我國“先看病，后付費”診療制度的具體路徑及實踐情況分析

易思岑 馬利多 趙如丹

一、引言

隨著新醫改的不斷深入，我國醫療體制在逐步改進，但醫療服務現狀卻依舊不容樂觀。公立醫院公益性的喪失，醫患矛盾日益凸顯，多年來一直存在的“看病難、看病貴”問題也沒有得到有效改善。如何緩解或解決這些問題一直是學者們的關心內容和研究方向。

2010年12月山東省濟寧市兗州中醫院在全國率先實行了“先看病，后付費”制度改革取得了良好的成績，不但使其門診量和住院人次都大幅增加，也讓中醫院的經營狀況扭虧為盈，患者對醫院的滿意度明顯提升，在很大程度上緩和了醫患矛盾。2012年6月起，山東全省縣級及縣級以下醫療機構均開始推行這一診療制度，也得到了很好地反饋。

“先看病，后付費”診療制度繼山東成功實施之后，2012年3月貴州市部分地區開始試運行該診療制度；2012年8月起山西省太原市在市、縣區、鄉鎮三級醫療機構針對新農合參合農民啟動“先看病，后付費”診療制度；2012年9月起青海省率先在省、州（市）、縣、鄉四級公立醫療機構全面推行“先住院，后結算”， 全國多個地區也開始逐步試點并推廣；2013年國家衛生部也提出了“先看病后付費”制度并計劃試點推行，使該制度進一步完善推廣。

“先看病，后付費”診療制度的推行不僅得到醫院和國家衛生部門的重視，也得到社會的廣泛關注，它的推行不單單是維護了到百姓的切身利益，更是醫院、患者、醫療保險機構三方共贏，同時這也是我國醫療體制改革的重要內容。

二、“先看病，后付費”診療制度的基本內涵及具體路徑優勢

（一）“先看病，后付費”診療制度的基本內涵

1、“先看病，后付費”診療制度的概念

“先看病，后付費”又稱“先住院，后結算”是指由原來的患者看病自己先墊付醫療費、診療結束后走醫保報銷程序的方式，轉變為先由醫院墊付醫療費用，患者診療結束后只交納自己應自付的那部分費用，其余費用由醫保中心直接支付給醫院的方式。

“先看病，后付費”的基本內涵在不同的地區其解釋略有差異，近年來，隨著該診療模式的不斷改進和完善，其概念也逐漸統一，上述概念是目前學者們都比較認同的觀點。

2、“先看病，后付費”診療制度的實施對象

該制度的實施對象是參加醫保、新農合范圍的病人，無姓名、無陪護人、無地址的“三無”病人，病情嚴重急需搶救的病人。因交通事故、打架斗毆等責任事故受傷的病人不在范圍內。

（二）“先看病，后付費”診療制度的具體路徑優勢

1、傳統就醫模式就診基本路徑

我國醫院的門診就診流程基本都是：患者排隊掛號，分診后到醫生處就診，醫生開具檢查單，患者繳費，到相關科室進行檢查，醫生根據檢查結果提供治療方案即開具處方，患者繳費，取藥后離開醫院，結束整個就醫過程。

住院患者的就診流程基本是：患者排隊掛號，到醫生處就診得到初步診斷，收治入院，繳付押金，出院，持相關病歷、診斷和收據等到醫保中心報銷。

2、“先看病，后付費”診療制度的基本路徑

門診患者進入醫院后可直接分診掛號，候診就診，醫生診斷后通過HIS系統開具各種檢查申請單，患者即可直接去做各種檢查。檢查結果出來之后，醫生可以直接從電腦中看結果，開具電子處方，結賬時患者繳納醫保之外的費用。

對于住院患者來說就更加便捷了，患者只需簽署《住院治療費用結算協議書》就可以直接住院了，在就醫結束時患者也只需負擔少量醫保之外的費用，其余費用由醫院與醫保中心進行統一結算。

3、“先看病，后付費”制度的優勢

從患者角度而言傳統就醫模式無疑是復雜而繁瑣的，門診病人對就診流程的不熟悉，掛號、繳費排隊以及候診的時間較長，導致醫院人滿為患，進一步誘發了看病難問題。住院病人在被醫院收治入院后需要繳納數額較大的押金，部分經濟困難的家庭在押金的籌集上比較困難。在住院過程中如果押金用完，患者沒有及時補交的情況下醫院可能會對病人進行停藥的處理，使患者對醫院的不滿情緒增加，醫患矛盾進一步凸顯。

“先看病，后付費”制度無疑是便利和高效的，對門診病人而言，它省去了看病中途所有的付費過程，優化了醫療服務流程，節省了患者的時間，只在就醫結束后繳納少量醫保之外的費用。對于住院病人，“先看病后付費” 制度更加人性化，使患者可以暫緩經濟壓力安心配合醫生進行治療。對于一些危急病人，可以更快的得到治療，治療效果也會更好，不會出現因為沒有足夠醫療費用而拒診的情況。另一方面，醫院和醫保中心直接進行核算，患者不用自己去報銷，節省了患者時間和精力的同時也使醫療保險機構的工作結構得以優化和調整。

