從肝肺相關論治慢性阻塞性肺疾病合并抑郁

鄭莉莉，王婕瓊，李澤庚

(1.安徽中醫藥大學，合肥 230038；2.浙江省立同德醫院呼吸內科，杭州 310012)

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論著

·學術探討·

從肝肺相關論治慢性阻塞性肺疾病合并抑郁

鄭莉莉1，王婕瓊2*，李澤庚1

(1.安徽中醫藥大學，合肥 230038；2.浙江省立同德醫院呼吸內科，杭州 310012)

肝與肺的相關性是中醫基礎理論的重要研究內容和組成部分，二者生理上相輔相成、病理上相互影響。從氣機升降、將相和謀、升降協調、五行相制及病因病機等方面探討肝肺的生理病理聯系，并結合臨床經驗，闡述從肝論治慢性阻塞性肺疾病合并抑郁的主要方法及辨病用藥，證明對病人進行適當的心理疏導和心理安慰，對本病的治療和預后起著非常重要的作用。

慢性阻塞性肺疾病；抑郁；肝肺相關性；體質學說

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種高致病率和病死率的呼吸系統常見疾病，不完全可逆的氣流受限為其典型特征，病情呈緩慢進行性發展，且肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎性反應與本病的發展密切關聯[1-2]。隨著病情的發展，COPD患者肺功能逐漸下降，呼吸困難，住院次數增加，住院時間延長，長期服用藥物，且逐漸累積其他臟腑病變，如骨骼肌異常、骨質疏松、肺源性心臟病，抑郁和焦慮狀態等[3]。其中抑郁障礙是其中一個常見且不容忽視的并發癥，往往會導致患者的依從性和社會適應性下降，會有呼吸困難、胸悶不適的主觀感覺異常，情緒的不穩定和治療的不配合又會加重病情[4]。COPD后期多表現為肺脾腎三臟俱虛[5-7]。本虛標實為本病的基本病機，痰濁瘀血為病情發展的重要病理因素，痰濁阻肺是疾病發展和轉歸的重要環節。抑郁癥屬中醫“郁證”“百合病”“癲證”“臟躁”等范疇[8]。肝氣不疏、氣機郁滯為本病的病因，病位在肝，病機為肝失疏泄，治當疏肝理氣[9]。肺在志為悲，悲傷肺，悲則氣消，肺葉不舉，肺主氣司呼吸功能失調，久則致病[10]。現代醫學研究[11]發現肝不僅能調節下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸，還通過對中樞單胺類神經遞質產生影響，從而調節人的情志。肝肺在生理功能和五行配屬上緊密相關，且現代醫學認為精神因素可以誘發呼吸困難，且緊張不安、情緒激動等會促使COPD發病，故從肝肺相關論治COPD合并抑郁具有一定的理論基礎及臨床指導意義。

