農村家庭醫生模式下糖尿病患者健康管理效果評價

顧紅英+唐軍英+方愛國

摘 要 目的：探討農村家庭醫生制模式下糖尿病患者健康管理的效果。方法：按照WHO關于糖尿病的診斷標準，從2012年5月—2014年4月，選擇符合入選標準并愿意參與調查的384人，以家庭醫生制模式對研究對象實施健康咨詢、健康教育、預約隨訪、專家會診、健康評估等內容的健康管理。結果：在實施農村家庭醫生模式健康管理后，健康知識知曉率由38.72%提高至63.33%，差異有統計學意義（P<0.05），但65歲以上老年人組差異無統計學意義（P>0.05）；對象遵醫囑服藥、規律血糖監測兩項健康就醫行為，差異有統計學意義（P<0.05）；研究對象的空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）和體質量指數，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：農村家庭醫生模式能有效地提高糖尿病患者的健康自我管理能力，有助于提高糖尿病管理效果。

關鍵詞 家庭醫生 糖尿病 健康管理 效果評價

中圖分類號：R197.1/R587.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）04-0039-03

Evaluation of the effect of the health management on the patients with diabetes under the rural family doctor mode

GU Hongying， TANG Junying， FANG Aiguo

（Wuqiao Community Health Service Center of Fengxian District， Shanghai 201402， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of the health management on the patients with diabetes under the rural family doctor mode. Methods： According to WHO diagnostic criteria for diabetes， from May 2012 to April 2014， 384 people who were eligible for inclusion criteria and willing to participate in the survey were selected as the research subjects to receive the health management， such as the health consultation， health education， medical appointment and follow-up， expert consultation， health assessment and so on. Results： After the implementation of the health management under the rural family doctor mode， the health knowledge awareness rate increased from 38.72% to 63.33%， and the difference had the statistical significance （P<0.05）， but there was no significant difference in the group of the elderly patients over 65 years old （P>0.05）. The two items of the health behaviors of the subjects to take medicine according to the doctors advice and regular blood glucose monitoring had the statistical significance （P<0.05）. Fasting plasma glucose （FBG）， glycosylated hemoglobin （HbA1c） and body mass index had the statistical significance （P<0.05）. Conclusion： The mode of the rural family doctor can effectively improve the health selfmanagement ability of the patients with diabetes， and help to improve the effect of diabetes management.

KEY WORDS family doctor； diabetes； health management； effective evaluation

近年來，隨著經濟高速發展和人們生活方式的改變，我國20歲以上成年人糖尿病患病率已達9.7%[1]。糖尿病的死亡率僅次于心血管疾病、惡性腫瘤，成為第三位致死病因的疾病[2]，嚴重影響患者的生命、生活質量，給家庭和社會造成巨大的經濟負擔[3]。社區糖尿病患者血糖控制效果較差與多種因素有關，包括患者治療依從性不佳、糖尿病知識的知曉率較低、不良生活習慣、自我管理能力差、社區醫師隨訪不足等[4-5]。開展家庭醫生制服務是落實醫改政策，承擔居民“健康守門人”職責的現實要求。本中心自2012年實施家庭醫生制度建設，并將糖尿病等慢性病健康管理作為重點項目融入家庭醫生服務內涵，以探索建立適合農村實際的糖尿病患者健康管理方式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

按入選標準在莊行鎮鄔橋社區衛生服務中心截止到2012年4月現管Ⅱ型糖尿病患者中選取384名研究對象。其中35～44歲13人，占3.39%；45～54歲67人，占17.44%；55～64歲139人，36.20%；65歲以上155人，占40.36%。

入選標準：①符合WHO關于糖尿病的診斷標準；②病程在1年以上；③年齡≥35歲、≤80歲；④自愿簽訂“知情同意書”和“家庭醫生制服務協議”。排除標準：①存在精神或語言障礙者；②存在嚴重肝腎損傷者；③存在嚴重糖尿病并發癥者；④生活不能自理者；⑤處于妊娠或哺乳期者。

1.2 調查方法

由本中心慢病質控小組成員，經奉賢區疾病預防控制中心統一培訓后，采用自行設計的調查問卷，入戶對研究對象接受家庭醫生制服務前后的健康知識、健康行為等進行調查；問卷包括其對健康知識的掌握及平時遵醫囑服藥、遵醫囑飲食、血糖監測等情況；同時查閱隨訪資料，收集研究對象接受家庭醫生制服務前后的空腹血糖和糖化血紅蛋白值。

1.3 干預措施

經簽訂知情同意書后，對研究對象實施家庭醫生制模式的系統化健康管理，持續2年。具體干預措施：①簽訂協議：研究對象以自愿原則與其居住地家庭醫生簽約，建立相對固定的服務關系；②建立檔案：由家庭醫生上門進行調查建立電子健康檔案；③健康評估：按優惠政策免費為簽約對象進行體檢，并結合健康檔案信息，制定個性化健康干預措施；④健康咨詢：發放家庭醫生服務聯系卡，提供健康咨詢；⑤預約隨訪：在社區衛生服務中心設立家庭醫生工作室、在村衛生室設立家庭醫生工作站，由家庭醫生每周固定一天在家庭醫生工作室、每2周固定一天在家庭醫生工作站工作，主動預約簽約對象進行定期隨訪；對行動不便者進行上門隨訪。每半年測定一次血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白和身高、體重等指標；⑥專家會診：對血糖控制不良的對象，每月預約上級醫院專家在家庭醫生工作室進行會診，或定向預約轉診至上級醫院專家門診；⑦健康教育：基于農村居民文化水平低，一是發放自制的圖文并茂的糖尿病防治知識宣傳手冊，二是每季度駐村開展一次糖尿病防治知識專題講座，三是在家庭醫生工作室（站）由家庭醫生助理開展“看圖說話”等個性化健康宣教，四是在每個村建立1～2個健康自我管理小組，每月開展1次集中交流活動。

