原位肝移植術后氣管插管拔除時間影響因素分析

張景曉，韓永仕，雷聯會，韋中余（中國人民武裝警察部隊總醫院，北京100049）

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原位肝移植術后氣管插管拔除時間影響因素分析

張景曉，韓永仕，雷聯會，韋中余
（中國人民武裝警察部隊總醫院，北京100049）

摘要：目的 分析原位肝移植術后氣管插管拔除時間的影響因素。方法 選取82例肝移植手術患者，其中術后氣管插管10 h內拔除49例（A組）、10 h后拔除33例（B組）。比較兩組受體的資料［年齡、性別、感染乙肝病毒（HBV）比例、合并肝細胞癌比例、BMI、終末期肝病模型（MELD）評分］、手術資料（手術時間、紅細胞輸入量、新鮮冰凍血漿輸入量）以及供體的資料（年齡、性別、冷缺血時間、熱缺血時間、供體危險指數），采用Logistic回歸分析延遲拔管的影響因素。結果 與B組相比，A組受體年齡小、MELD評分降低，手術時間、熱缺血時間縮短，紅細胞輸入量、血漿輸入量減少（P均＜0．01）。Logistic回歸分析顯示，受體年齡、MELD評分、手術時間和術中紅細胞及血漿輸入量與拔管時間有關（P均＜0．05）。結論 受體年齡、術中紅細胞及血漿輸入量、手術時間、MELD評分是原位肝移植術后氣管插管拔除時間的影響因素。

關鍵詞：終末期肝病；肝移植術；氣管插管拔除

肝移植是挽救終末期肝病患者生命的重要手段，但成人肝移植術后肺部并發癥發生率高達29%，小兒高達43%［3］。因此，盡早脫離呼吸機支持及拔除氣管插管，有利于患者術后肺功能的恢復和預后的改善［4］。本研究回顧性分析了肝移植患者的受體、供體以及手術資料，分析影響肝移植術后拔管時間的相關因素。

1　資料與方法

1．1臨床資料 選取2013年1～12月在我院行肝移植手術患者82例，其中男66例、女14例，年齡27 ～73歲、平均50．71歲。患者均行原位肝移植術，采用靜吸復合麻醉，術后轉入ICU，進行心電、血氧飽和度、有創和無創血壓持續監測。其中術后10 h內拔除氣管插管49例（A組）、10 h后拔除33例（B組）。

1．2分析方法 收集以下資料：①受體資料：年齡、性別、HBV感染比例、合并肝細胞癌比例、BMI、終末期肝病模型（MELD）評分；②手術資料：手術時間、冷缺血時間（CIT）、熱缺血時間（WIT）、紅細胞輸入量、新鮮冰凍血漿輸入量；③供體資料：年齡、性別、供體危險指數（DRI）、心臟死亡器官捐獻（DCD）比例。采用SPSS21．0統計軟件進行數據分析，將上述因素納入Logistic回歸分析，采用單因素和多因素分析得出影響拔管時間的因素。P＜0．05為差異有統計學意義。

2　結果

2．1兩組受體資料、手術資料、供體資料比較 見表1。

表1　兩組受體資料、手術資料、供體資料比較

2．2影響拔管時間的因素分析 單因素分析顯示，受體年齡、WIT、MELD評分、手術時間、術中紅細胞和血漿輸入量是拔管時間的影響因素。多因素回歸分析顯示，受體年齡（OR＝1．043，95%CI為1．026 ～1．060）、MELD評分（OR＝1．069，95%CI為1．042 ～1．097）、手術時間（OR＝1．082，95%CI為1．506～1．110）、術中紅細胞輸入量（OR＝1．123，95%CI 為1．091～1．155）、術中血漿輸入量（OR＝1．032，95%CI為1．006～1．059）與拔管時間有關（P均＜0．01）。

3　討論

本研究從受體因素、供體因素及手術因素三個方面進行分析，探討原位肝移植患者術后拔管時間的影響因素。根據世界通用的手術室拔管標準，結合我院的實際情況，取拔管時間10 h為分界點。結果顯示，受體年齡、MELD評分、手術時間、術中紅細胞和血漿輸入量是拔管時間的影響因素。

研究表明，年齡是原位肝移植術后急性肺損傷的危險因素［6］，與患者呼吸窘迫綜合征的嚴重程度和病死率相關［7］。這可能與高齡患者器官功能衰退，合成和代謝機能降低，機體承受手術的應激能力減弱有關。大量血漿及紅細胞輸入是肝移植術后延遲拔管時間的另一個主要危險因素。輸血可導致急性肺損傷，引起呼吸功能障礙，術后氧合狀況較長時間不能改善，導致機械通氣時間延長［8］，病死率增高。其發生機制可能是：①血制品中的生物活性物質使中性粒細胞活化激活損傷內皮細胞，導致肺水腫［8］，進而出現氣體交換功能障礙，通氣血流比例失調，出現低氧血癥。②抗原抗體反應使中性粒細胞激活，活性氧物質釋放，肺毛細血管通透性增加，引起肺間質水腫，繼而出現缺氧［9］。抗原抗體反應也可以直接損傷內皮細胞導致肺水腫的發生。

MELD是根據患者血清膽紅素、凝血酶原時間、國際標準化比值和血肌酐水平來評價終末期肝病的系統［10］。研究已證實，MELD評分與患者的病死率呈正相關。本研究顯示，MELD評分對術后插管時間有明顯影響，10 h內拔管組的MELD評分較10 h后拔管組降低。根據患者術前MELD評分估測患者全身整體狀況，評分高者不必急于拔除氣管插管，可根據具體情況給予適當鎮靜，減少疼痛和不適感，避免躁動帶來意外。

手術時間長是延遲拔管時間的獨立危險因素。手術時間較長的患者，術前一般情況較差，術中各器官包括肺受到更長時間的低氧、炎癥反應等危險因素的影響［10］，最終導致拔管時間的延長。本研究中10 h內拔管者的平均手術時間較10 h后拔管者縮短。

熱缺血是指供肝切斷血流，但未降溫的時間。供肝的血流被切斷后，氧和營養物質的來源中斷，代謝廢物堆積，造成熱缺血期間細胞損傷，導致肝細胞能量代謝障礙［11］。WIT過長與肝移植后原發性無功能及膽管系統的損傷密切相關［12］。術后移植肝功能的恢復延遲，導致胃腸功能、腎功能及肺功能恢復延遲，增加了患者機械通氣時間。本研究中10 h內拔管者的WIT較10 h外拔管者顯著縮短，表明熱缺血時間影響了拔管時間。多因素方差分析示熱缺血時間無統計學意義，可能與樣本數量及患者來源有關。

綜上所述，受體年齡大、術中輸入紅細胞及血漿、手術時間長、MELD評分高是原位肝移植患者術后氣管插管延遲拔除的危險因素。臨床治療中，完善對術前患者安全評估，在保證手術成功率的前提下盡量縮短手術時間，減少血制品輸入量，有利于患者術后氣管插管早期拔除，對改善預后有重要意義。

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收稿日期：（2015-07-23）

中圖分類號：R617

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X（2016）02-0054-02

doi：10．3969／j．issn．1002-266X．2016．02．022