淺談病史體格檢查及輔助檢查對基層醫院門診的重要性

陳群

淺談病史體格檢查及輔助檢查對基層醫院門診的重要性

陳群

基層醫院門診部門流動人員較多，涉及學科范圍較廣，若患者未清楚陳述病史，則要求門診醫生結合患者職業、性別、居住環境、年齡等基本情況，以及全面的醫學基礎理論知識、有效的病史詢問方式對患者的病情進行綜合分析，爭取及早對患者病情做出準確診斷，降低臨床診斷誤診率與漏診率，為患者爭取寶貴的治療時間，有效提升臨床診斷水平。

病史檢查；體格檢查；門診

基層醫院門診部門是醫療隊伍的第一線，也是我國衛生事業持續健康發展的有力保障。基層門診包括婦科、兒科、五官科等診室，許多患者是通過基層醫院門診部進行初步檢查后再轉送上級醫院進行進一步治療的[1]。基層醫院門診部門人流量大，涉及學科比較廣泛，門診醫生若無法對患者疾病類型作出及時準確的判斷，則會延緩患者的治療時間。因此，詢問患者病史、檢查患者體格及其它合理的輔助檢查是提高基層醫院門診工作效率的重要手段之一，同時是臨床醫務人員業務水平衡量的一項基本準則[2]。

病例1，患者，30歲，女，企業工人。于2016年4月23日來我院就診。主訴：嘔吐2次，腹瀉3次，下腹部持續疼痛2.5h，但患者未停經。2016年4月22日下午患者食用涼食后，凌晨腹瀉3次，未出現膿血、黏液情況。23日上午10時嘔吐一次，為胃內容物，伴下腹部脹痛。自服鹽酸小蘗堿（黑龍江康爾藥業股份有限公司，規格17mg，國藥準字Z23020886）3片，服用后無顯著效果，下午19時在家人陪同下再次來我院就診。查體：心率82次/min,血壓72/45mmHg。患者神志清醒，但全身冒冷汗，臉色蒼白。患者腹部平軟，左下腹處局部位置壓痛，未出現反跳疼痛，右下腹部位無壓痛。追溯病史患者本次月經3月7號，（上次月經2月1號）患者月經量顯著減少，但淋漓不盡。初步診斷為婦科急腹癥。遂讓患者行尿檢，結果顯示：尿妊娠試驗呈陽性。腹部B超因夜間門診未開診難以檢查。同時讓患者采取平臥位，靜滴平衡鹽液。速轉上級醫院進行救治。手術證實患者的左側輸卵管部位妊娠破裂。

病例2，患者，71歲，農村女性。于2016年4月7日14時來診。主訴：患者胃部不適2.5h，嘔吐3次，存在胃病史。患者4月7日上午8時許出現嘔吐，非噴射性，且無明顯誘因，嘔吐物無血液與膽汁，屬于胃內容物，患者未出現心急、心悸、胸悶等情況。于14時在家人陪同下來我院就診，查體：患者心率53次/min，血壓82/39mmHg，神志清醒，精神萎靡不振，少言，皮膚潮濕、臉色蒼白，第一心音減弱。查患者心電圖，臨床診斷為急性下壁心肌梗死。處理方式：將患者快速送至上級醫院進行搶救治療。

病例3，患者，28歲，男，于2016年7月來我院就診。主訴：對吡哌酸過敏，服用吡哌酸后全身出現皮疹，約9min。患者臍部疼痛，2次稀便，來我院門診部就診后回家服用藥物。藥物服用后，全身瘙癢、現皮疹，遂再次來院就診。查體：心率80次/min,呼吸24次/min,血壓102/69mmHg。患者神志清醒，可清楚陳述病史，患者軀干皮膚、四肢、面部發紅，出現斑丘疹、分散發布，查患者處方，證實有吡哌酸。初診：患者對吡哌酸存在過敏。指導患者取平臥體位，肌肉注射10mg地塞米松注射液（河北國金藥業有限責任公司，規格1ml:2mg，國藥準字H13020019）25mg鹽酸異丙嗪注射液（商丘市明清制藥有限責任公司，規格2ml:50mg，國藥準字H41023145），4ml強力解毒敏注射液（漯河南街村全威制藥股份有限公司，規格20ml，國藥準字H20046084），開通患者靜脈，給予吸氧，患者皮疹加重，6min后患者表現呼吸困難、煩躁、胸悶。查體：心率50次/min,呼吸27次/min,血壓81/52mmHg。皮下注射1mg腎上腺素注射液（北京雙鶴藥業股份有限公司，規格1ml:1mg，國藥準字H11021685），按照過敏導致休克的搶救程序進行。搶救后，患者心率、呼吸、血壓等生命體征逐漸趨于正常，患者四肢、軀干、面部處皮疹逐漸消退，2h后患者皮疹完全消失。

分析以上病例可得，病例1，患者可清楚向門診醫生陳述病史，消化道癥狀引發因素為食用涼食，患者自行服用相關藥物后，癥狀未得到改善，遂來我院就診，未停經，腹瀉3次，疼痛劇烈，消化道癥狀不足導致休克。患者有不規則停經史及經血淋漓不盡，陰道無大量流血情況，考慮患者為育齡婦女，首先認為是婦產科疾病，在明確診斷方向的情況下，進行輔助檢查，從而得出了診斷結果。病例2，患者存在胃病史，臨床主要表現消化道癥狀，未表現心肌梗死典型癥狀，如氣急、心悸、胸痛等，但臨床上多出現老年心肌梗塞患者主要表現消化道癥狀，患者臉色蒼白、血壓明顯下降，心率明顯減慢，分析患者的臨床體征與年齡特點，應急做心電圖檢查。診斷為急性心肌梗塞。病例3，患者有吡哌酸過敏史，且出現皮疹，門診醫生未對患者的藥物過敏史進行主動詢問，患者未及時告知門診醫生藥物過敏史情況，從而導致處方中出現過敏藥物，患者發生過敏性休克。

綜合所述，詢問患者病史、檢查患者體格、輔助其它相應檢查等是基層醫院門診部門進行疾病診斷與治療工作的有效方式[3]。門診醫生在疾病診斷過程中應不斷積累工作經驗，提高詢問患者病史的技巧，加強患者體格檢查的相關訓練，不斷提高自身專業水平[4]。同時由患者提供的臨床資料，進行深入分析，存真去偽、取精去粗，并實時給予相關必要性的輔助檢查，從而為患者爭取寶貴的治療時間，提高臨床治療效果[5]。

（作者單位：宜興市人民醫院川埠分院）

[1]吳東,陳嘉林,方衛綱等.病史和體檢及輔助檢查對內科門診患者疾病診斷價值的研究[J].中華全科醫師雜志,2010,9(2):88-90.

[2]姜淑艷.病史分析和體檢及輔助檢查對內科疾病診斷的臨床意義分析[J].中國衛生標準管理,2015,6(10):56-57.

[3]陳衛,錢嶸,張建平等.門診預約檢查患者的心理問題及對策[J].中國實用護理雜志,2011,27(z2):191.

[4]步傳美.病史分析和體檢及輔助檢查對內科疾病診斷的價值[J].求醫問藥(下半月),2012,10（07）:416-417.

[5]段麗娟,蔣艷,申文武等.大型綜合醫院診斷性門診護理人力資源配置現狀研究[J].護士進修雜志,2015,30(16):1455-1457.