《傷寒論》脾胃病治法探析

金展功，錢俊華，鄭小偉

(浙江中醫藥大學，杭州，310053)

?

《傷寒論》脾胃病治法探析

金展功，錢俊華，鄭小偉*

(浙江中醫藥大學，杭州，310053)

中醫認為，脾為后天之本，氣血生化之源。脾胃虛衰，生化無源，產生虛證、寒證；邪實壅于中焦，正邪相爭，則為實證、熱證；正氣已虛，然邪仍戀戰，則發展為虛實夾雜證、寒熱錯雜證；脾為生痰之源，脾虛運化不力則致痰阻氣逆證。仲景在治療外感病過程中運用五法治療脾胃病:溫補脾胃、苦寒直折、寓清于補、攻補兼施、降逆化痰，有效提升脾胃運化功能，恢復氣機升降出入，成功截斷病程，促進痊愈。《傷寒論》對脾胃病的治法，體現了仲景辨證論治、治病求本的思想。

《傷寒論》；脾胃病；溫補脾胃

《傷寒論》為醫圣張仲景論述外感熱病的一部巨著，六經辨證體系完善，理法方藥完備，為中醫臨床辨證論治奠定了基礎。寒邪侵襲，太陽傳陽明再到少陽，再傳太陰少陰厥陰，有循經傳，有直中，有并病，變證繁多，變化錯綜。脾胃居于中焦，胃為陽明經氣血水谷之海，主降濁；脾為太陰經后天之本，主升清，“四季脾王不受邪[1]”，脾胃的寒熱虛實、強弱盛衰在疾病傳變中起到重要作用。仲景調治脾胃方藥眾多，治法豐富多彩。

1　溫補脾胃

虛則補之，寒則熱之，脾胃虛寒、氣血虧虛之證則治以溫胃補脾、益氣補虛。方用小建中湯溫養中氣，理中丸振奮中陽，苓桂術甘湯溫中制水。

1．1溫養中氣此法見于《傷寒論》第102條:“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”傷寒僅二三日，病屬初起，如果未經誤治而出現心悸而煩，說明素體心脾不足、氣血雙虧，復被邪擾所致。權衡先后，張仲景不急于祛邪，而著眼于溫養脾胃。脾胃虛寒，氣血不生，則邪可乘虛深入，故直投小建中湯以溫養中氣，中氣立則邪自解。此方是桂枝湯倍芍藥另加飴糖組成。飴糖合桂枝，甘溫相得能溫中補虛。飴糖、甘草合芍藥，甘苦相須，能和里緩急。又以生姜之辛溫，大棗之甘溫，辛甘相合，能健脾胃而和營衛。諸藥配伍，益陰和陽，培養陰陽氣血生化之源，故名建中[2]。本方具有溫中補虛功效，其治心悸而煩，并非徑補氣血，而是通過調營衛，和陰陽，使正氣得復，氣血自然充沛。

1．2振奮中陽此法見于《傷寒論》第386條:“霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不欲飲水者，理中丸主之。”霍亂吐利，發熱輕，惡寒重，表明表邪輕淺，陽氣偏虛，其病機為中陽不足，運化失司，升降紊亂，寒濕下注，造成的上吐下瀉之霍亂。既然是中陽不足，不渴不飲也在情理之中，這與太陰病篇第277條亦相吻合:“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也”。為了防止表邪兼入他經，加重病情，張仲景仍著力于扶正以祛邪。故治以理中丸，溫中補虛，振奮中陽。理中丸通過溫復中陽、燮理中焦、復其升降，從而恢復中焦脾胃的正常運行，不但可治虛寒性的吐、利、腹脹痛等證，還可用于由脾胃虛寒而致的多種病證[3]。方用干姜三兩為君，溫脾散寒；人參三兩大補元陽，合炙甘草三兩益氣補虛；白術三兩苦溫燥濕，健運脾胃。諸藥合用，溫補中焦，中陽得振，吐利自止，寒熱自消。

