醫(yī)療改革的成功探索：青島長期醫(yī)療護理保險制度創(chuàng)新與評估

●米 紅

醫(yī)療改革的成功探索：青島長期醫(yī)療護理保險制度創(chuàng)新與評估

●米 紅

專家觀點

米紅簡介：現(xiàn)任浙江大學公共管理學院社會保障與風險管理系教授、博士生導師，浙江大學人口與發(fā)展研究所執(zhí)行所長、浙江大學勞動保障與社會政策研究中心副主任、人力資源和社會保障部第一、二屆專家顧問咨詢委員會委員 (2009-2012，2013-2018)、中國人口學會常務理事(2014-2018)

一、我國人口老齡化現(xiàn)狀及其挑戰(zhàn)分析

當前，老齡化問題不僅是發(fā)達國家面臨的主要社會問題，也逐漸成為發(fā)展中國家面臨的主要社會問題。早于20世紀末，我國就已經(jīng)步入老齡化社會。進入21世紀后，我國進入“漸富快老”的人口老齡化、高齡化和長壽化的多健康狀態(tài)的發(fā)展階段。到2015年末，全國60歲以上人口達2.22億人，其中失能失智老人達4000萬人。

根據(jù)浙江大學人口大數(shù)據(jù)與政策仿真工作坊的最新政策仿真研究，我國1%的失能老人卻花費了全國10%的醫(yī)療保險費用。因此，如何有效地優(yōu)化和整合養(yǎng)老和醫(yī)療服務，已經(jīng)成為我國醫(yī)療改革的重要內(nèi)容。

就青島來看，截至2014年末，全市常住總?cè)丝谝呀?jīng)達到904.62萬人。2013年青島市共有衛(wèi)生機構2936個，醫(yī)療床位數(shù)44876張。如何有效利用這些醫(yī)療資源，滿足居民不斷增長的養(yǎng)老需求，進一步優(yōu)化醫(yī)療保險基金的結構，提升醫(yī)療保險的使用效率，是青島市政府進行政策創(chuàng)新的核心動力。

二、青島市“醫(yī)養(yǎng)結合”的社會養(yǎng)老服務模式創(chuàng)新與制度分析

（一）長期醫(yī)療護理保險制度內(nèi)涵

為有效應對人口老齡化帶來的挑戰(zhàn)，青島市政府經(jīng)過周密的調(diào)查研究和政策分析及論證評估，率先在全國于2012年出臺了《關于建立長期醫(yī)療護理保險制度的意見 (試行)》（青政辦字〔2012〕91號，以下簡稱《意見》），并專門成立青島市社會保障局專門負責這一工作，該 《意見》明確指出，對參保人因為年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要入住醫(yī)療護理機構或居家接受長期醫(yī)護照料的相關費用給予相應的補償，支付方式按每床日包干定額管理的辦法，分三個標準：對入住定點護理機構或居家接受醫(yī)療護理照料的參保人，每床日定額包干費用為60元；在二級醫(yī)院接受醫(yī)療專護的參保人，每床日總費用定額包干費為170元；在三級醫(yī)院接受醫(yī)療專護的參保人，每床日總費用定額包干費為200元。

青島市政府在總結該制度經(jīng)驗的基礎上，于2014年9月發(fā)布了《青島市社會醫(yī)療保險辦法》（青島市人民政府令第235號）。其中，第三十四條規(guī)定建立長期護理保險制度。并明確了長期護理保險資金的來源，職工長期護理保險資金按照相應比例分別從基本醫(yī)療保險歷年結余基金和職工基本醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)；居民長期護理保險資金主要從居民社會醫(yī)療保險基金中按一定比例劃轉(zhuǎn)。以此為基礎，青島市人力資源和社會保障局陸續(xù)發(fā)布了 《關于印發(fā)<青島市長期醫(yī)療護理保險管理辦法>的通知》（青人社發(fā)〔2014〕23號），《關于印發(fā)<青島市人力資源和社會保障局長期醫(yī)療護理保險護理服務機構管理辦法>的通知》（青人社發(fā)〔2014〕73號），《關于規(guī)范長期醫(yī)療護理保險經(jīng)辦管理有關問題的通知》（青人社發(fā)〔2014〕74號）。

