肝腹水并發細菌性腹膜炎的治療

常建英 孫占武

肝腹水并發細菌性腹膜炎的治療

常建英 孫占武

隨著社會生活水平的提高和生活節奏加快，慢性病發病率越來越高，逐漸呈現低齡化的趨勢，嚴重威脅著人們的生命健康。肝硬化是一種在我國比較常見的慢性病，其帶來后果很嚴重，會帶來很多并發癥。肝腹水是一種由門靜脈高壓引起的疾病，肝腹水一般來說是由于中晚期肝硬化引起的，是肝硬化的一大癥狀。最嚴重時可導致肝癌的產生，在肝腹水的患者中，細菌性腹膜炎是一種常見的細菌，首次報道時，其死亡率超過90%，但隨著醫學的發展，死亡率已經降低至大約20%。本文主要研究了肝腹水并發細菌性腹膜炎（SBP）的發病機理，提供行之有效的治療方案。

肝腹水；肝硬化；細菌性腹膜炎；治療；預防

0 引言

自發性細菌性腹膜炎是肝硬化腹水病人一種常見的并且后果嚴重的并發癥，是指在沒有腹腔內鄰近器官直接細菌來源的情況下發生的腹膜急性彌漫性細菌感染，這種感染主要來源于腸道和泌尿道。SBP實在肝硬化的基礎上發生病變而來，并發腹水的患者極易產生細菌性腹膜炎，發生率高達10%-25%。有的患者臨床表現為典型的腹膜炎癥狀，但有的患者完全沒有癥狀，因此在臨床上很容易漏診，導致其較高的死亡率。近年來，早期SBP診斷率有了很大的提高，有效抗菌藥物的使用也增大了其治愈率，但是研究發現，消化道出血、肝功能嚴重受損、服用激素類藥物的肝硬化患者很容易發生SBP，因此對其治療方法的研究仍然有著重大意義。

1 SBP的發病機制

SBP的發病有以下幾點原因：

（1）腸道細菌侵入腹腔幾率增加：自發性細菌性腹膜炎的感染主要來源于腸道細菌。正常人體內小腸內只有少量的需氧革蘭陰性桿菌，當患者具有嚴重肝病時，小腸內的細菌會上移，使腸道菌落系統紊亂，增加了需氧革蘭陰性桿菌入侵人體的機會，從而引起腸源性感染。經研究發現其進入人體有以下途徑：①血行性：正常小腸內除回腸有少數細菌外，其他部位皆無菌。肝硬化時腸道細菌分布異常，約75%患者回腸甚至空腸、十二指腸內有大量桿菌繁殖。肝硬化門靜脈高壓癥時小腸壁淤血，絨毛水腫，上皮和基膜變性，腸內細菌可通過黏膜上皮進入門靜脈系統。有70%～80%門靜脈血可經門—體分流繞過肝臟直接進入體循環，形成菌血癥；②淋巴源性：已證實肝硬化患者，細菌可從腸腔通過黏膜上淋巴管及腸系膜淋巴結，發生定位轉移，帶菌的淋巴液及門靜脈內細菌可通過淤血的肝竇壁溢出，經肝門、肝包膜下淋巴叢漏入腹腔；③細菌跨膜遷移性：肝硬化時由于腸黏膜充血、水腫、通透性改變，屏障作用削弱，使腸道細菌經腸壁直接向腹腔滲透；④直接蔓延性：鄰近器官如女性生殖系統感染，細菌可直接蔓延到腹腔。

（2）宿主防御功能低下：①體液免疫異常。這其中包括補體下降，調理素活性降低及白細胞趨化因子(C3a、C5a、C567)減少。②細胞免疫功能降低。③單核—吞噬細胞系統的吞噬功能80%是由肝巨噬細胞完成的。透射電鏡下正常肝組織中20～30個肝細胞就能發現1個肝巨噬細胞，肝硬化肝巨噬細胞明顯減少，幾乎很難找到。肝巨噬細胞不僅數量減少，甚至吞噬功能也降低。肝巨噬細胞調理素——纖維連接蛋白也下降，致使從腸道吸收入門靜脈的內毒素和細菌未能經過肝巨噬細胞充分解毒及清除而得以進人體循環，肝硬化腹水殺菌能力亦隨之下降。喪失了抗菌能力的腹水本身就是一個理想的培養液，細菌在腹水中可以迅速繁殖。