1　肝肺相關的生理基礎

從氣機升降協調論，肝主疏泄，條達氣機，猶春發萬物，肝氣以升發為宜。肺主氣，司呼吸，主太陰秋燥、肅降之氣，故肺氣以肅降為順。肝自左而升，肺主右降。“肝生于左，肺藏于右”最早源于《素問·刺禁論》，云:“藏有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右”，與葉天士所言“人身氣機合乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機舒展”，具有一致性[12]。肝肺之氣一升一降，氣機協調，為氣機升降出入的樞紐，共同維持人體氣機陰陽平衡，臟腑、經絡的功能活動及氣血、營衛的正常運行。肝氣條達，疏泄功能正常、氣機調暢，則肺臟的生理活動就能保持協調，三焦氣機通暢，人體氣血平和，故有“龍虎回環”之說，肝主左升，肺主右降，二者一左一右，一升一降，相互協調，相輔相成。從氣血相關論，《醫宗必讀·卷八·頭痛門》云:“偏頭痛，左為血虛，右屬氣虛”與鄭東升“左血右氣”觀點一致，肝生于左，肝為血海，主藏血，故左以血為主；肺藏于右，肺主一身之氣，故右以氣為主[13]。《張氏醫通·脅痛》亦曰:“肝主陰血而屬于左脅……左脅多怒傷或留血作痛，右脅多痰積或氣郁作痛”。血為氣之母，氣為血之帥，氣能行血，血液的運行依賴心氣，肺氣的推動以及肝氣的條暢作用，全身臟腑經絡功能的正常發揮都離不開氣血的濡養和推動，故有“運血者，即是氣”之說。肝主疏泄，條暢氣機，主藏血，能夠調節全身血量，肺主一身之氣，吐故納新，肺主治節，能助心行血，肺調節全身氣機的功能需靠血的濡養，而肝臟向周身臟腑經絡輸布血液的功能又依賴氣的推動，因此人體氣血的正常運行有賴于肝肺二臟功能的正常發揮和相互協調[14]。從經絡論，從《靈樞·經脈》可知，足厥陰肝經起于足大指叢毛之際，沿足背、脛骨內側前緣、上腘內廉，循股陰，入毛中，繞陰器，抵少腹，挾胃兩旁，屬肝，絡膽。向上貫膈，布脅肋，沿喉嚨向上進入鼻咽部，鼻咽部與鼻相通。手太陰肺經，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上隔屬肺。從肺系，橫出腋下，下循臑內，行少陰、心主之前，下肘中，循臂內上骨下廉，入寸口，上魚，循魚際，出大指之端。由此，可以看出手太陰肺經與足厥陰肝經在經絡循行上關系密切，肺經為經氣流注之起始，肝經為經氣流注之終結，兩經維持經氣的正常流注。《靈樞·經筋》曰:“手太陰之筋，上結缺盆，下結脅里，散貫膈，合賁下，抵季脅。”生動形象地揭示了手太陰之肺經與足厥陰之肝經在人體的分布上相互銜接，手太陰肺經上連缺盆，下接脅里，橫貫縱膈，最終抵達季肋[15]。且氣血從肝經入肺經，再由肺之經絡循環入肝，如此循環往復；肝經的分支，從肝別貫膈，上注于肺，氣血相接，灌全身。從五行配屬上論，肺屬金，肝屬木，木為生火之源，根據五行相生相克，相互轉換，生化有序，關系密切，金克木，故肺能制肝，肺氣清辛肅降，可以防止肝陽上亢。“諸風掉眩，皆屬于肝”是為木生火，而金克木。肝與肺相互制約，共同維持全身陰陽動態平衡，以免木火刑金。

2　肝肺相關的病理基礎

肝為將軍之官，體陰而用陽，在四季應春，五行屬木，具有升發條達之性，性喜條達而惡抑郁，肝的生理功能與春季的氣候變化關系密切[16]。正如繆希雍在《本草經疏》中提出:“扶蘇條達，木之象也;升發開展，魂之用也。”因此，“疏泄”“條達”是肝的主要生理功能。《素問·靈蘭秘典論》謂:“肝者將軍之官，謀慮出焉。”肝主疏泄的功能主要體現在人的情志活動的調節方面[17-18]。肝主疏泄，調暢氣機，血為情志活動的物質基礎，氣為情志活動的功能基礎，正常的情志活動依靠氣血的正常運行。若情志不遂，優思郁結，則肝失疏泄，氣機不暢，出現心神不寧、郁郁寡歡、善太息。與張景岳“因郁致病”“因病致郁”的觀點具有一致性，皆充分揭示了郁證的發生與肝臟關系甚為密切。《珍本醫書集成·醫經類》云:肝“然與五臟為獨使，……又為將軍之官，則于一身上下，其氣無所不乘，和則為諸臟之瞻養，衰與亢則為諸臟之戕賊。”肺為相傅之官，治節出焉，位居上焦，為陽中之陰臟，其氣輕清肅靜，易受他臟侵襲。《素問·至真要大論篇》曰:“諸氣憤郁，皆屬于肺。”肺主一身之氣機，肺氣壅塞，則諸氣失主，累及于肝，肝失疏泄，氣機不暢[19]。“怒則氣上”，肝失疏泄，肝氣上逆犯肺，則肺氣不得肅降，積于胸中導致肺脹，或氣逆而喘。肝為剛臟，肺為嬌臟，若肝氣失于條達，郁而化火，循經上行，累及肺臟，灼傷肺津，則肺失宣肅，肺金不僅無力制約肝木，反易遭肝火之反克，造成“木火邢金”。血為氣之母，氣為血之帥，肝主藏血，暢氣機，全身臟腑經絡功能的正常發揮，有賴于氣血的濡養，若肝主血，調節血量功能失常，則氣機升降受損，進而影響肺的宣發肅降。兩者關系緊密，若肝生內風，逆侮肺金，肺失宣降，胸悶乃作。病位在肺，病本在肝，治病求本，當先治肝。

