剖宮產術后應用地佐辛聯合舒芬太尼自控鎮痛對患者細胞免疫功能及炎癥介質的影響*

蔣青松郭能起李煥芬李玉嫻

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剖宮產術后應用地佐辛聯合舒芬太尼自控鎮痛對患者細胞免疫功能及炎癥介質的影響*

蔣青松①郭能起②李煥芬①李玉嫻①

【摘要】目的：探討剖宮產術后應用地佐辛聯合舒芬太尼自控硬膜外鎮痛（PCEA）對患者細胞免疫功能及炎癥介質的影響。方法：選取2014年5月-2015年2月在本院產科擇期行剖宮產術的足月、單胎產婦67例，按隨機數字表法分為地佐辛組（D組，n＝35）和地佐辛聯合舒芬太尼組（DS組，n＝32），兩組患者術畢清醒后均行PCEA 48 h。D組患者鎮痛泵配方為地佐辛0.6 mg/kg，DS組為地佐辛0.3 mg/kg＋舒芬太尼1.5 μg/kg，均加0.9％ NaCl稀釋至200 mL，設置鎮痛泵參數：持續輸注量4.0 mL/h、單次PCA劑量2 mL、鎖定時間15 min。分別于術后3、12、24、48 h采用VAS評分、Ramsay鎮靜評分評估鎮痛、鎮靜效果，分別于麻醉前（T0）、術畢（T1）、術后12 h（T2）、術后1 d（T3）、術后3 d（T4）清晨抽取患者空腹肘靜脈血檢測CD3＋、CD4＋、CD8＋、自然殺傷細胞（NK細胞）以及血清IL-2、IL-10水平。結果：兩組患者術后PCEA期間各時間點VAS評分、Ramsay鎮靜評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；與T0比較，兩組患者T1、T2、T3時CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋、NK細胞均明顯降低（P＜0.05），且DS組明顯高于D組（P＜0.05）；與T0比較，D組患者T3時IL-2明顯降低，T4時IL-10明顯升高，差異均有統計學意義（P＜0.05），DS組患者術后各時間點比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論：地佐辛聯合舒芬太尼PCEA效果良好，可減輕術后細胞免疫功能抑制。

【關鍵詞】地佐辛； 舒芬太尼； 自控硬膜外鎮痛； 細胞免疫功能； 炎癥介質

①廣東省中山市南區醫院 廣東 中山 528403

②廣東省中山市中醫院

First-author’s address：Southern District Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528403，China

剖宮產術后疼痛可導致機體產生一系列應激反應，可能引起術后并發癥的發生，術后給予有效鎮痛可減輕或消除患者對疼痛的感應，降低相關并發癥發生的風險，促進患者術后恢復[1]。已有多個研究證實地佐辛聯合舒芬太尼PCEA具有滿意的鎮痛鎮靜效果，且不良反應發生率較低，但目前剖宮產術后應用地佐辛聯合舒芬太尼實施PCEA對患者細胞免疫功能的研究報道較少[2-3]。因此，本研究旨在探討剖宮產術后應用地佐辛聯合舒芬太尼PCEA對患者細胞免疫功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月-2015年2月在本院產科擇期行剖宮產術的足月、單胎產婦67例，ASAⅠ級、Ⅱ級，均無地佐辛和或舒芬太尼過敏史，排除合并心、肝、腎等重要臟器疾病、母兒嚴重合并癥及具有椎管內麻醉禁忌證、穿刺部位感染等病例。本研究經本院醫學倫理委員會審批，所有患者均對本研究相關事項了解，并簽署書面知情同意書。將上述納入研究對象按隨機數字表法分為地佐辛組（D組）和地佐辛聯合舒芬太尼組（DS組），其中D組患者32例，年齡21～32歲，平均（26.41±3.86）歲；孕周37～42周，平均（39.33±1.54）周；體重56～84 kg，平均（67.29±7.65）kg；DS組患者35例，年齡23～34歲，平均（26.59±3.43）歲；孕周37～41周，平均（39.62±1.37）周；體重57～85 kg，平均（67.44±7.48）kg。兩組患者在年齡、孕周、體重等一般資料上比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者術前均常規禁飲、禁食6～8 h，均無術前用藥。患者入室后，常規監測心電圖、血壓、心率、血氧飽和度等生理指標。開放靜脈通路，患者呈側臥位，于L2～3間隙穿刺行腰-硬聯合阻滯麻醉。兩組患者均于術畢清醒后連接硬膜外導管與鎮痛泵，行PCEA。DS組鎮痛泵配方為地佐辛（批準文號：國藥準字H20080329，江蘇揚子江藥業集團有限公司）0.3 mg/kg＋舒芬太尼（批準文號：國藥準字H20054171，湖北宜昌人福藥業有限責任公司）1.5 μg/kg＋0.75％鹽酸羅哌卡因（批準文號：國藥準字H20020248，SE-151 85 Sodertalje，Sweden）20 mL，加0.9％ NaCl稀釋至200 mL。設置鎮痛泵參數：負荷量4～6 mL，持續輸注量2.0 mL/h、單次PCA劑量2 mL、鎖定時間15 min，持續鎮痛48 h。D組患者痛泵配方為地佐辛0.6 mg/kg＋0.75％鹽酸羅哌卡因20 mL，加0.9％ NaCl稀釋至200 mL，鎮痛泵參數設置同DS組患者。

