雙鋼板治療復雜脛骨平臺骨折

●楊永利

雙鋼板治療復雜脛骨平臺骨折

●楊永利

目的探討雙鋼板治療復雜脛骨平臺骨折的臨床療效。方法采用手術復位、自體骨植骨和雙鋼板固定治療23 例復雜脛骨平臺骨折患者( Schatzker Ⅴ型18 例、Ⅵ型5 例) 。結果23 例均獲隨訪，時間12 ～ 36個月。21 例切口一期愈合;2例外側切口淺部感染，經過換藥愈合。患膝與健膝的脛骨平臺后傾角、關節面塌陷程度及脛骨平臺最大橫徑的測量值比較無差異。按照Merchant 評分標準： 優15 例，良5 例，可3 例，優良率為86.95%。結論雙鋼板法治療復雜脛骨平臺骨折可最大程度解剖復位關節面，并提供堅強內固定，有利于早期進行關節功能鍛煉，降低并發癥，是治療復雜脛骨平臺骨折安全有效的方法。

脛骨平臺骨折；雙鋼板；骨折固定術

復雜脛骨平臺骨折是指Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折，此類骨折原發性創傷嚴重，關節面骨折波及雙髁，多合并側副韌帶和交叉韌帶損傷，治療難度大，并發癥多，一直是創傷骨科具有挑戰性的課題［1-2］。手術治療這類骨折是當今的主流，目的是關節面的解剖復位，恢復膝關節的外形輪廓，進行穩定固定，以便早期關節功能鍛煉，獲得一個活動正常且無痛的膝關節功能［2］。2011 年3 月～ 2014 年3 月，我科對23 例復雜脛骨平臺骨折患者采用手術切開復位、自體骨移植植骨和雙鋼板固定治療，取得滿意療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 基本資料

本組23 例，男18，女5 例，年齡28 ～ 61 歲。按Schatzker 標準分類： Ⅴ型18 例，Ⅵ型5 例。合并副韌帶和交叉韌帶損傷3 例、外側半月板損傷6 例、內側半月板損傷3 例，髕韌帶損傷1例。側副韌帶損傷縫合修補3 例，止點錨釘縫合固定2例。受傷至手術時間7 ～ 14 d。本組病例均為閉合骨折。入院時記錄足背動脈搏動情況及小腿感覺運動情況。行患膝CT 掃描和三維重建，評價內外側平臺的損傷程度，大致確定損傷嚴重的一側。患膝MRI 掃描，評價側副韌帶和交叉韌帶損傷程度。腘血管彩超檢查。

1.2 治療方法

手術方法腰硬聯合麻醉或氣管插管全身麻醉。患者仰臥位 。使用氣囊止血帶。根據術前影像資料確定脛骨平臺內外髁的骨折情況，手術分兩種方式： ① 對于脛骨平臺骨折外側損傷嚴重者而內側較輕微者，取前外側入路加內側小切口。外側切口起于股骨外側髁，沿髂脛束走行向前下止于Gerdy 結節的中點，向遠端延伸，至脛骨結節外側1 cm 處，切開髂脛束，顯露脛骨平臺、外側髁或于骺端骨折部位; 膝內側小切口以骨折線為中心，沿脛骨內緣作長3 ～ 6 cm 縱行切口，顯露內側髁骨折。要求內外切口間前側皮瓣8 cm。檢查半月板和交叉韌帶損傷情況，如有損傷給予修復。先復位脛骨內髁，選用脛骨近端內側鋼板于皮下骨膜外固定，遠端經皮固定; 再以復位的內側平臺為參照標準，復位塌陷的外側平臺，取自體髂骨充分植骨，而后用較長鎖定鋼板固定，一般選用高爾夫鋼板。② 對于脛骨平臺內側損傷嚴重而外側較輕微者，取后內側弧常規切口，起自股骨收肌結節止于脛骨結節內緣，該切口用于顯露和復位脛骨內髁及脛骨平臺。另做前外側小切口用于顯露外側平臺骨折。先檢查半月板和交叉韌帶損傷情況，如有損傷應先行修復。先復位脛骨外髁，用稍短鋼板固定，繼以復位的外髁為模板，維持膝外翻位復脛骨內髁和塌陷、壓縮關節面，取自體髂骨移植充分植骨，用較長鋼板固定。常規清理關節腔。留置負壓引流管。骨折固定后，檢查膝關節穩定性。如需固定，則縫合或錨釘修復韌帶。術后處理術后48 ～ 72 h 拔除引流管。切口周圍軟組織無明損傷者，傷口閉合無張力即可以開始應用持續被動運動機進行膝關節鍛煉和股四頭肌功能鍛煉; 傷口腫脹或存在張力時，待腫脹消退后開始應用CPM鍛煉。6周后扶拐不負重鍛煉， 12周后患肢逐漸負重。

1.3 評價指標

按照Merchant 評分標準［3］： 優： 膝可伸直至15°，屈至130°，無疼痛及行走障礙; 良： 膝關節節可伸直至30°，屈至120°，偶有疼痛，輕度行走障礙; 可： 膝關節可伸直至40°，屈曲至90° ～119°，活動時疼痛，中度行走障礙; 差： 膝關節可伸直至40°，屈＜ 90°，經常疼痛，嚴重行走障礙。患者第1 次隨訪時攝患膝與健膝正、側位X 線片，分別測量脛骨平臺后傾角、關節面塌陷程度及脛骨平臺最大橫徑。

2 結果

23例均獲隨訪，時間12 ～ 36 個月。手術時間75 ～ 215 min。21 例患者切口一期愈合;2 例外側切口淺部感染，經換藥愈合。患膝與健膝的脛骨平臺后傾角、關節面塌陷程度及脛骨平臺最大橫徑的測量值比較無統計學意義。按照Merchant 評分標準： 優15 例，良5例，可3例，優良率為86.95%。