1．3溫中制水此法見于《傷寒論》第67條:“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，茯苓桂枝白術甘草湯主之。”邪在太陽當汗，若施吐下，損傷脾胃之陽，致中虛水氣上逆而心下逆滿；水濕上蒙清竅，故起則頭眩。其標為水濕橫溢，其本為脾陽虛餒，正如《素問·至真要大論》云:“諸濕腫滿，皆屬于脾”。此時若誤發其汗，不僅水氣不去，而陽氣益虛，經脈失養，身體則可出現振搖不能自持。故張仲景治療本病，重在溫陽健脾，兼以利水袪濕，方用茯苓桂枝白術甘草湯。本方乃“病痰飲者，當以溫藥和之”的代表方劑[4]。方中茯苓四兩為君，淡滲化濕，健脾利水；桂枝三兩溫陽化飲；白術二兩燥濕健脾，運化水氣；炙甘草甘溫補益脾胃，合白術健脾益氣，配桂枝更能溫陽化氣，平沖降逆。諸藥相合，則脾胃得運，水濕乃去。

2　苦寒直折

《傷寒論》第180條:“陽明之為病，胃家實是也。”陽明病處于邪氣亢盛階段，邪熱充斥中焦，標本俱實。陽明經證應清氣瀉熱，發展為陽明腑證當通腑瀉熱，急下存陰。里實熱證治以苦寒直折，白虎湯清氣瀉熱，大黃黃連瀉心湯清胃瀉火，大承氣湯陽明急下。

2．1清氣瀉熱此法見于《傷寒論》第176條:“傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。”在《難經》中“傷寒有五:有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”，第一個“寒”屬廣義，指邪氣，第二個“寒”屬狹義，指寒邪[5]。此條“寒”可指一切對人體不利的邪氣[6]。太陽循經傳陽明，病程深入發展，脈由浮變滑，表熱逐漸演變為里熱，則邪熱充斥于表里內外。治以白虎湯，清陽明氣分之邪熱，清熱生津，以資汗源。方中石膏甘辛大寒一斤為君，清肺胃之熱；合知母苦寒六兩，清熱瀉火，滋陰潤燥，相須而用，增強清熱生津之效；粳米六合益氣生津；炙甘草二兩益氣護胃，調和諸藥。清氣瀉熱，功在白虎。

2．2清胃瀉火此法見于《傷寒論》第154條:“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”心下痞證，然按之柔軟，乃無形邪氣壅塞心下。關脈主候中焦心下之部位，浮主陽熱，乃無形邪熱鼓動氣分的表現，說明本證由無形邪熱壅聚心下所致之熱痞[7]。治以大黃黃連瀉心湯，方用大黃苦寒二兩為君，瀉心下壅塞之邪熱；黃連一兩，大苦大寒，直折心胃之火。上二味，以麻沸湯二升漬之，意于瀉中焦之無形邪熱，而非蕩滌腸胃之積滯。

2．3陽明急下此法見于《傷寒論》第238條:“陽明病，下之，心中懊忄農而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。”陽明腑實，當下之。無形邪熱留擾胸膈是虛煩，若大便正常，當與梔子豉湯；若初硬后溏，宜用梔子厚樸湯；大便稀溏，則可選梔子干姜湯[8];“痞滿燥實”四癥俱見者宜大承氣湯。《傷寒論》第239、215、241、242、255、252、253、254條，證見煩躁、繞臍痛；或譫語，潮熱，手足濈然汗出；或腹滿硬痛，大便不解；或發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視；或目中不了了，睛不和；或發汗不解，腹滿痛，急下之，宜大承氣湯。方用大黃四兩，苦寒瀉下；芒消三合，咸寒瀉下，潤燥軟堅；厚樸苦溫半斤，下氣除滿；枳實五枚，破氣消積。四藥合用，清瀉邪熱于中焦，蕩滌腸胃之燥結，人即安和。另有少陰病第320 條燥實灼津、真陰將竭證；第321 條熱結旁流、火熾津枯證；第322條腸腑阻滯、土實水竭證，宜大承氣湯，急下存陰[9]。