1.3 觀察指標 分別于術后3、12、24、48 h采用視覺模擬評分法（VAS）、Ramsay鎮靜評分評估患者疼痛、鎮靜效果。VAS評分：0分為無疼痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛；10分為疼痛難以忍受。Ramsay鎮靜評分：1分為鎮靜不滿意；2～4分為鎮靜滿意；5～6分為鎮靜過度。詳細記錄患者PCEA期間嗜睡、頭暈、惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、呼吸抑制及血壓下降等不良反應發生情況。分別于麻醉前（T0）、術畢（T1）、術后12 h（T2）、術后1 d（T3）、術后3 d（T4）清晨抽取患者空腹肘靜脈血3 mL。取1 mL置于EDTA抗凝管，采用流式細胞儀檢測CD3＋、CD4＋、CD8＋、自然殺傷細胞（NK細胞）；另2 mL置于離心管中，離心（3000 r/min）15 min后，取上清液，置于-20 ℃冰箱中保存待檢，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定血清IL-2、IL-10濃度。

1.4 統計學處理 所有數據均采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分比表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛及鎮靜效果的比較 兩組患者PCEA期間各時間點VAS評分、Ramsay鎮靜評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者疼痛及鎮靜效果的比較（±s）　分

表1　兩組患者疼痛及鎮靜效果的比較（±s）　分

組別　　時間　VAS評分　Ramsay鎮靜評分DS組（n＝35）　　術后3 h　 2.22±0.55　 3.71±0.36術后12 h　 1.66±0.54　 3.24±0.43術后24 h　 1.51±0.52　 2.76±0.57術后48 h　 1.51±0.53　 1.85±0.73 D組（n＝32）　　術后3 h　 2.23±0.57　 3.84±0.40術后12 h　 1.68±0.53　 3.47±0.47術后24 h　 1.52±0.50　 2.95±0.61術后48 h　 1.51±0.56　 1.94±0.77

2.2 兩組患者術后各時間點細胞免疫功能指標的變化 與T0比較，兩組患者T1、T2、T3時CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋、NK細胞均明顯降低（P＜0.05），T4時上述各指標比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；DS組患者T1、T2、T3時CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋、NK細胞均明顯高于D組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者術后各時間點細胞免疫功能指標的變化（±s）

