低劑量131I治療Graves’甲亢療效及影響因素的分析

楊永東　　張文生　　黃煒坤福建醫科大學附屬龍巖第一醫院核醫學科，福建龍巖　364000

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低劑量131I治療Graves’甲亢療效及影響因素的分析

楊永東張文生黃煒坤
福建醫科大學附屬龍巖第一醫院核醫學科，福建龍巖364000

[摘要]目的分析低劑量131I（一次性給藥劑量＜185 MBq）治療Graves’甲亢的療效及影響因素。方法2011年1月～2012年12月間對341例Graves’甲亢患者采用計算活度法、行低劑量131I治療后1年，以治愈、好轉、甲減3個結局為因變量，以性別、年齡、病程、TGAb、TPOAb、TRAb、甲狀腺24 h攝碘率、甲狀腺131I有效半衰期、甲狀腺重量、每克甲狀腺用藥量、治療劑量為自變量。結果341例患者中，治愈110例（78.6％），甲減158例（46.3％），好轉69例（20.2％）。剔除無顯著性意義的自變量后，對療效有明顯影響因素的有TPOAb（OR=1.001）、甲狀腺重量（OR= 0.918）、治療劑量（OR=2.194）、甲狀腺131I有效半衰期（OR=1.169）。結論低劑量的131I治療Graves’甲亢效果顯著。治療Graves’甲亢應用131I前應該綜合考慮各種影響因素，盡可能達到滿意的療效。

[關鍵詞]131I；Graves’甲亢；低劑量；多因素分析

Graves’甲亢是一種以甲狀腺激素分泌異常增多為主要特征的器官特異性自身免疫性疾病。131I是治療Graves’甲亢的有效手段之一。目前，確定131I治療劑量的方法分為固定活度法和計算活度法兩大類。固定活度法一般推薦使用的131I活度為185～555 MBq （5～15 mCi）[1]。目前對于低劑量開展Graves’甲亢治療的研究報道比較少。本研究探討了采用低于固定活度法推薦的最低劑量，即一次性給藥劑量低于185 MBq （5mCi）的131I治療Graves’甲亢患者的療效，并對其療效及其影響因素作分析，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年1月～2012年12月間采用一次性給藥＜185 MBq（5 mCi）劑量治療、已確診Graves’甲亢、且治療后門診成功隨訪1年的患者341例。341例患者中男69例（20.2％），女272例（78.8％），年齡20～70歲。

1.2主要藥品及儀器

碘[131I]化鈉口服液（中核高通同位素股份有限公司，國藥準字號：H10983122）。甲狀腺功能儀（型號：MN-6110）：中科中佳科學儀器有限公司生產。羅氏電化學發光免疫分析儀及其配套試劑測定FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb、TRAb?；疃扔嫞–RC-15R型）：CAPINTEC.INC生產。

1.3治療方法

每個患者均為第一次行131I治療，在治療前禁用影響甲狀腺攝131I功能的藥物和食物2周以上。服藥前使用活度計測量實際放射性活度。患者分別一次性口服73.63～184.26 MBq（1.99～4.98 mCi）131I?？诜?31I后根據需要給予β受體阻滯劑1～2個月，不再使用抗甲狀腺藥物。

治療前查TGAb、TPOAb、TRAb，測甲狀腺攝131I率（3 h、6 h、24 h及48 h）及有效半衰期，并行甲狀腺核素顯像及B超。治療劑量采用計算活度法，即治療劑量為每克甲狀腺組織計劃量×甲狀腺重量/甲狀腺24 h 攝131I率。甲狀腺組織計劃量根據患者病程、年齡及131I在甲狀腺組織內的有效半衰期進行調整[2]。其中甲狀腺重量以超聲檢查估重為主（甲狀腺重量=甲狀腺長×寬×厚×π/6）[3]，結合甲狀腺核素顯像估重（甲狀腺顯像估重采用建模矯正后，應用GE INFINIA SPECT上的軟件進行勾畫輪廓后自動獲得），綜合判定甲狀腺重量（由具有五年以上甲狀腺診治經驗及SPECT顯像報告經驗的兩名核醫學科醫師進行，意見不同時共同討論得出一致意見）。131I在甲狀腺內有效半衰期是通過測量甲狀腺3 h、6 h、24 h及48 h攝131I率后，甲狀腺功能儀軟件自動計算獲得。甲狀腺攝碘率標準源采用個體化測量，即每個患者口服的131I均進行測量作為該個體的標準源計數。

1.4研究方法

根據Grave’甲亢患者131I治療后一年血清學檢測FT3、FT4、TSH水平分為三組：治愈組（甲亢癥狀和體征消失，血清FT3、FT4降至正常）、甲減組（血清FT3、FT4低于正常，含甲減后補充甲狀腺激素恢復正常）、好轉組（甲亢癥狀減輕，甲狀腺明顯縮小，血清FT3、FT4明顯降低，但未降至正常）。