上述文件充分表明：通過四年的實踐，青島市長期醫(yī)療護理保險制度逐步走向了標準化和規(guī)范化，在青島市已經(jīng)成為一項正式制度被確立下來。并且，該項制度在總結實踐經(jīng)驗的基礎上不斷發(fā)展完善。2015年青島市社會保險事業(yè)局印發(fā)了《關于長期醫(yī)療護理保險申辦管理有關問題的補充通知》（青社保函〔2015〕10號）進一步明確了社區(qū)巡護、居家醫(yī)療護理和護理院護理的申報標準。同時也印發(fā)了《關于醫(yī)療機構申請承擔院護、家護和巡護業(yè)務有關問題的通知》（青社保函〔2015〕11號）規(guī)定了醫(yī)療機構申請成為長期醫(yī)療護理保險護理服務機構的流程和評定標準，保證了長期醫(yī)療護理服務的質(zhì)量和水平。

由此可見，該項制度作為我國唯一的地方政府出臺的長期照護制度，運行四年來，已經(jīng)形成了系統(tǒng)、完整規(guī)范的政策制度體系，并在實際運行中取得很好的成效和效果。同時，該項制度也開始對全國產(chǎn)生深刻的影響，在青島的影響下，寧夏自治區(qū)已經(jīng)于去年出臺了相應的制度。同時，青島長期醫(yī)療護理保險制度獲得了2015年中國政府創(chuàng)新獎——“最佳實踐獎”的第一名。

（二）三方負擔與合作機制創(chuàng)新

青島市長期醫(yī)療護理保險制度以“醫(yī)養(yǎng)結合”模式為基礎，重點建設了多個集合養(yǎng)老護理、醫(yī)療救治于一體的新型養(yǎng)老機構，綜合了醫(yī)院和老年公寓優(yōu)點的同時，又彌補了醫(yī)院和老年公寓自己的缺陷；入住的老人除了有專業(yè)護工提供日常的養(yǎng)老護理、住院生活照顧、營養(yǎng)師配餐等服務，還可以享受到大病不出院、小病不離床的及時醫(yī)療服務，以及貼心的臨終關懷。這些醫(yī)養(yǎng)結合的護理院、養(yǎng)老院的入住率一般都達到70%以上。

醫(yī)養(yǎng)結合模式采用三方負擔與合作機制：以個人為主承擔養(yǎng)老費用，由養(yǎng)老機構提供養(yǎng)老和醫(yī)療服務，政府給予住院老人每人每天一定補貼額，同時為鼓勵民間投資，給予民辦養(yǎng)老機構開辦補助。三方合作機制以“互利共贏”為原則，以多元籌資渠道為經(jīng)濟支撐，以長期專業(yè)化的醫(yī)養(yǎng)結合服務為突破點，將市場配置資源和政府調(diào)控有效地結合起來，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合式老年服務體系的高效、可持續(xù)發(fā)展。

作為一種帕累托改進的政策創(chuàng)新模式，這種合作機制所帶來的公共服務的優(yōu)化和完善體現(xiàn)在：

其一，對于個人而言，由于養(yǎng)老院的居住和醫(yī)療費用遠低于醫(yī)院，個人的負擔大大減輕；

其二，對于養(yǎng)老機構而言，政府的支持和社會資本的投入為其發(fā)展創(chuàng)造條件；

其三，對于政府而言，從醫(yī)保基金中劃出一部分作為補貼，既減輕了醫(yī)保基金支付壓力，也不會增加財政負擔。

其四，應該看到，由于青島市本級和市（縣）級機構的醫(yī)療保險基金存量及影響其增減變化的人口老齡化、高齡化等社會人口、經(jīng)濟結構性因素的差異，使得在執(zhí)行該制度時，尚存在一定的不平衡性。因此，需要結合市（縣）的人口、社會、經(jīng)濟具體情況，進一步深入研究和完善其實施方案。

三、青島市長期醫(yī)療護理保險制度創(chuàng)新的成效分析

目前青島全市醫(yī)保部門已經(jīng)向社區(qū)的老年護理機構敞開了大門，為失能老人入住在養(yǎng)老護理院、醫(yī)院“養(yǎng)老專戶病床”和可提供社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結合服務”的“家庭病床”的家里等提供了便利條件。社區(qū)老年退休職工的醫(yī)療護理費由醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構實行包干管理。

青島市出臺《關于加快養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的意見》，對社區(qū)養(yǎng)老服務設施和民辦養(yǎng)老機構發(fā)放一次性建設補助，并根據(jù)入住老人數(shù)量發(fā)放運營補助。醫(yī)養(yǎng)結合模式在青島的逐漸興起，大大地改善了青島老年服務質(zhì)量，提高了社區(qū)和民辦養(yǎng)老機構運營的可持續(xù)性，并將成為引領我國未來健康養(yǎng)老服務業(yè)的主要模式。青島長期醫(yī)療護理保險政策創(chuàng)新的優(yōu)勢及重要意義主要體現(xiàn)在以下幾點：

