超聲TI-RADS 聯(lián)合FNAB 對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

韓曉娜，羅曉茂

（云南省腫瘤醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，云南昆明 650118）

甲狀腺結(jié)節(jié)是在一般人群中常見的臨床問(wèn)題，其中約10%的甲狀腺結(jié)節(jié)被證明是惡性的[1]，根據(jù)2018 年我國(guó)國(guó)家癌癥登記中心發(fā)表的數(shù)據(jù)表明，甲狀腺癌是在我國(guó)目前東部地區(qū)女性主要惡性腫瘤發(fā)病排名中的第3 位[2]，甲狀腺超聲檢查（ultrasonography，US） 是目前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳工具，目前臨床上存在幾個(gè)分類系統(tǒng)指南對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行管理，昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院采用的是Kwak 等人[3]在2011 年對(duì)Horvath 等人[4]2009 年開發(fā)的類似于用于乳腺腫塊的乳腺成像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（the Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS） 分類的甲狀腺成像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（the Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS） 修改后的TI-RADS 分類（以下簡(jiǎn)稱TI-RADS），該系統(tǒng)分析了以下5 個(gè)超聲特征：成分、回聲、邊緣、形狀和鈣化。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，US-FNAB） 具有指導(dǎo)及時(shí)、操作簡(jiǎn)單、安全、禁忌證少和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的關(guān)鍵工具[5]，可幫助臨床醫(yī)生對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)分層進(jìn)行評(píng)估。本研究回顧性分析了1 034 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)患者的超聲TI-RADS 分類及US-FNAB 在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014 年7 月至2019 年8 月間在昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科行甲狀腺超聲常規(guī)檢查，同時(shí)進(jìn)行了FNAB 的799 例患者，共計(jì)1 034 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床資料，所有患者均接受外科手術(shù)治療，取得術(shù)后病理結(jié)果，單純囊性結(jié)節(jié)無(wú)實(shí)性病灶者及細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果無(wú)法診斷者均不納入研究。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 LOGIQ GE E9、SIEMENS ACUSON S2000、PHILIPS EPIQ7、HITACHI、TOSHIBA 等多普勒超聲診斷儀，多種不同頻率高頻探頭，選取Thyroid 預(yù)設(shè)模式。FNA 采用百勝M(fèi)ylab Twice彩色超聲診斷儀高頻探頭進(jìn)行引導(dǎo)。

1.2.2 方法 患者取仰臥位，墊高肩部，使頸部呈過(guò)伸位暴露充分頸前區(qū)，術(shù)者常規(guī)消毒、鋪巾。以2%鹽酸利多卡因局部麻醉后，超聲引導(dǎo)下將22 G×50 mm 或22 G×80 mm 活檢針穿入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，反復(fù)提插抽取結(jié)節(jié)組織，再用注射器將針頭中的組織推在載玻片上并涂開，放置在甲醛液中送病理科進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。

Kwak 版TI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)[3]：1 類：陰性，正常甲狀腺；2 類：良性，以囊性或?qū)嵭詾橹鳎螒B(tài)規(guī)則、邊界清楚的良性結(jié)節(jié)；3 類：可能良性，不典型的良性結(jié)節(jié)；4 類：可疑惡性結(jié)節(jié)，分為4A、4B、4C 3 個(gè)亞型，常出現(xiàn)以下惡性征象：（1） 實(shí)性；（2） 低回聲或極低回聲；（3） 微鈣化；（4） 邊緣微分葉或不規(guī)則；（5） 縱橫比≥1。其中出現(xiàn)1 種上述惡性征象者歸為4A 類，出現(xiàn)2 種上述惡性征象者歸為4B 類，出現(xiàn)3～4 種上述惡性征象者歸為4C 類；5 類：惡性，出現(xiàn)5種上述惡性；6 類：惡性，經(jīng)病理證實(shí)的惡性病變。本研究將TI-RADS 1、2、3 及4A 類結(jié)節(jié)判定為陰性病變，將TI-RADS 4B、4C 以及5 類結(jié)節(jié)判定為陽(yáng)性病變。