1.5統計學方法

采用Excel建立數據庫，并使用SPSS13.0進行統計分析。以好轉、治愈、甲減三個結局為因變量，以性別、年齡、病程、TGAb、TPOAb、TRAb、甲狀腺24 h攝碘率及有效半衰期、甲狀腺重量、每克甲狀腺用藥量、治療劑量為自變量。計量資料以均數±標準差（±s）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。其中性別因素作為無序分類資料引入，其余變量認為連續變量，分析中一律采用backward法。采用多分類有序Logistic回歸、最大似然估計擬合模型。

2　結果

2.1治療結果

治療Graves甲亢1年后，治愈組110例（32.3％），甲減組158例（46.3％），好轉組69例（20.2％）。

2.2患者治療前的檢查情況及治療用藥情況

見表1。觀察患者治療前的檢查情況及治療用藥情況并行多分類有序Logistic回歸分析。由表1可見，經過backward法分析剔除后，TPOAb、甲狀腺重量、有效半衰期、治療劑量差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1　Graves’甲亢患者低劑量131I治療一般情況

2.3甲亢131I治療相關影響因素Logistic模型擬合結果

經過多分類有序Logistic回歸分析，得到7個自變量結果無顯著意義：年齡（χ2=0.0085，P=0.926）、性別（χ2=0.0719，P=0.926）、病程（χ2=0.1146，P=0.5332）、TGAb （χ2=0.2146，P=0.6332）、TRAb（χ2=0.003，P=0.985）、甲狀腺24 h攝碘率（χ2=0.3120，P=0.578）、每克甲狀腺用藥量（χ2=1.2215，P=0.2691）。剔除7個無顯著性意義的自變量后，將TPOAb、有效半衰期、甲狀腺重量、治療劑量4個有統計學意義的變量納入最大似然估計擬合模型中分析，見表2。

表2　甲亢131I治療相關影響因素Logistic模型擬合結果

3　討論

目前，131I已廣泛應用于Graves’甲亢的治療，其特點和優勢是迅速有效地控制甲亢。Graves’甲亢屬于自身免疫性疾病?；颊叱薚RAb高于正常外，TPOAb也會增高。TPOAb可以通過抗體依賴的細胞毒作用（ADCC）及其介導補體依賴的細胞毒作用引起甲狀腺細胞的損害[4，5]。本研究統計分析顯示TPOAb增加越多，患者治療效果越好，治愈的比例越高。在131I治療Graves’甲亢后，由于TPOAb對自身甲狀腺細胞的進一步破壞，TPOAb越高越容易發生甲減[6]。

有學者[7]報道甲亢131I治療后甲狀腺較小容易甲減。甲亢治療前甲狀腺重量越大，131I治療后發生早發甲減的可能性越小，療效越差[8，9]。本研究統計結果顯示甲狀腺重量越大，患者治療效果越差，治愈及發生甲減的比例就越低。產生的原因與甲狀腺估計重量偏小及甲狀腺對β射線能量吸收不均勻有關[10]，并且較大的甲狀腺腺體表面范圍更大，131I治療的“交叉火力”效應[1]較弱的腺體邊緣更多。

131I治療劑量計算公式中，甲狀腺攝碘率是唯一可精確計算的因素，且個體的數值差異較大，應最大程度地進行質量控制，以把握其對療效的影響。本研究中甲狀腺攝碘率標準源采用個體化測量，即每個患者口服的131I均進行實際測量作為該個體的標準源計數。使得甲狀腺攝碘率結果盡可能地準確，并獲得準確的有效半衰期。有效半衰期體現131I在甲狀腺內的滯留時間，本研究統計顯示有效半衰期越長，治愈及甲減的機率越高。本研究的131I有效半衰期通過測量甲狀腺3 h、6 h、24 h及48 h攝131I率后獲得有一定的局限性。如能繼續查72 h、96 h、120 h甚至更長時間的攝131I率，可獲得更加準確的有效半衰期。但由于病人檢查時間長，較難實際應用。

131I治療Graves甲亢后的療效及甲減的發生與131I的治療量呈正相關[8]。何建華等[11]的研究認為，固定活度法和計算活度法之間的甲亢治愈率、甲減發生率比較無差別。本研究采用計算活度法、應用低劑量131I（＜185MBq）治療Graves’甲亢的總有效率達98.8％，完全治愈（含轉歸甲減）78.6％，療效顯著。與李林等[12]131I 555MBq固定劑量法治療甲亢的結果相似。

本研究統計顯示131I治療活度量越大，治療效果越好，甲減發生越多。131I治療甲亢的目標是甲狀腺功能恢復正?；蚣诇p[13]。131I治療甲亢的準確性是提高Graves病療效的關鍵，如果首次給予較低劑量在很大程度上將導致治療失敗[14]。甲亢的治愈率隨131I劑量加大而增加，但隨給藥活度量越大，個體輻射劑量越大，對周圍人和環境的影響也越大。合理應用計算活度法治療甲亢，既能使用相對比較低劑量的131I，又能達到相當顯著的療效，且甲減發生率又低[15]。許多患者對終身口服甲減藥物有抵觸心理，通常希望提高治療有效率而又盡可能降低甲減發生率。核醫學醫生除了多與患者溝通解釋131I治療甲亢后發生永久性甲減的趨勢，也要在131I治療Graves’甲亢之前更多地綜合考慮各種相關影響因素，盡可能達到滿意療效。

[參考文獻]

[1]李少林，王福榮，張永學，等.核醫學[M].北京：人民衛生出版社，2013：259-266.

