淺談社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險之間的關(guān)系

劉艷林

摘 要：目前我國醫(yī)療保險主要存在商業(yè)保險和社會保險兩種形式，這兩種醫(yī)療保險方式定位不同，互為補充，且不能夠相互取代。本文研究的重點就是分析商業(yè)保險和社會保險之間的關(guān)系，并在此基礎(chǔ)上提出更好的相互補充和融合的對策，這對于促進我國醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展具有非常重要的意義。

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險；社會醫(yī)療保險；相互關(guān)系

一、引言

我國醫(yī)療保險形式主要存在商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險兩種不同的形式，其中社會醫(yī)療保險是由國家立法并強制實施的一種醫(yī)療保險制度，其目的是為了解決勞動者及其家屬因病、工傷或者生育導(dǎo)致勞動能力喪失后的治療和基本生活問題，是由國家提供一定的經(jīng)濟扶助和醫(yī)療服務(wù)的一種社會醫(yī)療保障制度，是國家的基本政策。而商業(yè)醫(yī)療保險則是屬于健康服務(wù)領(lǐng)域，是一種健康保險，是由當(dāng)事人事先向提供商業(yè)醫(yī)療保險服務(wù)的金融機構(gòu)，比如平安、泰康人壽等保險公司繳納一定的保費，只要當(dāng)事人觸動啟動醫(yī)療保險的相關(guān)條款時，就能夠獲得相應(yīng)的保險賠償。

二、商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險之間的關(guān)系

1.商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的區(qū)別

（1）性質(zhì)不同

社會醫(yī)療保險是國家政策保險，是國家貫徹醫(yī)療衛(wèi)生政策的重要載體，承載著絕大多數(shù)百姓的醫(yī)療保險任務(wù)，屬于一種制度保險，因此社會醫(yī)療保險和社會保障制度緊密聯(lián)系在一起，是屬于社會保障制度中的重要組成部分。而商業(yè)醫(yī)療保險則是一種金融產(chǎn)品，屬于一種商業(yè)行為，保險人需要交納一定額度的保險費用，只要在觸動相應(yīng)的賠償條款時，保險人就能獲得經(jīng)濟賠償，而且保險額度往往沒有限制，保險人可以根據(jù)自己的經(jīng)濟水平購買不同額度的商業(yè)醫(yī)療保險。

（2）實施方式不同

社會醫(yī)療保險是從政策和法律制度上實施的一種強制性保險，只要符合規(guī)定范圍的勞動者就必須要參加，并按規(guī)定交納一定額度的保險費用。而商業(yè)保險則不存在強制性，由投保人自主選擇，且只有在買賣雙方都自愿的前提下才會實施。

（3）經(jīng)營主體不同

社會醫(yī)療保險的經(jīng)營主體是國家，由國家機關(guān)設(shè)定相應(yīng)的政府機構(gòu)負(fù)責(zé)實施，具有社會公益性，不以盈利為目的，意在提升全社會的醫(yī)療保障水平和維護國家的安全和穩(wěn)定。而商業(yè)保險的經(jīng)營主體是保險金融機構(gòu)，這些機構(gòu)推出的各種商業(yè)醫(yī)療保險是以盈利為目的，屬于一種商業(yè)行為。

（4）醫(yī)療保障水平和服務(wù)范圍不同

社會醫(yī)療保險本著“低水平，廣覆蓋，多層次，統(tǒng)賬結(jié)合”的原則，隨著我國經(jīng)濟水平的不斷提高，我國社會醫(yī)療保險的服務(wù)范圍和服務(wù)水平也呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，為參保人員提供了更加完善的醫(yī)療保險服務(wù)。而商業(yè)醫(yī)療保險只對投保者提供醫(yī)療保險服務(wù)，但能夠根據(jù)投保人所繳納保費的多少提供多元化的醫(yī)療保險服務(wù)，往往是交費越多，醫(yī)療保障水平就會越高。從目前社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的服務(wù)水平來看，顯然商業(yè)醫(yī)療保險的醫(yī)療保障水平要明顯高于社會醫(yī)療保險的保障水平。

（5）醫(yī)療保險費的負(fù)擔(dān)方式不同

社會醫(yī)療保險的保費是由勞動者、企業(yè)和國家三方共同承擔(dān)，且國家有明確的政策規(guī)定三方所承擔(dān)的繳費比例，個人負(fù)擔(dān)的部分是根據(jù)個人的基本收入來確定，這對于調(diào)節(jié)人民收入具有一定的作用，能夠在一定程度上提升社會的公平性。而商業(yè)醫(yī)療保險的保費則完全由個人承擔(dān)，且基本上是由商業(yè)保險公司根據(jù)醫(yī)療賠付率和本公司的經(jīng)營狀況等因素來確定投保人的繳納比率和賠付額度，投保人可以根據(jù)自己的健康水平和醫(yī)療需求來確定投保險種和投保份額。