美國(guó)國(guó)家癌癥中心2017 年更新過(guò)用于FNAB的Bethesda System（貝塞斯達(dá)系統(tǒng)） 分類，該系統(tǒng)隨著惡性風(fēng)險(xiǎn)的增加分為六類[6]：I：標(biāo)本無(wú)法診斷或不滿意（1%～4%的惡性風(fēng)險(xiǎn)），II：良性（0%～3%的惡性風(fēng)險(xiǎn)），III：意義不明的非典型或?yàn)V泡狀病變（AUS/FLUS） （10%～30%的惡性風(fēng)險(xiǎn)），IV：濾泡狀腫瘤或可疑濾泡狀腫瘤（FN/SFN） （25%～40%的惡性風(fēng)險(xiǎn)），V：可疑的惡性腫瘤（50%～75%的惡性風(fēng)險(xiǎn)），VI：惡性（97%～99%的惡性風(fēng)險(xiǎn)）。細(xì)胞學(xué)結(jié)果中良性和意義不明確者歸為FNAB 細(xì)胞學(xué)陰性，惡性和可疑惡性者歸為FNAB 細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性。

TI-RADS 分類與US-FNAB 細(xì)胞病理學(xué)分類，任意一項(xiàng)檢查結(jié)果提示為陽(yáng)性病變即判定二者聯(lián)合診斷結(jié)果為惡性。

以組織病理學(xué)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算超聲TI-RADS 分類、FNAB 及聯(lián)合檢查診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料則采用例數(shù)和百分位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)各檢查的診斷效能進(jìn)行比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

在1 034 個(gè)接受了超聲引導(dǎo)下FNAB 的甲狀腺結(jié)節(jié)中，術(shù)后組織學(xué)病理良性161 個(gè)，惡性873個(gè)，其中男性211 例，女性823 例，男女比例為1:3.9，甲狀腺結(jié)節(jié)中性別的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；年齡15～73 歲，平均（43.74±11.10）歲，良惡性甲狀腺患者的年齡也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。關(guān)于患者結(jié)節(jié)的臨床資料的頻率和百分比見表1。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床特征（±s）Tab.1 Clinical characteristics of patients with thyroid nodules （±s）

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床特征（±s）Tab.1 Clinical characteristics of patients with thyroid nodules （±s）

*P ＜0.05。

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲征象

納入的1 034 個(gè)結(jié)節(jié)TI-RADS 分類中的超聲征象進(jìn)行分析和比較，得出甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在5個(gè)超聲征象上存在差異，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2，說(shuō)明該TI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)能較好地鑒別結(jié)節(jié)的良惡性。

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲征象［n（%）］Tab.2 Ultrasonic characteristics of thyroid nodules［n（%）］

2.3 甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS 分類

納入的1 034 個(gè)結(jié)節(jié)中TI-RADS 分類陽(yáng)性585個(gè)，陰性449 個(gè)，TI-RADS 診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度為60.94%、特異度為67.08%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.94%、陰性預(yù)測(cè)值為24.05%、準(zhǔn)確率為61.90%，且TI-RADS 診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表3。

2.4 甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB 細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果

1 034 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，F(xiàn)NAB 細(xì)胞學(xué)陰性227個(gè)，F(xiàn)NAB 細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性807 個(gè)。FNAB 診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度為86.48%、特異度為67.70%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為93.56%、陰性預(yù)測(cè)值為48.02%、準(zhǔn)確率為83.56%，且FNAB 診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表4。

表3 甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS 分類的診斷效能（n）Tab.3 Diagnostic efficacy of TI-RADS classification for thyroid nodules （n）

表4 甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB 的診斷效能（n）Tab.4 Diagnostic efficacy of FNAB for thyroid nodules （n）

2.5 甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS 聯(lián)合FNAB 細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果

1 034 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，聯(lián)合診斷陰性132 個(gè)，陽(yáng)性902 個(gè)。TI-RADS 聯(lián)合FNAB 診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度為93.81%、特異度為44.72%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.80%、陰性預(yù)測(cè)值為59.09%、準(zhǔn)確率為86.75%，且診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表5。

