加強臨床病案規范化建設提升醫院臨床研究水平

陳　浩，陳學濤，周來新

(第三軍醫大學新橋醫院醫教部，重慶 400037)

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·衛生管理·

加強臨床病案規范化建設提升醫院臨床研究水平

陳浩，陳學濤，周來新△

(第三軍醫大學新橋醫院醫教部，重慶 400037)

臨床病案是醫院醫療檔案的重要組成部分，也是科研活動的重要信息來源。我國的臨床病案管理經歷了近百年的發展，醫院病案管理水平已進入一個新的發展時期，在提供醫療決策信息、醫療服務質量監管、臨床教學示范和法律服務等方面都貢獻巨大，取得了顯著的建設成績[1]。隨著科技創新能力在醫院間競爭中占據比重逐漸加大，各醫院十分重視以發展臨床科研來提升醫學科技創新能力。臨床病案作為臨床醫療活動的第一手資料，是醫院科學管理的重要依據、醫院信息統計的源泉，能夠為臨床科研提供重要的信息支撐[2]。因此，加強臨床病案信息管理和利用，對于發展醫院臨床科研，提升醫院自主創新能力，有十分深遠的意義。

1　臨床病案與臨床科研

臨床科研的目的是創新或評價藥物或臨床診療手段的效果，從而為疾病的診療提供更有效的方法。臨床病案作為記錄醫療過程的核心資料，同臨床科研的發展有著密不可分的聯系，不但為臨床科研提供了來自臨床的一線真實數據，更為重要的是，通過對臨床病案信息的分析和挖掘，還可為臨床科研建設提供參考，主要體現在以下幾個方面[3]。

1.1轉化醫學的重要信息支撐轉化醫學作為當前醫學科技發展的主要趨勢和熱點，其目的在于圍繞患者臨床需求，實行臨床-基礎-臨床的循環式發展方式，從而縮短基礎成果向臨床應用的轉化時間[4]。而轉化醫學發展的臨床需求，往往是經過不同患者、不同科室和不同醫生，分散顯示在各臨床病案中。因此加強臨床病案信息的管理和研究，能夠從海量信息中進一步發掘臨床需求，揭示疾病發生、發展規律，并從現象分析中發現其潛在的科學問題，從而可為轉化醫學的發展提供最直接且最詳細的臨床信息。

1.2臨床學科的重要發展依據臨床學科建設必須要將醫學發展規律和自身發展需求充分結合起來，科學地選擇臨床科研方向，對于臨床學科建設有著事半功倍的效果。隨著經濟的快速發展，我國慢性病發病率不斷增高，疾病譜發生了巨大的改變，民眾對疾病的預防、早期干預及健康需求也在不斷提升。加強病案信息的挖掘和分析，能夠更好地呈現患者和健康人群的疾病發展規律及健康需求變化，從而指導臨床學科有針對性地制定出符合自身學科特點和社會健康需求的學科發展策略。

1.3科研課題的重要參考資料臨床科研的任務是來源于臨床醫學實踐活動中，最終又將服務于臨床工作。臨床科研工作者在進行科研選題時，既要考慮研究的實際意義和應用前景，又需要充足的選題來源和臨床證據。對于研究產生的新的理論、技術、方法，也需要在臨床進行檢驗證實，這都需要加強臨床一線資料的收集、使用和分析。因此提高對臨床病案信息的使用和分析，可為支撐臨床科研工作者確定新穎、實用的科研課題內容，評價創新的技術手段和方法提供最為有力的一線證據。

2　臨床科研中臨床病案信息使用存在的問題

2.1數據量巨大但使用層面較窄有條件從事臨床科研的醫院一般為綜合性大型醫院甚至教學醫院。此類醫院臨床病案信息的日錄入量和保存量巨大，且具有較為完善病案信息管理系統和專業管理人員，但對病案信息的使用還局限于如收治量、平均住院日、病種分布信息等醫療管理所需，在面向臨床科研所需的規律性性、潛在性的信息，還未能達到系統、全面的管理和使用[5]。

2.2病案信息管理軟件功能尚不滿足科研需求現階段實現病案信息化系統基本上為醫院HIS系統的附帶系統，只注重病案的回收、借閱管理，而忽視了臨床研究中的數據挖掘與利用，在臨床科研信息功能的使用上還不完善。雖已有少數病案信息管理人員進行了自主開發，研制了部分軟件或程序用于臨床科研信息的數據挖掘，但是也并未形成系統的功能軟件，難以滿足臨床科研需求[6]。

2.3臨床醫生與病案管理人員缺乏溝通臨床科研人員和病案信息管理人員在臨床科研活動上的分工較為獨立，一般是臨床科研人員提出病案信息的需求，再由病案信息管理人員進行數據整理和反饋。表面上這種分工符合各自職責，但實際上信息的提取和反饋很難達到理想的統一。造成這一問題的原因是臨床科研人員和病案管理人員由于知識背景和對信息需求理解的差異，又缺乏有效的溝通，從而無法對病案信息進行深度利用[7]。

