心血管疾病的臨床診斷與實踐

●雷明春

心血管疾病的臨床診斷與實踐

●雷明春

伴隨現代醫學技術的迅速發展，諸多新型藥物的研發與上市，各種診斷治療心血管疾病的高新技術相繼出現，心臟超聲心動圖、心導管術、心內電生理檢查術、經皮冠狀動脈造影術、經皮冠狀動脈球囊擴張術及支架置人術等等，提高了心血管疾病的診療水平。而事實也表明，對心血管疾病的正確診斷與治療，不僅需要先進的診療技術，同時也需要正確的指導。

心血管疾病；臨床診斷；診治；實踐

臨床診斷就是臨床醫生對病人所患疾病做出的判斷性結論。在現代科學技術條件下，對心血管某一種疾病的診斷思維應該包括病因、疾病的癥狀、演變過程、病理生理、病理解剖、心臟功能、合并癥、并發癥、發展轉歸及趨勢等進行全面認識后得出全面的診斷結論。臨床哲學思維過程則貫穿在臨床診斷的全過程中。

確定診斷是一個復雜的認識過程。診是診察，斷是判斷。必須通過診察，然后才能判斷。一般說來，要經過如下步驟：首先從調查研究開始，采集病史，包括社會、家庭、心理因素等，全面而仔細的體格檢查，有選擇的器械檢查和實驗室檢查，以獲得能夠反映疾病本質的第一手病情資料。通過試驗治療和動態觀察來檢驗、修正和補充已有的診斷。這就是一個實踐—認識—再實踐—再認識的多次反復和逐漸接近于疾病客觀實際的過程。

診斷疾病的過程是一個探索性的、能動的思維過程。在這個過程中，臨床醫生要從紛繁復雜的疾病征象中，將眾多疾病一一鑒別，確認是這種疾病而排除另一些疾病。要做到這一點，不是簡單地按步驟診治，或僅僅依賴幾項檢查和化驗所能解決的。在臨床診斷過程中，為了達到具體的認識，不但要求臨床醫生具有豐富的醫學基礎和專業知識，熟練的臨床技能，還要求具備豐富的臨床實踐經驗，同時還需要具有正確的思維方法和準確的判斷能力，有以下三個特點。

第一，認識心血管疾病的共性與個性

臨床思維的對象是有生命的，同時也是有病痛的具體的人。由于人體的特殊復雜性，致使同一種疾病在不同人的身上具有不同的表現，而不同的疾病在不同的人身上又可以有某些相同的癥狀，即使是相同癥狀在某些人身上還有典型表現與非典型表現之別。正如臨床醫學家們所強調指出的：“從未見過兩個表現完全相同的病人”。由于每例病人都是獨特的個體，可以說每例病人的診療過程都是一次具體的研究過程。固然每種疾病都有其自身發生、發展和轉歸的規律性，但由于人們至今仍然只能在有限的條件下去認識疾病，還不能完全像物理學和化學那樣，精確推導和定量描述人體的生理、病理變化。因此，人們的認識具有一定的局限性。臨床醫生在診斷疾病時既要以其一般規律做指導，又要把一般規律和特殊表現結合起來，真正做到具體問題具體分析，這是建立準確的臨床診斷的難點，然而這又正是臨床思維的本質所在。臨床發現有許多心血管疾病的臨床癥狀的特殊性、不典型性。心血管內科醫生只有認清這些疾病診治過程中的特殊性，處理好普遍性與特殊性即共性與個性之間的關系，才能避免漏診、誤診。做出準確診斷，才是正確的臨床思維方法。

第二，認識心血管疾病的發生發展變化過程

急性心肌梗死的心電圖時時都在變化之中，稱為動態演變，在急性心肌梗死的超急性期，一般首先出現高而尖的T波，此時需要與過早復極綜合征相鑒別。后者在印度、中國和馬來人種血統的健康男性青年中發生率約為30%，短期內不會有動態改變。急性心肌梗死相繼和同時出現明顯升高的凸面向上的ST段，與高尖的T波連成雙向曲線、異常Q波及T波由高尖到降低、倒置，又到直立不斷變化之中雖然充血性心力衰竭（CHF）可以由突發的急性心肌梗死所致，但急性心肌梗死本身則是由于冠狀動脈粥樣硬化病變發生發展到一定程度，粥樣斑塊不穩定突然破裂形成血栓所致。

第三，臨床診斷中遵循的原則

一是實踐性原則。診斷來源于醫療實踐一刻也離不開醫療實踐，諸如：癥狀是通過患者的感覺來敘述，體征也要通過醫生的仔細檢查來確認。而這些癥狀不能不受到人為的主觀影響，往往有它的不可靠性。疾病本質的顯露也需要一個過程，但臨床醫生又不能等到疾病的本質都完全顯露出來之后再作診斷。可以說，臨床診斷在很大程度上，是對較大可能性的一種概然性判斷。目前臨床推理方法是溯果求因得出的診斷結論，但是分類學并非都是以特異病因為分類依據的，標準也不統一，這就給診斷增加了難度。基于上述種種原因，臨床診斷需要在醫療實踐中反復驗證和深化，自始至終堅持實踐性原則。

二是“一元論”的原則。在診療過程中。醫生要全面了解患者的臨床資料，思維也應全面，不能片面地頭痛醫頭，腳痛醫腳。某一患者除了逐漸加重的心悸氣促外，同時出現腹脹、納差、惡心、腹水、雙下肢凹陷性水腫，還伴有虛弱、乏力、頭昏等等。繼續惡化出現黃疽、白蛋白降低。多數患者會告訴醫生，“我沒有胃口”等等。而醫生看到的、認識到的則是一個慢性收縮性心力衰竭患者的晚期臨床表現，由于嚴重的器質性心血管疾病導致心臟擴大、心臟功能減退、射血分數降低而首先出現肺循環淤血的癥狀，繼之出現右心衰竭，即體循環淤血，同時伴隨低心排出量的相應癥狀。這種種表現是相互關聯、相互影響的，是心力衰竭這個綜合征臨床表現的多個方面。這就是診斷的“一元論”原則。當然，當用某種診斷不能解釋臨床全部癥狀時應拓寬思維，進一步檢查，“一元論”原則不能解釋時，也要考慮“二元論”甚至“三元論”。最重要的是做到具體問題具體分析，避免延誤治療。

總之，作為心血管內科醫生，在分析患者的病情作出心血管疾病診治的整個臨床過程中，必須運用哲學思維理論做指導，走出心血管疾病的診療誤區，使我們的醫療實踐更加科學化、規范化和程序化，才能避免藥物與器具的濫用，既減少可能產生的不良反應，又能降低診療成本，給病人帶來最大的效益，為構建和諧的醫患關系作出積極的貢獻。

（作者單位：甘肅省天水市中西醫結合醫院）

[1]胡大一.心血管內科學[M].北京：人民衛生出版社,2008.

[2]雷寒.心血管疾病的臨床診治與哲學思考[M].北京：人民衛生出版社,2008：47-62.

雷明春（1982～），男，本科，住院醫師，就職于甘肅省天水市中西醫結合醫院老年病科。