3 討論

脛骨平臺骨折治療的目的是獲得脛股關節良好的對位關系和功能完好且無痛的膝關節，并最大限度地減少創傷性關節炎的發生。而要求獲得骨折的關節面的解剖復位、充分植骨和堅強的內固定，這被認為是脛骨平臺骨折治療的三要素。

術前做好充分準備， 完善影像學檢查： 包括膝關節CT 掃描和三維重建，了解骨折塊及塌陷的精確位置，這對于切口選擇相當重要。膝關節MRI 掃描了解韌帶損傷情況，決定術中是否要同時處理。恰當的急診處置，預防繼發性損傷。要立即抬高患肢，減輕水腫和關節內出血。 適宜的手術時機，傷后10 ～ 14d 肢體皮膚皺紋出現，腫脹消退，皮膚軟組織條件相對好轉，為最佳手術時機。

脛骨前外側和后內側雙切口的優勢是脛骨平臺雙髁骨折軟組織損傷嚴重，手術切口如不避開挫傷皮膚而進行廣泛軟組織分離可導致早期切口裂開、感染和皮膚壞死，最后使骨折延遲愈合或不愈合，因此手術切口的選擇非常重要。脛前單切口入路需廣泛剝離軟組織，破壞骨折端的血運，不能充分暴露內外側脛骨平臺，解剖復位困難，術后感染、皮膚壞死的發生率較高［4］。1994 年Georgiadis首先提出了膝關節內外側雙切口的手術入路。應用脛前外側切口暴露外側脛骨平臺，避開脛前缺血區，避免了對軟組織的廣泛剝離，保護軟組織的血液供應，同時前外側軟組織豐富，可以覆蓋外側鋼板; 脛骨平臺內側柱表淺容易暴露，后內側小切口即可完全暴露骨骺端，而且偏后的切口保證了兩切口間足夠寬度的皮橋，有利于中間皮瓣足夠的血供，減少了軟組織并發癥，也利于后側肌群覆蓋內置物; 雙切口充分暴露脛骨內外側平臺，直視下復位精確可靠，為骨折內固定和植骨提供了良好的操作空間，并且能充分暴露膝關節間隙便于半月板及韌帶損傷的處理。雙切口入路術中不需廣泛剝離軟組織，術后不會發生大面積皮膚壞死，Ⅱ期處理也相對簡單［5］。Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折常累及雙髁及干骺端，內側柱呈粉碎性，單純用外側鋼板不但難以固定，且極易發生再移位、殘留內翻畸形，雙鋼板內固定可以有效抵抗內側柱移位的趨勢，起到支撐作用。同時，雙髁骨折存在雙側的剪切力，采用雙鋼板內固定能使骨折即刻獲得穩定，能夠對抗由于剪力、壓力及旋轉造成的畸形。復雜脛骨平臺骨折以內側髁損傷較輕合并外側髁損傷重最為常見，我們通常先復位內側骨塊，用1 塊小脛骨近端內側解剖鋼板固定，把雙髁骨折變成外側單髁骨折。然后按照外側單髁骨折的手術原則進行復位、植骨，用1 塊較大的外側支撐鋼板固定。內側應選用相對短小的鋼板固定以減少對軟組織的廣泛剝離，避免加重軟組織的損傷; 外側支撐鋼板應首選解剖型鋼板，使其更能貼近骨面，使固定更加牢固。雙鋼板的效果更可靠，可以早期活動［6］。

術后康復注意點盡早開始CPM 機被動運動，并逐步增加被動活動幅度和運動速度。術后早期功能鍛煉是關節內固定治療的重要目的之一[7]，膝關節早期功能鍛煉有利于關節的模造，加速血腫吸收，減少關節粘連，減少肌腱、韌帶、關節囊的攣縮，促進下肢靜脈回流，減輕組織腫脹。要采用預防血栓形成的物理治療和化學藥物治療。堅持早活動晚負重的功能鍛煉原則［8］。要達到此目的，應當做到：恰當的切口選擇、精細操作、嚴格遵守損傷控制性手術原則。 充分植骨和堅強的內固定內固定以能使關節早期做功能鍛煉為原則。

（作者單位：遼寧省鐵法煤業集團總醫院骨科）

［1］徐云欽.復雜脛骨平臺骨折手術時機與手術方式選擇及療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志.2013，28（4）：320-323

［2］梁成偉.朱炯.沈海敏.內固定治療脛骨平臺骨折64例分析[J]中國矯形外科雜志2012.15（3）：1393-1396

［3］Georgiadis GM． Combined anterior and posterior approaches for complextibial plateau fractures［J］． J Bone Joint Surg Br，1994，2： 285 －289

［4］龐濤.孫鋒.前外側聯合后內側入路治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折療效觀察[J]. 中國矯形外科雜志2014.22（6）：564-567

［5］灑海濤.李瑞云.鎖定加壓鋼板治療脛骨平臺骨折的臨床分析[J].華北煤炭醫學院學報2012,11（2）：231-232

［6］武繼偉.夏志勇.王暉雙側鋼板內固定與單側鋼板內固定治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折的療效比較[J].河北醫藥2015.37（19）：2954-2957

［7］梁立偉.鎖定鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折臨床分析[J].醫學綜述2014,20（24）：4576-4597

［8］徐昕.云雄.鄧迎生.老年脛骨平臺骨折患者損傷程度對膝關節功能的影響[J].中國老年學雜志2013，33：575-576

楊永利，男，碩士，副主任醫師，研究方向為骨關節研究。