2.4臨床科室單兵作戰，協作共享機制不全一些較大的學科具有大量的患者資源，會根據自己的需求建設獨立的單病種數據庫或患者信息庫，并利用該數據庫進行臨床科研活動。但是各學科之間往往是各自建設，各自使用，缺乏有效的協作和共享，即會造成數據收集的片面，又會因為各學科之間醫療習慣的差異而使數據不夠客觀，無法對臨床科研起到全面、客觀的信息支撐作用。

3　建設對策

3.1加強頂層設計(1)醫院管理層加強重視與投入。醫院管理層需更加重視臨床病案信息管理在臨床科研中的重要作用，從醫院發展決策的高度加強臨床病案信息的管理和利用，加大投入力度，使臨床病案信息管理水平符合醫院臨床科研發展的需要。(2)完善規章制度保證病案使用。針對臨床科研的課題設計、研究過程、課題結題及成果發表(論文、專利等)等各環節，制訂完善的臨床病案信息使用規定，建立臨床病案信息的備案、使用和審核制度，保證臨床科研活動的客觀性和準確性，提高臨床病案信息使用率。(3)注重意識培養。加強臨床醫生的科研信息情報意識，從“被動使用”變為“主動探索”。加強臨床病案信息管理人員的服務意識，從“被動提供”變為“主動跟蹤”；加強雙方的溝通協作意識，從“各司其職”變為“共同研究”。

3.2提升服務質量(1)規范數據入口標準。在醫院形成統一標準，對醫學術語、醫療記錄等文字進行規范，保證數據錄入的統一和準確，提高數據質量，便于查詢和利用；解決既往由于錄入數據不規范而導致數據質量不高的問題[8]。(2)升級信息使用功能。拓展病案信息的使用功能，依托新一代電子病歷的結構化數據庫，實現從簡單的數據查詢統計向自動分析、跟蹤、預警分析升級；解決既往病案信息服務無法滿足臨床科研需求的局限。(3)拓展信息使用范圍。通過開發功能軟件，有范圍的開放查詢終端，將病案信息管理系統布局到臨床科室，使臨床科研人員能夠隨時進行病案信息的查詢和檢索，不受病案管理人員人數和工作安排的限制。

3.3注重人員培訓(1)加強臨床醫生培訓。依據醫院內部的病案信息數據標準，開展臨床病案規范培訓，增強規范意識，提升錄入水平，從源頭上保證臨床病案數據質量的提升。(2)開展臨床科研人員培訓。通過對臨床科研人員開展系統培訓，不斷強化其對臨床病案信息的利用意識，并且使之掌握基本的病案信息基礎理論知識及基本使用技能。(3)進行病案管理人員培訓。強化病案管理人員的主動服務意識，增強其主動分析、跟蹤服務的能動性。同時進行臨床科研基本技能、流行病學基礎及必要的醫學背景知識培訓，使之能夠同臨床科研人員進行更加深入、平等的交流與合作[9]。

3.4實現數據對接(1)實現各子數據庫之間的對接。統管院內各學科自建的各類子數據庫，打破學科壁壘，一并納入醫院病案信息數據庫中，進行統一標準規范，從而實現跨學科的信息互通共享。(2)注重同循證醫學數據對接。將醫院患者隨訪數據庫按照統一標準納入到病案信息數據庫中，填補患者出院后病案記錄即終止的空缺，更加方便臨床科研信息的查詢和使用。注重同現行循證醫學數據庫的比較，實現醫院局部數據與國內外循證醫學總體數據的對比分析功能。(3)注重區域醫療數字化對接。依托區域數字化醫療網絡，有范圍地聯通各單位現病案信息數據庫，實現區域內病案信息共享、公用，形成覆蓋更廣，信息更全的“云存儲”和“云檢索”病案庫。

[1]張德春.做好病案管理工作保證病案資源的開發和利用[J].醫學理論與實踐，2005，18(6):742.

[2]朱麗．病案開發利用與科研發展[J]．社區醫學雜志，2011，9(14)：64-65.

[3]胡桂周，魯鴻，吳志華，等.病案信息對醫學科研工作的重要性[J].中國病案,2012，13(2):14.

[4]來茂德．轉化醫學:從理論到實踐[J]．浙江大學學報(醫學版)，2008，37(5)：429-431.

[5]義家運，陳永清．加強病案管理提高基層醫院醫療服務質量[J]．廣西醫學，2007，29(4)：612-613.

[6]邱軍，李剛榮，汪鵬.基于電子健康檔案的區域衛生信息平臺建設探索[J].中國數字醫學，2011,6(1):41-43.

[7]史建芳，李學紅，高麗.溝通在病案管理工作中的合理運用[J].按摩與康復醫學，2012，3(20):234.

[8]劉小雅，醫院病案管理信息化體系建設中的問題與對策[J].中外醫學研究，2014，12(22):149-150.

[9]李柳珍，陳振兆，陳舉宗.病案管理培訓的思考與建議[J].中國病案，2013，14(5):11-12.

陳浩(1981-)，講師，主治醫師，博士，主要從事科研管理研究。

，E-mail:zhoulaixin@sina.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.043

G472.5

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1671-8348(2016)25-3580-02

2016-03-14

2016-05-20)