表5 甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS 聯(lián)合FNAB 的診斷效能（n）Tab.5 Diagnostic efficacy of TI-RADS combined with FNAB for thyroid nodules （n）

3 討論

近年來(lái)的多項(xiàng)研究表明，US 是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳診斷工具[7]。在過(guò)去的30 a 里，隨著高分辨率超聲廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率增加，但是術(shù)前FNAB 的使用有助于減少對(duì)部分甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行不必要的手術(shù)[8]。在本研究中，筆者評(píng)估了不同超聲特征以及US-FNAB 在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中的診斷準(zhǔn)確性。

有研究表明甲狀腺結(jié)節(jié)無(wú)論良惡性均好發(fā)于女性[9-11]，本研究結(jié)果表明甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性與性別有關(guān)，且均好發(fā)于女性；本研究中，良性結(jié)節(jié)患者的平均年齡為（47.70±11.16） 歲，惡性患者的平均年齡為（42.92±10.92） 歲，結(jié)果表明良性患者與惡性患者的平均年齡有差別，并且惡性患者較良性患者的平均年齡小。

大多數(shù)研究與筆者的研究相似，都表明實(shí)性、低回聲、不規(guī)則的邊緣、縱橫比≥1 和微鈣化與甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性腫瘤相關(guān)[12-15]，但粗鈣化與惡性腫瘤之間的關(guān)系還有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。目前臨床上多種TI-RADS 對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷價(jià)值的研究尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，在Zhang 等[16]分析了3 980 例甲狀腺結(jié)節(jié)的結(jié)果顯示其TI-RADS 預(yù)測(cè)甲狀腺惡性腫瘤具有較高的靈敏度（97%），但陽(yáng)性預(yù)測(cè)值偏（低40%）。而本研究中TI-RADS 診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率分別為60.94%、67.08%、90.94%、24.05%及61.90%，可以看出TI-RADS 的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高但靈敏度和特異度較低，造成這種差異的原因可能是本研究納入的病例數(shù)遠(yuǎn)不及Zhang 等[16]所致；且422 個(gè)4A 類結(jié)節(jié)中術(shù)后病理為惡性的有325 個(gè)，占77%，這導(dǎo)致了本研究的漏診率偏高，主要原因可能是US 診斷多為診斷醫(yī)師主觀判斷得出，隨經(jīng)驗(yàn)差異而有所不同。

US-FNAB 是一種非侵入性鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的方法，可以減少不必要的診斷手術(shù)，對(duì)于高度可疑的甲狀腺結(jié)節(jié)，及時(shí)的US-FNAB 對(duì)其性質(zhì)的確認(rèn)具有臨床意義。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道US-FNAC 對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度分別為73.5%～100%、50.7%～97.0%、55.9%～98.7%、96.3%～100.0%和68.8%～98.8%[17-18]，本研究中FNAB 診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度為86.48%、特異度為67.70%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為93.56%、陰性預(yù)測(cè)值為48.02%、準(zhǔn)確率為83.56%，研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道大致相符合。

本研究還發(fā)現(xiàn)，TI-RADS 聯(lián)合US-FNAB 診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度為93.81%、特異度為44.72%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.80%、陰性預(yù)測(cè)值為59.09%、準(zhǔn)確率為86.75%，綜合性能高于單獨(dú)采用TI-RADS 或US-FNAC，靈敏度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值是評(píng)判診斷方法真實(shí)性的重要決定因素。然而，本研究也存在一定的局限性，本研究為回顧性研究，由于甲狀腺癌發(fā)展緩慢，大多數(shù)良性細(xì)胞學(xué)檢查的患者都進(jìn)行了隨訪，相對(duì)較短隨訪時(shí)間并沒(méi)有排除假陰性結(jié)果。

綜上所述，TI-RADS 分類和US-FNAB 均為甲狀腺疾病診斷的有效方法，兩者聯(lián)合診斷不僅可以相互彌補(bǔ)不足，還能進(jìn)一步提升對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能。