表2　兩組患者術后各時間點細胞免疫功能指標的變化（±s）

*與T0比較，P＜0.05；△與D組比較，P＜0.05

組別　　時間　CD3＋（％）　CD4＋（％）　 CD4＋/CD8＋　NK細胞（％）DS組（n＝35）　T0　83.04±7.35　45.26±6.35　1.62±0.38　18.40±5.26 T1　72.84±4.26*△　38.47±5.36*△　1.33±0.31*△　15.89±3.24*△T2　71.70±5.65*△　37.09±6.78*　1.29±0.33*　15.64±3.57*△T3　70.25±8.13*△　36.49±6.84*△　1.24±0.43*△　16.07±3.84*△T4　80.98±6.51　43.71±6.62　1.50±0.38　16.84±4.63 D組（n＝35）　T0　82.28±7.44　44.18±6.32　1.54±0.42　18.42±5.18 T1　70.59±4.78　35.66±5.50*　1.18±0.28*　14.13±3.87*T2　69.47±5.82　34.22±6.40*△　1.17±0.26*△　13.82±3.96*T3　68.16±8.37　33.40±6.57*　1.17±0.27*　13.49±4.28*T4　79.05±6.68　42.57±6.83　1.75±0.36　16.79±4.55

2.3 兩組患者術后各時間點炎癥介質的變化 與T0比較，D組患者T3時IL-2明顯降低，T4時IL-10明顯升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；DS組患者術后各時間點血清IL-2、IL-10濃度比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3　兩組患者術后各時間點血清IL-2、IL-10濃度的變化（±s） pg/mL

表3　兩組患者術后各時間點血清IL-2、IL-10濃度的變化（±s） pg/mL

*與T0比較，P＜0.05

組別　　時間　IL-2　IL-10 DS組（n＝35）　T0　74.62±9.80　18.14±4.52 T1　73.62±9.42　19.67±5.84 T2　72.09±9.35　19.94±6.08 T3　71.72±9.33　20.07±6.82 T4　71.63±9.44　19.42±7.16 D組（n＝32）　T0　75.76±9.77　18.05±4.87 T1　73.04±9.20　19.82±5.96 T2　71.83±9.51　20.20±6.33 T3　68.48±9.25*　22.48±6.27*T4　71.57±9.24　19.57±7.15

2.4 兩組患者PCEA期間不良反應發生情況 DS組患者PCEA期間共出現頭暈2例，惡心嘔吐1例，不良反應發生率為8.57％（3/35）；D組患者PCEA期間共出現頭暈和惡心嘔吐各1例，不良反應發生率為6.25％（2/32）。兩組患者均未出現呼吸抑制、嗜睡、尿潴留、皮膚瘙癢、呼吸抑制及血壓下降等不良反應，兩組患者的不良反應發生率比較差異無統計學意義（ χ2＝0.016，P＞0.05）。

3 討論

手術創傷、術后疼痛及麻醉均可使機體產生一系列復雜的應激反應，進而使機體與之相關的內環境發生異常變化，使機體免疫功能受到抑制，增加術后并發癥發生的風險，對患者術后恢復造成不良影響[4]。而術后機體免疫功能狀態與術后感染、并發癥發生等密切相關，故尋找鎮痛、鎮靜效果良好，且對機體免疫功能影響較輕微的鎮痛藥物和鎮痛方式具有十分重要的臨床意義。

PCEA因其可使藥物維持穩定的血藥濃度，具有滿意的鎮痛效果，適應證廣，且對患者影響較少等特點，已廣泛應用于臨床，本研究將地佐辛聯合舒芬太尼應用于剖宮產術后PCEA[5]。地佐辛是一種新型的強效的阿片類鎮痛藥，可通過激動κ受體，產生脊髓鎮痛及輕微的鎮靜作用，且對μ受體具有較弱的拮抗作用，無μ受體依賴性，故地佐辛具有良好的鎮痛作用，同時呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應少，且程度較輕微[6-8]。而舒芬太尼是芬太尼家族類藥物中鎮痛作用最強的藥物，因其具有起效迅速、作用時間短、長期應用無蓄積等特點常用于術后PCEA[9-10]。本研究應用地佐辛聯合舒芬太尼實施PCEA，兩者鎮痛作用協同，降低不良反應的發生，研究發現兩組患者PCEA期間各時間點VAS評分、Ramsay鎮靜評分比較差異均無統計學意義，表明單獨應用地佐辛和應用地佐辛聯合舒芬太尼實施PCEA的鎮痛、鎮靜效果無差異。兩組患者實施PCEA期間，呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應發生率比較，差異亦無統計學意義，表明應用地佐辛聯合舒芬太尼實施PCEA并未增加不良反應發生的風險，具有較高的安全性。