2.商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險互為補充

商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險都是一種醫(yī)療保障制度，其目的都是為了提升參保人員的醫(yī)療保障水平。在我國的醫(yī)療保險領(lǐng)域，商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險互為補充，相輔相成，互相促進。

（1）商業(yè)醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險的必要補充

目前，隨著社會醫(yī)療保險制度的發(fā)展和完善，我國社會醫(yī)療保險在農(nóng)村的覆蓋率已超過了90%，在城鎮(zhèn)則達到了99%以上，社會醫(yī)療保險覆蓋面越來越全面。但是隨著社會的發(fā)展，醫(yī)藥費水平的不斷提高，越來越多的人迫切需要得到多樣化的醫(yī)療保險保障，但是由于政府資金有限且保障人群龐大等因素的限制，社會醫(yī)療保險顯然很難滿足人們的這種需求。

隨著人們越來越多樣化的醫(yī)療需求，商業(yè)醫(yī)療保險作為社會醫(yī)療保險制度的有力補充，積極開發(fā)個性化的商業(yè)醫(yī)療保險險種，最大限度的滿足了人們在醫(yī)療健康保障方面的多元化需求。

（2）商業(yè)醫(yī)療保險能夠分解社會醫(yī)療保險的負(fù)擔(dān)

目前，雖然采取提升單位的繳納比例和一定程度上的政策傾斜的方式，來分擔(dān)國家的資金投入，但是這種全面的醫(yī)療保障方式仍然會增加國家的負(fù)擔(dān)。比如日本，在全民醫(yī)療健康保障方面非常普及，但是個人卻依然負(fù)擔(dān)二成到三成的醫(yī)療費用，從這個比例上來說也是不低的。不過人們對商業(yè)保險卻相當(dāng)青睞，這些商業(yè)醫(yī)療保險主要分為兩類，一類是保障小病及時得到醫(yī)治，大病手術(shù)能夠及時進行，以及患者身故之后還能繼承一部分的醫(yī)療保險費用。

3.商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的相互融合

商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險互為補充，且相互促進，兩者的有效融合有利于我國醫(yī)療保險制度的進一步完善，也就是說一方面要大力發(fā)展社會醫(yī)療保險在社會保障體系中的基礎(chǔ)性作用，另一方面也要大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險在社會保障制度中的補充功能。

（1）政府要進一步明確社會醫(yī)療保險的政策定位，遵循“廣覆蓋、低水平”的原則，當(dāng)然這個低水平也是一個相對浮動的概念，隨著國家經(jīng)濟水平的提升會得到相應(yīng)的提升。社會醫(yī)療保險僅僅是起到基礎(chǔ)保障作用，不可能為參保人提供個性化、多層次的醫(yī)療保險服務(wù)。這就需要商業(yè)保險公司不斷深挖個性化醫(yī)療保險的服務(wù)形式，建立多元化的商業(yè)醫(yī)療保險服務(wù)體系，同時，政府要積極的扶持和引導(dǎo)，在政策上給予支持，從而讓商業(yè)醫(yī)療保險能夠更好更快的發(fā)展。

（2）政府要從整體上掌控社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，針對當(dāng)前的社會保障體系，對社會醫(yī)療保險制度制定短期以及中長期的發(fā)展規(guī)劃和目標(biāo)，并針對這些目標(biāo)，逐步引入商業(yè)醫(yī)療保險，來對當(dāng)前社會醫(yī)療保障制度的缺陷進行合理的補充，商業(yè)醫(yī)療保險不能夠和社會醫(yī)療保險形成類似的服務(wù)，而是要存在著差異化的運營，這樣才能夠?qū)崿F(xiàn)整個醫(yī)療保險服務(wù)產(chǎn)品的多元化。

（3）要合理劃分政府以及市場在醫(yī)療保險方面的作用，這也是明確我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展空間的一種形式。根據(jù)我國經(jīng)濟水平和具體國情，盡可能全方面的覆蓋中低收入群體，保障其基本醫(yī)療保險需求，并根據(jù)國家財政收入來制定合理的起付線、封頂線以及報銷比例，也就是說社會醫(yī)療保險僅僅承擔(dān)有限的醫(yī)療保障責(zé)任，而且更多的是向中低收入人群傾斜。

（4）要不斷的完善相應(yīng)的配套措施，優(yōu)化社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的監(jiān)管制度。

三、總結(jié)

這兩者之間雖然存在本質(zhì)上的不同，但是其目標(biāo)基本一致，那就是為民眾提供醫(yī)療保障。商業(yè)醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險的有效補充，它能有效的解決社會醫(yī)療保險保障水平較低、保障內(nèi)容單一等不足，同時也在一定程度上減輕了國家財政的負(fù)擔(dān)。只有基于這樣的定位，才能夠在發(fā)展我國醫(yī)療保障事業(yè)上，有的放矢，找到正確發(fā)展的方向，從而讓我國民眾獲得更為滿意的醫(yī)療保障。

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