內科系統病案首頁手術操作填寫及編碼的質量調查分析

陳麗萍 付蘭清 曾江濤

內科系統病案首頁手術操作填寫及編碼的質量調查分析

陳麗萍 付蘭清 曾江濤

目的通過調查內科手術病案的比例，以及內科病案首頁手術操作填寫及編碼現狀，引起有關人員重視內科手術操作的填寫及編碼，并探討提高質量的方法。方法利用病案統計系統的綜合查詢功能，查出693份內科有手術費用的病歷，并按《廣東省病案首頁數據質量控制要求(2015年11月)》和《ICD－9－CM－3》分類編碼原則為標準，逐一翻閱病案，分析病案首頁手術操作填寫及編碼的質量。結果共查出有缺陷1 322處，缺陷大致歸為9類:不填手術操作、漏填手術操作、手術操作日期填錯、手術操作名稱用字母代替、手術部位不明確、手術級別漏填、是否擇期手術漏填、主要手術選擇錯誤、手術操作編碼錯誤。結論內科手術操作填寫不可忽視，應提高認識、加強培訓、強化質控與管理，才能保證病案首頁應有的價值。

內科系統;病案首頁;手術操作填寫;ICD－9－CM－3

病案首頁作為病案的核心，是疾病分類、醫院統計的原始數據。手術操作分類編碼同疾病分類編碼一樣，廣泛應用于醫療科研教學、醫院統計、醫院管理等方面。手術操作分級管理制度中涉及的手術操作名稱也需要各級醫師盡量按照手術操作編碼要求書寫［1］。所以，臨床醫生認真負責填寫首頁手術操作各項、編碼員詳盡準確編碼顯得尤為重要。但是在很多臨床醫生以往的常識里，內科就是不開刀、不做手術的科室，就算有一些診斷性和治療性的操作，如:各種內窺鏡檢查、胸腔穿刺、心肺復蘇，因這些操作沒有切口，被內科醫生認為不是手術，所以不需要在首頁上填寫，以至于內科手術數據一直漏填漏上報。……