3　寓清于補

寒熱錯雜，虛實夾雜證宜寒溫并用、寓清于補。胃熱脾虛證治以半夏瀉心湯，肝郁脾虛證治以小柴胡湯，上熱下寒證治以黃連湯，胃熱津傷證治以竹葉石膏湯。

3．1胃熱脾虛此證見于《傷寒論》第149條:“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”邪在少陽應以小柴胡湯和解，今誤下致中陽受損，邪熱內陷中焦，產生胃熱脾虛寒熱錯雜痞證，宜清中焦之邪熱，補脾胃之不足，治以半夏瀉心湯。半夏辛溫半升為君，燥濕化痰，降逆和胃消痞；黃連一兩，黃苓三兩，苦寒瀉熱，相須而用；人參、干姜、甘草各三兩，大棗十二枚，取理中之意，振奮中陽。綜合全方，寒熱互用以和其陰陽，苦辛并進以調其升降，補瀉兼施以顧其虛實，是為本方配伍特點。寒去熱清，升降復常，則痞滿可除、嘔利自愈[10]。

3．2肝郁脾虛此證見于《傷寒論》第96條:“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”少陽脈循胸脅，邪入其經故苦滿，膽氣不舒故嘿嘿，木邪犯土故不欲飲食，相火內熾故心煩，邪正相爭故喜嘔[11]。方用小柴胡湯,暢三焦,達腠理以透其外，舒膽木、利腑道以安其內，具表里分消之功。發陽氣以散寒，行相火以透熱，寒熱并治[12]。方中柴胡辛苦寒半升為君，舒肝膽之氣機，解郁熱；黃芩苦寒三兩，清瀉里熱；半夏辛溫半升，合生姜三兩降逆和胃止嘔；人參炙甘草各三兩，大棗十二枚，益氣護胃補中。肝郁得解，郁熱可除，祛邪而扶正，則肝郁脾虛少陽證可解。

3．3上熱下寒此證見于《傷寒論》第173條:“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。”邪氣入里，脾胃受邪，致升降之機受阻。陽不得下則胸中有熱，胃中有邪氣，欲嘔吐，為上熱；陰不得升則腹中痛，為下寒。所謂“上熱者，泄之以苦，黃連之苦以降陽；下寒者，散之以辛，桂、姜、半夏之辛以升陰[13]。”治以黃連湯，清上溫下，降逆和胃。黃連三兩，苦寒清熱；干姜三兩，溫中散寒合黃連辛開苦降；半夏半升，降逆止嘔；桂枝三兩，辛溫散寒，宣通陽氣；人參二兩，合甘草三兩，大棗十二枚，安中補虛，補益脾胃。本方較之與半夏瀉心湯，改黃芩為桂枝，加黃連為三兩，費伯雄曰:“變姜、連瀉心之法而為升降陰陽之法。寒熱并用，補散兼行，和法之最佳者[14]。”較之于小柴胡湯，黃芩易黃連、柴胡易桂枝，正如喻嘉言所云:“表里之邪，則用柴胡、黃芩；上下之邪，則用桂枝、黃連；表里之邪，則用生姜之辛以散之；上下之邪，則用干姜之辣以開之”[15]。

3．4胃熱津傷此證見于《傷寒論》第397條:“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之。”傷寒已解，然正虛氣弱，津虧氣少，邪熱犯于中焦，脾胃失和，則氣逆欲吐，治以竹葉石膏湯，清熱生津，益氣和胃。本方乃病后調理治余熱未清之緩劑，滋養胃肺之陰，并復其津液，故不僅用于治療傷寒差后，而且亦用于溫熱病后期氣弱津傷余熱未盡者[16]。方中石膏甘辛大寒一斤為君，清肺胃之熱，合竹葉二把，清氣透熱，除煩止渴；人參二兩配麥冬一升，合甘草二兩，益氣生津，清心除煩；半夏辛溫半升，燥濕降逆和胃；粳米半升，甘溫護中益氣和胃。全方合用，清犯胃之余熱，補津氣之匱乏，共奏清熱生津之效。