從醫院角度而言，公立醫院是具有公益性的，公益性最基本的就是指把維護人民健康權益放在第一位。近年來隨著“看病難，看病貴”問題不斷凸顯，醫療資源的不合理分配，醫院的公益性完全沒能得到體現。而“先看病，后付費”診療制度的實施體現出醫院公益性的回歸，使醫療服務機構的服務質量得以提升，醫患關系更加融洽。同時患者不用在就醫過程中多次繳費也減少了醫院服務人員的工作量，有利于醫院管理結構的調整，進而提升醫院的服務效率和經濟效益。

三、具體實踐程度分析

目前我國多個地區開始不斷試點推行”先看病，后付費”診療制度，山東、上海、海南、重慶、青海這五個實踐地區最具有代表性。

從具體實踐情況來看，該診療制度在這五個地區的推廣都是在縣級或者縣級以下的醫療保險機構進行，因為我國醫療保險制度的規定，在等級較低的醫療機構報銷比例更高，由于“先看病，后付費”診療制度是與報銷比例有著直接關系的，所以該制度本身也更適合在等級較低的醫療保險機構推行。

山東、海南和青海推行力度較大，將推行范圍擴展到了全省范圍內，其中海南和青海還將該制度推行到了省級公立醫療機構。這一方面是因為該地區的經濟不夠發達，人們對該制度的需求更加強烈，另一方面也源于地方政府的大力支持積極配合，改革和完善相關制度規定，財政落實到位。

而上海市則只在部分地區的基層醫療機構進行試點，這與政府的態度和人們需求不夠強烈有關。重慶市試點開展的范圍很廣，但是由于重慶市自身發展的重點更加集中在經濟和發展上，對醫療方面的投入較少，導致財政撥款未能落實，雖然實行該制度仍然要求患者入院必須繳納預付款。

四、討論

總的看來，“先看病，后付費”制度已經在全國范圍內多個地區進試點推廣，但是要想實現該制度在全國所有公立醫療機構的全面覆蓋難度較大。

（一）、全國范圍內實施難度原因分析

1、我國的醫保政策中，對于不同等級的醫療機構報銷比例不同。一般患者在縣級醫院報銷比例達到85%，鄉鎮醫院可報銷75%，而市級醫院僅能報銷50%。因此制度更加傾向于在縣級及以下醫療機構中實施。

2、醫保結算尚未實現全國聯網，不能跨省結算。這使異地就醫的患者不能享受到該制度。

3、大型公立醫院的資金壓力和風險較大。大型公立醫院如三甲醫院病人較多，要實行該制度需要更多的資金投入，同時三甲醫院接治重癥患者比例較高，重癥患者的住院時間長，住院費用高而報銷比例較低，出現逃單的幾率大，醫院承擔的風險較大。

4、社會信用體系還需健全。雖然醫院制定了相應措施，患者一旦出現逃單情況將進入“黑名單”，不再享受該項制度。但是逃單情況的發生會對醫院造成較大的經濟損失。通常患者逃單的費用由科室承擔，這直接損害了醫務人員的利益，打擊其工作積極性。

（二）建議

1、健全和完善“先看病，后付費”制度。制度本身的建立健全是該項制度實施情況有著密切的聯系。

2、實現醫保結算的全國聯網，只有實現了全國聯網才能使異地就醫也能享受到該項制度，更好的發揮該制度的作用和價值。

3、財政的大力支持，山東省之所以能夠在全省范圍內較好的推廣該制度，很大程度上源于財政的支持，財政撥款，成立專項基金都是十分具有借鑒意義的舉措。

4、完善社會信用體系，不僅僅要加強人們的誠信意識，更要從法律上、制度上加以落實。

“先看病，后付費“診療制度是一項有利于患者、醫療機構和醫療保險機構三方共贏的制度措施，但這項制度更加適合在等級較低的醫療保險機構，要使其達到理想的推行效果需要患者、醫療機構、醫療保險機構以及地方政府的共同努力。

“先看病，后付費“診療制度是我國醫療改革的重要內容，但是并不是強制內容，各地應根據自身實際情況對該制度進行改革和完善以適應當地的實際情況，才能更好的發揮它的作用，更好的實現其價值。

作者簡介：易思岑（1990.7），女，漢族，四川達州人，在讀碩士研究生，單位：云南大學公共管理學院，研究方向：醫藥衛生體制改革。

馬利多（1990.1），女，漢族，云南文山人，在讀碩士研究生，單位：云南大學公共管理學院，研究方向：醫藥衛生體制改革。

趙如丹（1991.8），女，漢族，云南臨滄人，在讀碩士研究生，單位：云南大學公共管理學院，研究方向：社會保障。