3　COPD合并抑郁的中醫病機

肺主氣，司呼吸，是全身與氣關系最為密切的臟腑，《素問·五臟生成》曰:“諸氣者，皆屬于肺”因此肺之為病，多病在氣。氣為人體生命之根本，肺的宣降功能對全身氣機運動起著統籌協調的作用[20-21]。且肺朝百脈，主治節，脈中血液匯聚于肺，再通過肺氣的推動作用，將血液輸送到五臟六腑、四肢百骸，發揮其濡養作用，因此肺在一身血液的生成與運行中發揮重要的作用，故肺為多氣多血之臟。《素問·五常政大論》中言:“發生之紀，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達。”《素問·陰陽類論篇》亦曰:“春甲乙青，中主肝，治七十二日，是脈之主時，臣以其臟最貴。”肝主疏泄，保持全身氣機通暢，氣血調和，臟腑經絡機能協調，百病不生[22]。若肝失疏泄，則經氣不暢，氣血失和，臟腑機能失調，導致“左升太過，右降不及”，木火刑金，肺金受損，宣降失司，肺氣上逆；若因過度精神刺激，情志不遂，或大怒傷肝，均可使肝氣郁結，疏泄失常，氣機升降不相協調，導致肺氣上逆，升多降少。肺氣宣降，肝氣條達則百脈通暢，精神愉快。因此在治療疾病時，應注重肝肺氣機的宣降條達。

COPD病位首先在肺，長期外淫侵襲，肺失宣降，其病情纏綿，或失治誤治，肺氣虛損，則肺氣虛，失治節，氣機閉阻，宣降失司，氣血運行不暢，痰濁內生，肺絡痹阻，且肺為華蓋，主宣發肅降，通調水道，若肺氣不利，則上氣喘息。肺主吸氣，腎主納氣，腎氣不足，攝納失常，則肺氣上逆動則喘促[23]。病情反復，肺氣虧虛，氣虛推動無力，則肺失治節，百脈不能朝會于肺，心血運行不暢停而為瘀，進而瘀阻血脈。《丹溪心法·咳嗽篇》提出:“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而為病”。因此肺腎氣虛血瘀是貫穿于COPD的基本病機，痰濁、血瘀互結是發病的重要環節。《素問·陰陽應象大論》曰:“精氣并于肺則悲”[24]。肺在五行屬金，在四季應秋，秋日萬物蕭瑟，人體氣機也處于收斂狀態，容易產生悲傷、低落的情緒，因此宜減少精氣的消耗。肺脹患者長期咳嗽、咯痰、氣喘，病程遷延難愈，耗傷肺氣，肺氣不利，出現心累、胸膈滿悶，輕則伴見神疲懶言，重則萎靡不振、易悲善憂。《素問·宣明五氣論》曰:“精氣并于肝則憂。”提出了肝病亦憂。肝為剛臟，五行屬木，喜條達，主疏泄，具有使機體氣機通暢的作用[25]。中醫學認為，七情乃人之常情，情志順暢是“陰平陽秘，精神乃治”的保障。COPD患者病程纏綿，病久肺氣虧虛，無以調節全身氣機，致使肝氣疏泄不利，條達失宜，氣機失調，則氣血紊亂，或滯而不爽或亢而為害。可見精神抑郁、萎靡不振、胸悶脅脹、不思飲食、失眠多夢等癥狀。

