脅在于可持續性，表現為醫保基金的局部性收支失衡，即在基金總體盈余的同時，部分地區職工醫保、居民醫保均出現不同程度的收不抵支，以及從全局來看基金支出增長過快帶來的隱形缺口壓力。這一問題是多方面因素共同作用的結果。首先，我國人口正在經歷深刻變化，人口快速老齡化、未富先老、人口年齡結構質變意味著在醫療支出急劇增長的同時，社會和家庭難以實現有力的財力匹配。這是造成醫保基金收支壓力的根本原因。其次，醫療保險制度間銜接不暢，統籌層次過低，導致醫保基金局部危機快速浮現。我國醫療保險制度目前仍未脫離碎片化的發展狀態，多數省份在城鎮職工、城鎮居民、農村居民三類人群醫保制度的整合方面還未取得顯著成果。這加大了提高醫保基金統籌層次的難度，使其只能維持在地市級統籌，甚至是縣級統籌的水平。由此導致各地間醫保基金無法調劑余缺，實際上是縮小了醫保基金的保險池，弱化了社會保險同舟共濟的功能，是與實行社會醫療保險制度的初衷相違背的。再次，醫保制度未實行有效的控費措施。這一方面體現在，醫保待遇未形成穩定的調整機制，個人繳費與所享受的待遇之間關系微弱。另一方面，在醫療服務費用的支付方式上，我國現行的按服務付費的支付模式容易引發誘導消費問題，這很大程度上造成了醫療費用居高不下，醫保資金浪費嚴重。最后，在養老保險實現并軌的背景下，醫保領域仍舊存在雙軌制。機關單位單獨實行公費醫療制度，在資金來源、計發辦法、待遇水平等方面與城鎮職工醫療保險均有不同，這實際上是進一步將醫保制度肢解，不利于加強基金的統籌功能，也不利于促進社會公平。

主持人：官方數據顯示，截至2015年底，中國有7200多萬退休人員。而人社部發布的《中國社會保險發展年度報告2014》顯示，城鎮職工基本醫療保險制度的職工退休比為2.90，比2013年下降0.05個百分點，比2009年下降0.07個百分點；全國有24個省份職工退休比均低于全國水平。同時，統計資料顯示，退休人員的醫療費用支出是在職人員的4倍左右，現在占參保人員的25%的退休人員，整個醫療費用支出占到了65%。研究實行職工醫保退休人員繳費政策正是基于此背景推出，對此您有何看法？如何解讀人力資源社會保障部副部長游鈞所說的“要確保醫保待遇能夠支付，能夠保障參保人的基本醫療需求，必須要實行權利和義務對等，要均衡政府、單位和個人各方的責任”？

何文炯：據我所知，退休職工繳納基本醫療保險費之事，還沒有形成政策，目前處于研究階段。我理解，這主要不是因為基金困難，而是為了基本醫療保險各項制度之間的政策協調，因為城鄉居民基本醫療保險一直都是終身繳費制。當然，對于已經退休的老職工，我覺得不一定要求他們繼續繳費；對于將來退休的職工，可以考慮采用終身繳費制。對于游鈞副部長的觀點，我是贊同的。確實，基本醫療保險的職責是保障參保人的基本醫療需求，一旦制度待遇確定，不可降低，應當確保支付。享受基本醫療保險待遇，必須先履行參保繳費義務，遵守制度規則。在制度設計時，需要充分考慮各主體的職責，合理分擔籌資責任，優化籌資結構。

李建軍：在職人員是中青年人，退休人員為老年人，退休人員年齡較在職人員年齡大，進入醫療費用支付的高峰期，退休人均醫療費用支出較在職人員高，占整個醫療費用比例高是很自然的現象。由此實施對退休人員繳費政策并不合理，一方面，醫療保險作為保險除具有意外保特征外，還具有和養老保險類似的工作及健康時支付，退休不工作年老生病時享用的特點，對個人退休之后要求再繳費并不合適；另一方面，退休人員在退休階段大多靠退休金維持生活，也缺乏繳費的經濟基礎，即便繳費可籌集的收入也非常有限。對此，基于我國法定退休年齡相對過小，通過提高法定退休年齡，延遲退休可以使個人繳納醫療保險的時間延長則比較合理。

確保醫保待遇能夠支付，保障參保人的基本醫療需求是建立醫療保險制度的基本要求。作為基本醫療保險，所謂權利和義務對等應該是每個人都有參保的權利和義務，參保的每個人都有權利享受基本的醫療服務，基本醫療保險應著眼于保基本的生存權和健康權。均衡好政府、單位和個人的責任，關鍵在于均衡好在醫療費用支出中一般預算支出、醫療保險基金支出和個人支出三者的分擔比例。

開源節流，破除醫保困境

主持人：今年年初，國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，要求整合城鄉居民基本醫療保險制度，主要從政策層面實施，覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理等實現“六統一”。深化醫改，強化醫保基金的管理，被認為是開源節流的重要內容。您對此作何解讀？深化醫改的目標是什么？如何落到實處？