4　攻補兼施

正虛邪實宜攻補兼施，脾虛里實治以桂枝加大黃湯，胃熱陽虛治以附子瀉心湯。

4．1脾虛里實此證見于《傷寒論》第279條:“本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之。”太陽病，宜桂枝湯解表，而誤下之，致脾胃受損，病至太陰，氣血不和而腹滿時痛，治以桂枝加芍藥湯，溫陽益脾，通絡止痛。“時痛”進一步發展為“大實痛”，則是氣血凝滯，經脈不通，若僅憑桂枝加芍藥湯，則開滯通脈、舒經行氣之力弱，故加大黃，增加其除痹、舒攣、止痛之功[17]。治以桂枝加大黃湯，通陽益脾，攻下導滯。方中桂枝三兩，溫通經脈；炙甘草二兩，大棗十二枚，補脾益氣，合桂枝辛甘化陽；倍芍藥六兩，柔肝益脾，緩急止痛；生姜三兩，溫中散寒；大黃二兩，通絡導滯，助芍藥除痹舒攣而止痛。全方合用，攻補兼施，補脾胃之不足，攻氣血之凝滯，脾虛里實證可解。

4．2胃熱陽虛此證見于《傷寒論》第155條:“心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。”邪熱內陷中焦，故心下痞，以瀉心湯瀉熱消痞；表陽虛，衛外不固，失于溫煦故畏寒汗出，以辛熱之附子扶陽固表。故治以附子瀉心湯，瀉熱溫陽固表。方用大黃二兩，苦寒瀉熱攻邪；芩連各一兩，苦寒燥濕，清熱瀉火消痞；附子一枚，大辛大熱，補火助陽固表。四藥相合，攻補兼施，清熱助陽，胃熱陽虛痞證得除。煎法以麻沸湯二升漬之，須臾絞去渣，內附子汁，分溫再服，取三黃之輕清瀉心消痞，取附子之辛熱厚味助陽實表。尤在涇云:“此方寒熱補瀉并投互治，誠不得已之苦心，然使無法以制之，鮮不混而無功矣。方以麻沸湯漬寒藥，別煮附子取汁，合和與服，則寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行，而功則各奏，乃先圣之妙用也”[18]。

5　降逆和胃

此法見于《傷寒論》第161條:“傷寒發汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。”太陽中風表虛證當用汗法，誤用吐下，表證雖解，然中氣已損。脾胃乃人體氣機升降之樞紐[19]，脾胃的升降功能正常方能受納、腐熟，運化水液，升降氣機。脾為生痰之源，脾虛運化不力致痰飲內生，痰阻則心下痞硬，升降失常則氣逆致噫氣不除，宜降逆化痰，益氣和胃，治以旋覆代赭湯。旋覆花苦辛溫三兩為君，降氣化痰，降逆止嘔；代赭石苦寒一兩，重鎮降逆；半夏辛溫半升，燥濕化痰，降逆和胃；生姜五兩，辛溫宣散水氣，合半夏降逆止嘔；人參二兩，炙甘草三兩，大棗十二枚，益氣血，補脾胃。諸藥相合，脾胃得健，升降復常，痞硬可解，噫氣得除。

《素問·靈蘭秘典論》云:“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。”脾為后天之本、氣血生化之源，李東垣《脾胃論》曰:“百病皆由脾胃衰而生也。”仲景在治療外感病過程中運用五大方法治療脾胃病:溫補脾胃、苦寒直折、寓清于補、攻補兼施、降逆化痰，有效提升脾胃運化功能，恢復氣機升降出入，成功截斷病程，促進痊愈。《傷寒論》對脾胃病的治法，體現了仲景辨證論治、治病求本的思想。

[1]范永升,姜德友.金匱要略[M].北京:中國中醫藥出版社,2012:22.