（3）自發性腹膜炎誘發因素：腹瀉可損害腸黏膜，破壞宿主和腸道細菌之間平衡，并改變腸道菌群構成，使侵襲性細菌取代無害細菌。體內存在感染病灶，如肺炎、心內膜炎、泌尿生殖系統感染時，細菌可進入血液，引起菌血癥。內鏡檢查，食管曲張靜脈硬化治療，腹腔穿刺，留置導管，鋇灌腸，外科小手術等都可能引起感染。

2 SBP的臨床診斷

腹水檢查是診斷SBP的主要方法，但對診斷標準各家意見不盡一致。為達到早診早治的目的，現提出以下診斷標準參考。

肝硬化腹水患者，具有下列表現而能排除結核或繼發性腹膜炎、腫瘤等情況時，應考慮SBP：

（1）出現發熱、腹痛及腹部壓痛、反跳痛等腹刺激征。

（2）凡腹水白細胞＞0.5X109/L，多形核白細胞（PMN）＞50%，腹水培養有致病菌生長或涂片陽性者，可確診為SBP。

（3）凡腹水白細胞＞0.3X109/L，PMN＞50%結合臨床表現，可診斷為SBP。

（4）凡腹水白細胞＞0.3X109/L，PMN＞25%，即使無臨床表現，應視作為菌腹水癥（bacteriascites），應高度懷疑及SBP，并按SBP治療。

（5）如腹水檢查不能達到上述標準，下列試驗陽性者，也可診斷為SBP：①腹水pH＜7.30，或血清腹水pH梯度＞0.10，腹水pH測定必須在抽出腹水后迅速完成，超過30分鐘則腹水中CO2增多，pH下降；②腹水乳酸鹽＞0.63mmol/L，但惡性腹水中乳酸也可呈高水平，酸中毒時腹水乳酸鹽也可升高，應注意鑒別；③腹水鱟試驗（測定內毒素）陽性；④腹水腺苷脫氨酶（ADA）＞6kU/L。但惡性腹水中ADA也可升高，結核性腹膜炎時ADA達更高水平。

3 SBP的治療

當SBP急性發作時，應及時采取有效治療措施。

（1）肝腹水患者PMN計數＞250/mm3就高度懷疑是SBP，即可開始抗生素治療，經驗性抗菌治療應遵循廣譜、足量、腎毒性小的原則。

（2）靜脈用頭孢噻肟(2g，Bid)或氨芐青霉素/克拉維酸(1g/0.2g/8h)也可用于治療SBP急性期發作，同時用白蛋白擴容可以預防腎損害，降低病死率。

（3）如患者發生利尿劑抵抗，或腹水明顯混濁、有絮狀物，或呈血性腹水時，可行腹腔穿刺放液及腹膜腔穿刺灌洗。

（4）治療48小時后應復查腹水情況，如臨床癥狀得到明顯改善者可不查。若PMN值下降超過50%，提示治療有效，繼續使用原抗生素，反之，應該立即換用其他抗生素。

（5）給予積極的靜脈營養支持，補充富含支鏈氨基酸的優良蛋白，嚴格控制血糖，以提高機體免疫力，促進感染恢復。

（6）治療至少5天后腹水PMN＜250/mm3的患者，可停用抗生素。

（作者單位：河北省紅十字基金會石家莊中西醫結合醫院）

[1]吳孟超、李孟華，實用肝病學，人民衛生出版社，2011

[2]陳銀蕓、霍繼榮，乙型肝炎肝硬化并發腹膜炎患者血清及腹腔積液，中國當代醫藥，2010

[3]唐能源、陳慶偉，血清及腹水脂多糖結合蛋白檢測在肝硬化自發性細菌性腹膜炎診斷中的意義，中華肝臟病雜志，2012