（一）這是順應國際潮流的重大社會政策創(chuàng)新與實踐

經(jīng)過多年的發(fā)展與完善，發(fā)達國家社會養(yǎng)老服務體系目前的改革重心是服務整合，在持續(xù)照料的理念下，通過服務的綜合化和制度資源的功能整合，為老年人提供長期的、可持續(xù)的、有效率的、高質(zhì)量的醫(yī)療、護理、生活照料等全方位的服務。

因此，青島市的長期醫(yī)療保險制度的核心是 “醫(yī)養(yǎng)結合”模式的創(chuàng)新，這是順應當下國際社會養(yǎng)老服務體系綜合化和整合化改革的潮流，也是充分結合我國公共服務國情現(xiàn)狀和青島市情結合總結以及凝練歐美發(fā)達國家養(yǎng)老服務經(jīng)驗教訓而進行的重大的公共服務政策和制度創(chuàng)新。

（二）這是解決我國失能老人社會化養(yǎng)老的創(chuàng)新途徑

其一，青島市政府已經(jīng)成為我國社會養(yǎng)老服務體系政策創(chuàng)新的先驅(qū)者。青島市長期醫(yī)療護理保險制度所采用的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式充分綜合了國內(nèi)外最前沿的研究成果的精華和特色，形成了一套獨特而行之有效的失能老人保障網(wǎng)；

其二，長期醫(yī)療護理保險制度以現(xiàn)有的醫(yī)保制度為基礎，融合了長期護理保險內(nèi)容，為未來長期護理保險的誕生和發(fā)展奠定基礎；醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的服務模式已經(jīng)得到運用，甚至已經(jīng)拓展至社區(qū)及家庭養(yǎng)老，長期醫(yī)療護理保險的支付范圍也已經(jīng)明確這一點；

其三，政府的引導和支持角色得到充分體現(xiàn)和加強，青島市政府對于醫(yī)養(yǎng)結合服務供給機構的發(fā)展制定了明確的扶持計劃，并加以鼓勵和推廣。這一模式在青島取得了良好的成效，其做法在全國有極大的推廣價值，是解決我國失能老人養(yǎng)老難題的新突破口。

（三）這是破解社會保障體系碎片化的重要制度“抓手”

青島市長期醫(yī)療保險制度的創(chuàng)新模式實質(zhì)上是對醫(yī)療制度和養(yǎng)老制度進行了有機的優(yōu)化和整合，這也是當前破解社會養(yǎng)老保障體系碎片化的大勢所趨，體現(xiàn)在兩個方面：

其一，是將老年人照護服務與醫(yī)療服務兩大需求納入統(tǒng)一制度框架，是社會保障制度在理論與實踐上的重大突破。當前我國采取的是“醫(yī)”與“養(yǎng)”分離的模式，即醫(yī)療系統(tǒng)與養(yǎng)老系統(tǒng)二者之間相互獨立、自成系統(tǒng)。但是，老年人因身體機能下降帶來的照護服務與醫(yī)療服務兩大需求卻是并行存在的。該制度以老年人的需求為中心，將醫(yī)療制度和養(yǎng)老護理資源進行協(xié)調(diào)分配，有效減少了醫(yī)療資源在部分老年人身上的過度浪費，彌補在另一部分老年人身上醫(yī)療資源的配置不足，提高了資源的配置效率。其本質(zhì)上是制度的整合，有助于改善當前社會養(yǎng)老保障體系中制度碎片化的問題。

其二，青島市長期醫(yī)療保險制度通過明確老年照護服務資金來源，從資金上將醫(yī)療和護理整合到一起，不僅優(yōu)化了醫(yī)療基金的結構，而且，高效地推動了醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務的整合。在減少某些醫(yī)療過度服務的同時，也有助于改善社會養(yǎng)老保障體系中服務碎片化的問題。在這一模式下，因年齡、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或部分喪失、生活無法自理而需要入住醫(yī)療護理機構或居家接受長期醫(yī)療照料的老年人，可以獲得根據(jù)個人身體狀況特點而調(diào)整的最優(yōu)綜合性醫(yī)養(yǎng)服務。實踐證明，這有利于老年人健康狀況的較大改善。

綜上所述，青島長期醫(yī)療護理保險制度的核心是把醫(yī)療保障與護理保障適度分開，將醫(yī)療保障和養(yǎng)老保障有機結合，實現(xiàn)了失能老人“護有所保”。制度實施四年來，全市已有4萬多名失能老人享受了護理保險待遇，護理保險基金支出超過9.0億元，收到了“個人家庭減負擔、護理機構得發(fā)展、基金支出增績效”的良好效果。

（本文是教育部重大課題〈12JZD035〉和國家自然科學重大課題〈71490732〉的一部分）

（本欄目責任編輯：阮靜）