靜脈自控鎮痛與硬膜外鎮痛對膝關節置換術后患者胃腸動力的影響

趙晶，汪艷，許濤，江偉（上海交通大學附屬第六人民醫院，上海200233）

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靜脈自控鎮痛與硬膜外鎮痛對膝關節置換術后患者胃腸動力的影響

趙晶，汪艷，許濤，江偉
（上海交通大學附屬第六人民醫院，上海200233）

摘要：目的 對比觀察膝關節置換術后靜脈自控鎮痛（PCIA）與硬膜外鎮痛（PCEA）對患者胃腸動力的影響。方法 選擇膝關節置換術患者145例，術后行PCIA 75例（A組）、PCEA 70例（B組），觀察住院期間胃腸道功能（首次排氣和排便時間、惡心嘔吐發生率）以及鎮痛情況。結果 兩組手術時間、術中出血量、術后48 h的VAS比較，P均＞0．05。A組首次排氣時間為（77±18）h、排便時間為（103±36）h，發生惡心、嘔吐17例（22．6%）；B組分別為（65±17）h、（98±30）h、14例（19．9%）；兩組首次排氣、排便時間比較，P均＜0．05。結論 膝關節置換術患者術后應用PCEA和PCIA鎮痛效果均較好，而PCEA對患者術后胃腸動力影響小，更有利于胃腸功能的恢復。

關鍵詞：靜脈自控鎮痛；硬膜外鎮痛；胃腸動力；關節置換術

隨著現代麻醉技術水平的提高，以及人們對圍手術期舒適度要求的提高，術后鎮痛泵的使用日益普遍。靜脈自控鎮痛（PCIA）與硬膜外鎮痛（PCEA）是常用的術后鎮痛方法，鎮痛效果確切，并且不良反應少，但PCIA與PCEA對患者胃腸動力影響尚有爭議［1］。2010年1月～2014年1月，我們觀察了膝關節置換術后PCEA和PCIA對患者胃腸動力的影響。現報告如下。

1　資料與方法

1．1臨床資料 選擇擇期行膝關節置換手術患者145例，ASAⅠ～Ⅱ級，術后行PCIA 75例（A組）、PCEA 70例（B組）。排除有阿片類藥物過敏史或濫用史，合并嚴重基礎疾病，術前應用影響胃腸動力藥物，存在水、電解質平衡紊亂，合并幽門梗阻，體質量超標＞20%，不能表述療效者。A組男39例、女36例，年齡（46±11）歲，體質量（60±9）kg；B組男37例、女33例，年齡（47±12）歲，體質量（62±7）kg；兩組一般資料具有可比性，均由同一組手術人員完成手術。

1．2麻醉方法 術前30 min兩組患者肌注阿托品0．5 mg和魯米那鈉0．1 g，均于喉罩下行全身麻醉。麻醉誘導前，B組于下胸段硬膜外穿刺置管，以備術后鎮痛所用。進入手術室后，兩組患者常規監測平均動脈壓、心率、脈搏血氧飽和度和心電圖，給予面罩吸入純氧3 min后，給予靜脈快速麻醉誘導，即靜脈輸入羅庫溴銨0．6～0．8 mg／kg、丙泊酚1．5～2 mg／kg、芬太尼2 μg／kg；待患者意識消失、肌肉松弛后，經口插入氣管導管（內徑7．0～7．5 mm）；接麻醉機并行機械通氣，參數設置為呼吸頻率12次／min，潮氣量8～10 mL／kg。采用靜脈吸入復合麻醉行麻醉維持，七氟醚1．6 MAC、丙泊酚2 mg／（kg· h），羅庫溴銨和芬太尼可分次酌情追加。術畢拔管后，送至麻醉后恢復室。A組行PCIA所用藥物為嗎啡1～2 mg，單次給藥，鎖定時間5 min；若VAS＞5分且疼痛不能緩解，可根據情況予嗎啡1～4 mg。B組行PCEA所用藥物為0．5%羅哌卡因和3 μg／mL的芬太尼，輸注速率5～12 mL／h；可根據VAS和麻醉阻滯情況，對輸注速率進行調整。