何文炯：為保持基本醫療保險基金平衡，既要開源，又要節流。我理解，深化醫藥改革，屬于節流；而強化基金管理則包括開源和節流兩個方面。但從基本醫療保險制度運行的總體情況看，節流比開源更重要。事實上，由于醫藥衛生體制改革滯后，加上基本醫療保險支付管理缺乏有效手段，基金支出的量過大，其中有不少是浪費的。所以，深化醫改的目標是提高整個醫藥衛生系統（含醫保）的運行效率，讓有限資源發揮最大效用。為此，一要讓衛生行政部門由主管部門轉變為監管部門；二要讓公立醫院和民辦醫院公平競爭；三要尊重醫務人員的勞動并科學合理計量之；四要讓藥品和醫用器材的利潤回歸正常；五要堅守基本醫療保險保基本的原則，建立精算平衡機制。

李建軍：《意見》中醫保目錄、定點管理等具有明顯的規范和節流特征，但由于合并前的新農合和城鎮居民醫療保險一般有不小待遇差距，將兩者整合為城鄉居民基本醫療保險制度也有使支出擴大的一面。整合城鄉居民基本醫療保險制度，是我國醫療保險制度走向統一規范的重大進步，也是實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重要舉措。但應該看到，從公正和有效來講，進一步將城鄉居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險相整合，建立統一規范、公平高效的基本醫療保險制度，使每個人病有所醫、醫有所保，是深化醫改的目標所在。落實醫改目標是個系統工程，它需要劃分好基本醫療保險的事權和支出責任，使基本醫療保險成為中央事責、在全國范圍統籌，大病醫保等補充性醫保確定為省級事責、由省級統籌；合理確定一般預算支出、醫療保險和個人在醫療費用支出中的責任；改革公立醫院的運行機制，建立對各類醫療機構有力的規范和監控機制，防止過度醫療和醫療浪費；規范醫療保險個人賬戶資金使用的約束機制等。

主持人：社科院發布的《“十三五”中國社會保障發展思路與政策建議》提出，建立和完善更加科學的社會保障籌資機制和待遇調整機制，完善服務體系和監管體系。進一步修改和完善《社會保險法》，推動社會保險制度的完善。當前，人口老齡化步伐加快加重，這給醫保基金長期的支付帶來巨大壓力，部分地區已經出現了醫保基金的當期赤字問題。在此背景下，您認為還有哪些開源節流舉措，可用以解決醫保基金未來面臨的公平性和可持續性難題？怎樣建立醫保基金的長期平衡機制？

何文炯：一是穩定職工基本醫療保險待遇，提高城鄉居民醫療保險待遇水平，逐步縮小二者的差距；二是適度提高城鄉居民基本醫療保險籌資標準，適當增加個人繳費，完善籌資結構；三是完善基金支付制度，改進付費結算方式，嚴懲欺詐行為；四是確立基金長期平衡的原則，建立精算報告制度和基金風險評估機制。

李建軍：解決醫保基金未來面臨的公平性和可持續性難題必須開源節流，其中節流的關鍵在于：其一,深化公立醫院改革,堅持公立醫院的非盈利和公益導向，改變醫院的運營模式，消除“以藥養醫”、醫生收入與病人醫療費用的連接，克服各種形式的過度醫療和醫療重復浪費；其二,對于私立醫院，加強醫療保險費用支付項目、范圍和程序管理，將醫療保險支付控制在合理合規范圍；其三,規范醫療保險個人賬戶資金支付，將其限制在藥品范圍，防止非醫療使用和套現等；最后，還應通過健康生活教育引導、食品安全和環境保護等減少疾病發生率，從而減少醫療支出。開源的途徑一方面在于延遲退休年齡，從而使醫療保險基金繳費增加；另一方面基于政府職能和基本醫療的公共服務屬性，應優化公共支出結構，提高一般預算支出對基本醫療衛生的投入力度。此外，還應強化醫療保險基金的經營管理，使其安全穩健增值；考慮發行健康醫療福利彩票等。

劉柏惠：為了實現醫保制度的持續穩定發展，進一步加強醫保基金的開源節流，需要針對前述問題對癥下藥，從以下幾個方面著手。其一，積極推進醫保制度的整合，提高統籌層次。隨著2016年1月3日《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》的印發，醫保制度整合的步伐開始加速。應在此基礎上，推進醫保制度跨區域銜接，實現醫保關系的轉移接續和異地就醫結算。結合財政體制改革，最終促進醫保基金統籌層次的提高，解決醫保基金的結構性失衡問題。與此同時，也要在財政支持下，探索機關事業單位公費醫療向職工醫保轉變的路徑。其二，調整醫保繳費各方的負擔比例，逐步提高個人在各類醫保制度中的籌資責任，加強個人待遇與個人繳費水平之間的相關性，形成有效的激勵約束機制，控制醫保基金的支出規模。最后，完善醫保控費制度，改革醫療保險支付方式。逐步開展總額預付、按人頭付費、按病種付費等多種付費方式相結合的復合付費制度改革。嘗試在部分常見大病中推行按病種付費，通過規范和簡化操作流程來降低醫療成本。在門診中嘗試推行按人頭付費，促使醫療機構加強對疾病的早期預防。在推行過程中，協調推進臨床路徑等方面的改革，加強信息系統建設，為付費方式改革提供技術支撐。

主持人

阮 靜：《財政監督》雜志編輯

王光俊：《財政監督》雜志編輯