[2]黃濬承.小建中湯方證與應用的文獻研究[D].北京:北京中醫藥大學,2012.

[3]祁琪,朱紅梅.從脾胃為樞看理中湯的臨床運用[J].中國中醫基礎醫學雜志,2012,18(3):294-295.

[4]劉彥玲.苓桂術甘湯研究文獻分析[J].浙江中醫藥大學學報,2012,36(5):600-602.

[5]田瑞曼.讀傷寒,重醫理——讀《傷寒論》第176條[J].河南中醫,2012,32(2):134-135.

[6]徐喆,王興華.《內經》中傷寒之“寒”義[J].世界中西醫結合雜志,2011,6(2):159-160.

[7]汪曉奕,王騫.瀉心湯類方方證淺析[J].成都中醫藥大學學報,2015,38(3):102-104.

[8]王慶國.傷寒論選讀[M].北京:中國中醫藥出版社,2012:124.

[9]任鴻義,任鵬,吳迪.淺析《傷寒論》大承氣湯的證治[J].光明中醫,2013,28(4):654-655.

[10]鄧中甲.方劑學[M].北京:中國中醫藥出版社,2003:89.

[11]柯琴.傷寒來蘇集[M].北京:中國中醫藥出版社,2008:115.

[12]張榮珍.小柴胡湯方證的現代研究[J].中醫藥臨床雜志,2008,20(2):103-106.

[13]成無已.注解傷寒論[M].北京:人民衛生出版社,2009:115.

[14]費伯雄.醫方論[M].北京:中醫古籍出版社,1987:32.

[15]喻昌原.醫門法律[M].張星平,黃剛,校.北京:人民軍醫出版社,2007:293.

[16]劉妙,李宇航.以大寒之劑,易為清補之方——竹葉石膏湯證研讀[C]//全國第二十二次仲景學說學術年會論文集,北京:2014.

[17]梁華龍,河南中醫學院.太陰實證解析[N].中國中醫藥報,2015-07-02(4).

[18]尤在涇.傷寒貫珠集[M].太原:山西科學技術出版社,2006:60.

[19]沈麗果,馬佐英,孟靜巖,等.淺析《癥因脈治》中脾主運化理論[J].天津中醫藥大學學報,2015,34(2):73-76.

Spleen and stomach diseases in Treatise on Febrile Diseases

JIN Zhangong,QIAN Junhua,ZHENG Xiaowei*

(Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310053,China)

In Traditional Chinese Medicine,spleen is the origin of the acquired constitution,the source of qi and blood.Spleen asthenia and biochemical passive,resulting in deficiency and cold syndrome;pathogenic factors invade middle-jiao and struggle with vital qi leads to excess syndrome and heat syndrome;Vital qi deficiency while pathogenic qi prevailing makes deficiency accompanied with excess syndrome or intertwist of cold with heat syndrome;as spleen being source of phlegm,spleen asthenia produce phlegm causing the syndrome of blocked phlegm and adverse rising of qi.During the treatment of exogenous disease,ZHANG Zhongjing applies Five Methods of spleen and stomach diseases:warming and tonifying the spleen and stomach;usingdrugs of bitter and cold,invigoration with clearing heat;simultaneous elimination and reinforcement;lowering the adverse rising energy and eliminating phlegm,which can enhance the spleen and stomach's function of transportation and transformation,harmonize qi movement of upward,downward,inward and outward.The process of disease can be effectively cut off,promoting recovery.The erapeutic methods of spleen and stomach diseases inTreatiseonFebrileDiseasesembody ZHANG Zhongjing's idea of treatment based on syndrome differentiation,exploring the primary cause in treatment.

TreatiseonFebrileDiseases;spleen and stomach diseases;tonifying spleen and stomach

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.04.002

金展功(1982-)，男，碩士研究生，主要從事消化系統難治病研究。

鄭小偉，教授，博士研究生導師，電話-(0571)86613611，電子信箱-zhxw2103@163.com

R222

A

2095-6258(2016)04-0665-04

2015-10-24)