[2]黃鋼，李亞明，汪靜，等.核醫學與分子影像臨床操作規范[M].北京：人民衛生出版社，2014：298.

[3]周新建，劉世貞，周前.核素顯像和B超測算甲狀腺重量的對比研究[J].中華核醫學雜志，1997，17（3）：165.

[4]張木勛，吳亞群.甲狀腺疾病診斷學[M].北京：中國醫藥科技出版社，2006：45-46.

[5] Rebuffat SA，Nguyen B，Robert B，et al. Antithyroperoxidase antibody-dependent cytotoxicity in autoimmune thyroid disease[J]. J Clin Endocrinol Metab，2008，93（3）：929－934.

[6]朱明鳳，溫赤君，錢紅，等.131I治療Graves’病療效的臨床因素分析[J].標記免疫分析與臨床，2013，20（6）：389.

[7] Sabri O，Schulz G，zimny M，et al. Determination of factors affecting the therapeutic outcome of radioiodine therapy in patients radioactive iodine with Graves’disease[J]. Nuklearmedizin, 1998，37（3）：83-84.

[8] Ahmad AM，Ahmad M，Young ET. Objective estimates of the probability of developing hypothyroidism following radioactive iodine treatment of thyrotoxicosis[J]. Eur J Endocrinol，2002，146（6）：755-767.

[9]周新建，趙媛，朱玉蓮，等.甲狀腺腫大在甲亢患者中的發生率及131I治療療效分析[J].腫瘤學雜志，2014，20（11）：893.

[10]孫云鋼，蔣寧一，劉生，等.131I治療Graves’病后早發甲狀腺功能減退的影響因素分析[J].廣東醫學，2011，32 （24）：3213.

[11]何建華，喻文才，張順瓊，等.131I不同劑量法治療甲亢療效對比[J].國際放射醫學核醫學雜志，2009，33（6）：352.

[12]李林，沈紹群.131I固定劑量法治療甲亢近期療效觀察[J].四川大學學報（醫學版），2005，36（5）：752-753.

[13] Stokkel MP，Handkiewiez Junak D，Lassmann M，et al. EANM procedure guidelines for therpy of benign thyroid disease[J]. Eur J Nucl Med Mol，2010，37（11）：2218-2228.

[14]顧楨祺，鹿彤，南宇樂，等.劑量計算法131I治療graves’病甲狀腺功能亢進的療效及其影響因素[J].腫瘤影像學，2014，23（3）：191.

[15]傅宏亮，杜學亮，李佳寧，等.計算劑量方案行格雷夫斯病甲狀腺功能亢進放射性碘療效的療效分析[J].上海交通大學學報（醫學版），2014，34（7）：1042.

Analysis of the influencing factors and the therapeutic effect in low-dose iodine-131 therapy for Graves’hyperthyroidism

YANG Yongdong ZHANG Wensheng HUANG Weikun
Department of Nuclear Medicine, Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Longyan 364000, China

[Abstract]Objective To study the influencing factors and therapeutic effect in the low dose131I（a one-time dose＜185MBq）treatment of Graves disease. Methods From Jan. 2011 to Dec. 2012, 341 patients with Graves disease were treated with low dosage of131I for one-year term. Polytomous logistic regression model and Maximum likelihood estimation of fitting model were used to study the 341 cases mentioned above, according to the date of cure, improvement and hypothyroidism as the dependent variables and the date of gender, age, the course of disease, TGAb, TPOAb, TRAb, the 24-hour thyroid Iodine uptake rate, the thyroid Iodine effective half-life, the weight of thyroid and the dosage of treatment as the independent variables. Results Of all 341 cases, 110 cases（32.3％）had been cured, 158 cases（46.3％）had transformed into hypothyriodism, 69 cases（20.2％）had improved. When the no significance independent variables had been eliminated, the therapeutic effect was closely related to these factors, TPOAb（OR=1.001）, the weight of thyroid （OR=0.918）, the dosage of treatment（OR=2.194）and the thyroid Iodine -131 effective half-life（OR=1.169）. Conclusion The low-dose131I in treatment of Graves’hyperthyroidism is remarkably effective. All kinds of influencing factors should be considered comprehensively before131I is used to treat Graves’hyperthyroidism, to achieve satisfactory effect as much as possible.

[Key words]Iodine-131; Graves’hyperthyroidism; Low-dose; Multivariate analysis

收稿日期：（2015-05-15）

[中圖分類號]R581.1

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）01-0085-03