1．3觀察項目 記錄兩組手術時間，并估計術中出血量。住院期間，觀察兩組患者胃腸動力情況，即術后首次排氣時間、首次排便時間，以及每日發生惡心嘔吐情況；術后48 h評價鎮痛效果，行靜息、活動及咳嗽時的VAS。

1．4統計學方法 采用SPSS17．0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較用t檢驗；計數資料比較用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2　結果

2．1兩組手術情況比較 A組手術時間（80±18）min、術中出血（270±120）mL，B組手術時間（85± 20）min、術中出血（255±150）mL，P均＞0．05。

2．2兩組鎮痛效果比較 術后48 h兩組VAS比較見表1。

表1　兩組術后48h的VAS比較（分，珔x±s）

2．3兩組對胃腸動力的影響 A組首次排氣時間為（77±18）h、排便時間為（103±36）h，發生惡心、嘔吐17例（22．6%）；B組分別為（65±17）h、（98± 30）h、14例（19．9%）。兩組首次排氣、排便時間比較，P均＜0．05。

3　討論

術后疼痛可導致各種應激反應，給患者造成不利影響，鎮痛措施有利于患者術后早期康復。繆愛玲等［2］報道，剖宮產術后采用布比卡因和嗎啡聯合鎮痛效果佳，可明顯縮短患者的康復時間。麻醉和術后鎮痛時使用阿片類藥物，可通過中樞神經系統介導發揮作用，延緩胃排空和結腸蠕動［3～5］；該藥還可興奮消化道平滑肌細胞，使腸道平滑肌張力增加，進而影響腸道平滑肌收縮和蠕動，引起痙攣性便秘［6～8］。

近年來，超聲引導下外周神經阻滯在術中麻醉和術后鎮痛中廣泛使用［9］，既能減少術中阿片類藥物的使用，又能取得滿意的鎮痛效果。但是，術后不同鎮痛方式對胃腸動力的影響程度尚有爭議。Carli等［10］報道，與PCIA相比，開腹手術患者術后行PCEA，鎮痛效果可靠，且有利于患者胃腸道功能的恢復。本研究也發現，兩組術后48 h的VAS比較無統計學差異，而A組首次排氣、排便時間均長于B組。可見膝關節置換術后鎮痛均可影響胃腸功能，且PCEA對胃腸功能的影響小于PCIA。其原因可能是：①與PCIA相比，PCEA中的阿片類藥物用量更少，所以對患者術后胃腸功能影響更小。Joris等［11］報道，術后舒芬太尼混合布比卡因行PCEA較單純舒芬太尼靜脈鎮痛用藥量減少50%，但鎮痛效果仍滿意。②PCEA中的局麻藥有利于術后胃腸動力恢復。硬膜外給予局麻藥鎮痛，可阻滯交感神經興奮，促進胃腸動力恢復；并可擴張相應區域胃腸道血管，促進胃腸道新陳代謝，進而加速胃腸功能恢復。有研究發現［12］，術后單純布比卡因鎮痛較舒芬太尼靜脈和硬膜外鎮痛胃腸功能恢復更快。Karnpe等［13］研究發現，術后舒芬太尼連續PCEA患者的VAS低于PCIA者，且不良反應少，患者滿意度高。洪溪等［14］報道，PCEA對活動痛尤其是咳嗽痛的控制優于PCIA。但本研究中，兩種鎮痛方式的術后鎮痛效果均令人滿意，并無明顯差異，這可能與用藥種類和劑量不同有關。但PCEA更有利于患者術后胃腸功能的恢復，值得推廣應用。

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收稿日期：（2015-10-12）

通信作者：江偉（E-mail：jiangw＠sjtu．edu．cn）

中圖分類號：R619

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X（2016）02-0045-02

doi：10．3969／j．issn．1002-266X．2016．02．018