機體免疫效應包括細胞免疫和體液免疫，其中T淋巴細胞和NK細胞介導的細胞免疫起重要作用[11]。T淋巴細胞亞群中CD3＋可反映細胞免疫總體水平；CD4＋在細胞免疫應答中起輔助作用，通過分泌大量細胞因子激活炎性反應；CD8＋為免疫抑制細胞，通過刺激免疫抑制因子的分泌，發揮細胞免疫功能抑制作用。Syrj?l?等[12]研究表明CD4＋與CD8＋的比值可作為疾病嚴重程度和預后的生理指標之一。而NK細胞在體內具有免疫監視、防御及調節作用。因此，測定CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋、NK細胞水平可反映機體細胞免疫功能狀態，可作為評估患者術后預后的生理指標之一。本研究結果顯示，兩組患者術后CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋、NK細胞水平均較麻醉前呈不同程度地下降，并均于術后1 d達到最低水平，于術后3 d恢復至麻醉前水平，但DS組患者上述各指標在術畢、術后12 h、術后1 d時均明顯高于D組，表明應用剖宮產術后PCEA可產生一過性的細胞免疫功能抑制，其中應用地佐辛聯合舒芬太尼實施PCEA較地佐辛產生的細胞免疫功能抑制程度較輕微。分析其原因可能為舒芬太尼是一種特異性的μ受體激動劑，可通過作用于免疫細胞表面的μ受體，抑制T細胞增殖、巨噬細胞功能及中性粒細胞聚集，直接抑制細胞免疫功能。此外，舒芬太尼還可通過作用于中樞神經系統的μ受體，使糖皮質激素和兒茶酚胺大量釋放，進而抑制細胞免疫功能[13-15]。而地佐辛具有部分μ受體拮抗作用，可減輕部分細胞免疫功能抑制[16]。IL-2主要有Th1細胞合成分泌，IL-10主要由Th2細胞合成分泌，當機體的細胞免疫功能受到抑制時，血清IL-2水平下降，IL-10上升，本研究結果顯示，DS組患者術后各時間點血清IL-2、IL-10水平均無顯著性差異，而D組患者血清IL-2水平在術后1 d時明顯降低，血清IL-10水平在術后3 d時明顯升高。進一步表明剖宮產術后應用地佐辛聯合舒芬太尼實施PCEA較地佐辛產生的細胞免疫功能抑制程度較輕微。

綜上所述，地佐辛聯合舒芬太尼PCEA效果良好，可減輕術后細胞免疫功能抑制。

參考文獻

[1]黃寶珍.剖宮產術后使用硬膜外鎮痛泵改善疼痛的效果觀察[J].中國婦幼保健，2011，26（19）：2926-2927.

[2] 關少紅.地佐辛復合舒芬太尼用于剖宮產術后硬膜外自控鎮痛的臨床觀察[J].江蘇醫藥，2013，39（16）：1957-1958.

[3]郭麗麗，曹學照.地佐辛與舒芬太尼應用于老年婦科腹腔鏡手術術后鎮痛的比較[J].中國老年學雜志，2015，35（6）：1544-1545.

[4]嚴崴巍.剖宮產對產婦和新生兒體內NK細胞含量影響的研究[J].臨床和實驗醫學雜志，2013，12（9）：699-700.

[5]王娜，趙薇，詹玉茹，等.不同鎮痛方法對剖宮產產婦術后康復的影響[J].中國婦幼保健，2012，27（10）：1572-1574.

[6] 李楠，王平英.地佐辛用于腹部全麻手術后的鎮痛效果評價[J].中國生化藥物雜志，2014，38（7）：156-157.

[7]李然，許幸.地佐辛注射液用于緩解術后疼痛的有效性和安全性[J].中國臨床藥理學雜志，2014，30（1）：3-5，35.

[8]艾玲，徐卉，魯佩，等.地佐辛靜脈自控鎮痛對肺葉切除術后炎癥反應的影響及鎮痛效果的評價[J].華中科技大學學報（醫學版），2014，42（4）：413-416，426.