1.4 指標定義

Ⅱ型糖尿病診斷標準：糖尿病癥狀+任意時間血糖水平≥11.1 mmol/L或空腹血糖水平≥7.0 mmol/L或OGTT實驗中，2 hPG≥11.1 mmol/L。健康知識知曉率：每人回答15個判斷題，知曉率計算公式為：知曉率（%）=回答正確題數/15×人數。遵醫囑服藥的判定：回答按時按量服藥或/和注射胰島素判定為遵醫囑，反之為不遵醫囑。遵醫囑飲食的判定：回答按家庭醫生指導的飲食種類和數量用餐判定為遵醫囑，反之為不遵醫囑。規律血糖監測的判定：對象每3個月至少檢測1次血糖的為規律，反之為無規律。

1.5 統計分析

采用Epidata 3.0軟件錄入數據，使用SPSS 16.0軟件進行數據的統計分析。計量資料采用t檢驗、計數資料采用Χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

2012年4月，符合入選標準的對象388人，在2014年4月進行干預后調查時應答384人，失訪4人，其中3人搬家外遷、1人因交通意外住院治療。完成全程管理的對象中：男性183人、女性201人；平均年齡（62.8±10.44）歲，平均病程（5.12±3.83）年；均為農民。

2.2 健康知識知曉情況

實施家庭醫生式系統化健康管理后，對象總體的健康知識知曉率由38.72%提高至63.33%，差異有統計學意義（χ2=698.461，P<0.05）；在各年齡組比較中，65歲以上老年人組，差異無統計學意義（χ2=3.025，P>0.05，表1）。

2.3 健康行為形成情況

實施家庭醫生式系統化健康管理后，對象遵醫囑服藥、規律血糖監測兩項健康就醫行為，差異有統計學意義（P<0.05）；但是，遵醫囑飲食方面，差異無統計學意義（χ2=1.531，P>0.05，表2）。

2.4 血糖和體質量指數變化情況

實施家庭醫生式系統化健康管理后，對象的空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）和體質量指數，差異均有統計學意義（P<0.05，表3）。

3 討論

通過2年的農村家庭醫生模式規范化健康管理后，研究對象對糖尿病診斷標準、飲食控制原則、開展血糖監測、并發癥及預防等健康保健知識得到明顯提升，總體知曉率由38.72%提高至63.33%，但65歲以上老年人組的健康知識提高不明顯，差異無統計學意義（P>0.05）；對象的遵醫囑服藥、規律監測血糖的健康行為形成率不斷提高，但遵醫囑飲食方面，差異無統計學意義（P>0.05）；對象的空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）和體質量指數得到明顯改善。研究顯示在上海郊區農村實施簽約式、連續性、人性化的家庭醫生制健康管理，能有效提高糖尿病等慢性病患者的健康管理成效，但是，農村老年人的健康保健知識的接受效果不佳，研究對象在飲食控制行為改變不明顯，與農村老年人文化水平低、記憶力差以及農村生活飲食習慣有一定影響。

家庭醫生制度是國家新醫改的重要內容，新的家庭醫生服務模式建立后，社區糖尿病防治工作內涵得到了更加細致的發展，“分片包干、團隊合作、責任到人”使得每位糖尿病患者都有了一位自己的家庭醫生，但是在開展過程中應首先注重社區診斷工作，務必從實際出發，在充分了解當地民情習俗、百姓健康需求等前提下，細分對象并采取有針對性的健康干預措施，實施互信、互動的健康管理。其次，針對農村老年人群的健康管理，應選擇老年人樂于接受的健康宣教，患者家屬需積極配合，監督和提醒患者開展健康行為，家庭醫生需開展針對性的家庭隨訪，血糖控制目標應遵循個性化原則；再次，基層醫療機構管理部門，應進一步加強社區衛生人才隊伍建設，不僅要加強培訓，提升服務能力，更重要的是營造吸引、留住和發揮社區全科人才的政策環境，建立一支穩定、高素質、居民信得過的全科醫生隊伍[6]，以提高服務對象的依從性和和實際管理成效。

參考文獻

[1] 中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2010年版）[J]. 中國醫學前沿雜志（電子版）， 201l， 3（6）： 54-95.

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[5] 申忠琴， 蔣佳， 向菲. 糖尿病患者自我管理能力培訓對病情控制的影響[J]. 護士進修雜志， 2014， 29（1）： 8-10.

[6] 宋麗潔， 趙金芳， 楊志偉. 社區實施家庭醫生制服務的問題及對策[J]. 上海醫藥， 2013， 34（6）： 24-26.