4　COPD合并抑郁的現代醫學認識

COPD患者長期服藥，住院次數逐漸增多，慢性肺功能降低，社會適應性下降，嚴重影響患者的日常生活、社會活動和精神狀態，常并發焦慮抑郁障礙[26]。除遺傳因素外，生物化學、社會心理社會因素不容忽視。近年來，隨著抗抑郁藥研究的深入，人們對抑郁癥的病因有了進一步認識，而抑郁癥作為COPD的常見并發癥，盡管近年來COPD合并抑郁的臨床及實驗研究日益增多，但本病發病機制十分復雜,仍缺乏明確認識。在抑郁癥的生物學致病機制主要包括:單胺類神經遞質學說、炎癥反應學說、HPA 軸功能失調學說、神經營養因子學說、神經可塑性、免疫激活與免疫抑制等,其中單胺類神經遞質學說被認為是最經典且研究相對較深入的理論[27]。5-HT及其受體、轉運體系統功能紊亂可導致抑郁癥發病。大量研究表明抑郁大鼠腦內及血清5-HT含量明顯低于正常水平,使用利血平導致5-HT耗竭后可以促發抑郁癥。此外,研究顯示中腦邊緣多巴胺神經元的放電模式能介導個體對慢性應激的應答產生抗抑郁作用。DA 系統與抑郁癥的發生和治療有著密切的關系，其可以作為抗抑郁藥物的治療靶點進行深入的研究。

5　抑郁癥與中醫肝肺相關性的現代醫學研究

有研究者采用Beck抑郁自評問卷，檢查24例中醫診斷為肝郁氣滯患者的精神狀態，BDI積分肝郁組顯著高于健康人組(P<0．05)，說明該證病人處于抑郁狀態。王桐生等[28]研究發現，肝郁模型組大鼠海馬組織中5-HT水平顯著降低。因此，有學者認為抑郁癥是中樞神經系統內5-HT功能下降、釋放減少，突觸間隙含量減少所致。朱虹等[29]檢測40例肝陽上亢證病人，發現其血漿VWI、TXB2、6-K-PGF12均明顯高于40名健康人，說明肝病患者中樞NE功能異常。

6　小結

綜上所述,COPD合并抑郁障礙是以肺氣虛為基礎，涉及五臟，其中與肝臟關系甚為密切，因此治療當辨清臟腑，從五臟論治，以宣肺疏肝解郁為主要治則。此外，葉天士在《臨證指南醫案》中指出“郁證全在病者能移情易性”，在對本病進行常規治療的基礎上，要對病人進行針對性的心理疏導和精神安慰，事實證明這對抑郁癥的治療效果起著重要的作用。

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Treatment of chronic obstructive pulmonary disease with depression from liver and lung

ZHENG Lili1,WANG Jieqiong2*,LI Zegeng1

(1.Anhui University of Chinese Medicine,Hefei 230038,China;2.Department of Respiratory Medicine,Tongde Hospital of Zhejiang Province,Hangzhou 310012,China)

The correlation of liver and lung is an important researching content and component of TCM's basic theories.They oppose each other also complement each other,in normal physiological state and affect each other in pathology,reflecting the concept of organic wholeness.Discussing physiological and pathological relations of liver and lung from qi-movement,Jiang Xiang together in counsel,balance of ascending and descending,restriction among five elements,etiology and pathogenesis.Combine with clinical experience,stating the main methods and using drugs in treatment of COPD with depression from liver.It is the fact that,Proper psychological counseling and psychological comfort to the patient,plays a very important role in the treatment and prognosis of the disease.

COPD;with depression;correlation of lung and liver;physique theory

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.04.001

國家自然科學青年基金(81503548)。

鄭莉莉(1991-)，女，碩士研究生，主要從事中醫藥防治呼吸病研究。

王婕瓊，電話-13757184176，電子信箱-wangjq66@126.com

R226

A

2095-6258(2016)04-0661-04

2016-02-29)