[9] Jeon H R，Chae W S，Lee S J，et al. A comparison of sufentanil and fentanyl for patient-controlled epidural analgesia in arthroplasty[J].Korean J Anesthesiol，2011，60（1）：41-46.

[10]李劍，尹文靜.不同劑量舒芬太尼聯合羅哌卡因用于下肢手術后硬膜外自控鎮痛[J].重慶醫學，2014，43（2）：218-219.

[11]徐德朋，陳復興，王全英，等.手術分娩對產婦和新生兒血中T淋巴細胞的影響[J].臨床薈萃，2010，25（24）：2132-2134.

[12] Syrj?l? H，Surcel H M，Ilonen J. Low CD4/CD8 T lymphocyte ratio in acute myocardial infarction[J].Clin Exp Immunol，1991，83（2）：326-328.

[13] 鄭振學，曹剛，袁昌政，等.舒芬太尼對食管癌手術患者細胞免疫功能及激素水平的影響[J].中國醫院藥學雜志，2013，33（11）：890-893.

[14]胡彥艷，秦丹丹，葉鳳青，等.舒芬太尼復合氟比洛芬酯PCIA對老年肺癌根治術患者細胞免疫功能的影響[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（10）：962-964.

[15]張援，阮林.阿片類藥物對肝癌小鼠細胞免疫功能及IL-2 和TNF-α的影響[J].腫瘤防治研究，2012，39（12）：1433-1436.

[16]高燕鳳，袁偉，丁曉英，等.地佐辛聯合氟比洛芬酯術后多模式鎮痛對胃癌根治術患者細胞免疫功能的影響[J].西安交通大學學報（醫學版），2014，35（5）：669-673，713.

Effect of Dezocine Combined with Sufentanil for PCEA on Cellular Immunity and Inflammatory Mediators in Caesarean Section

/JIANG Qing-song，GUO Neng-qi，LI Huan-fen，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（03）：031-034

【Abstract】Objective： To discuss the effect of Dezocine combined with Sufentanil for PCEA on cellular immunity and inflammatory mediators in caesarean section. Method： 67 cases of puerpera scheduled for elective caesarean section were selected and randomly divided into Dezocine group （group D，n＝35） and Dezocine combined with Sufentanil group （group DS，n＝32），all the patients accepted PCEA 48 h after surgery. The analgesic pump formulation of the group D was Dezocine 0.6 mg/kg，and the group DS was Dezocine 0.3 mg/kg＋Sufentanil 1.5 μg/kg，9％ NaCl was added to dilute 200 mL for the both groups. The analgesia pump parameters was set：continuous infusion volume 4.0 mL /h，a single dose of PCA 0.5 mL，lock time 15 min. The VAS score，Ramsay sedation score were used to assess analgesic，sedative effect at 3，12，24，48 h after surgery，and CD3＋，CD4＋，CD4＋/CD8＋，NK cells and IL-2，IL-10 levels were detected before anesthesia（T0） ，the end of surgery（T1），12 h after surgery （T2） ，1 d after surgery （ T3），3 d after surgery （T4）. Result： There were no significant differences of the VAS score，Ramsay sedation score at each time point during PCEA between the two groups （P＞0.05）.Compared with T0，the CD3＋，CD4＋，CD4＋/CD8＋，NK cells at T1，T2，T3of the two the groups were reduce significantly，and the group DS was significantly higher than the group D （P＜0.05）.Compared with T0，the serum IL-2 levels at T3of the group D were reduce significantly，and serum IL-10 levels at T4 of the group D were rise significantly（P＜0.05），there were no significant differences of serum IL-2，IL-10 levels in the group DS at each time points（P＞0.05）.Conclusion： Dezocine combined with Sufentanil for PCEA has excellent synergistic effect，which can reduce the inhibition of cellular immune function after surgery.

【Key words】Dezocine； Sufentanil； PCEA； Cellular immune function； Inflammatory mediators

收稿日期：（2015-06-26） （本文編輯：蔡元元）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.03.010

通信作者：蔣青松

*基金項目：中山市醫學科研項目（2014A02034）