湖南省涂陽肺結核患者結核分枝桿菌耐藥譜及其影響因素

劉彬彬，胡培磊，龔道方，易松林，劉豐平，譚云洪

(湖南省胸科醫院 結核病防治所,湖南 長沙　410013)

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·論著·

湖南省涂陽肺結核患者結核分枝桿菌耐藥譜及其影響因素

劉彬彬，胡培磊，龔道方，易松林，劉豐平，譚云洪

(湖南省胸科醫院 結核病防治所,湖南 長沙410013)

[摘要]目的了解湖南省涂陽肺結核耐藥的基本狀況、耐藥危險因素，為耐藥結核病防治提供可靠的參考依據。方法收集2012—2014年湖南省20個結核病專業防治機構確證的1 935株結核分枝桿菌復合群菌株進行藥物敏感試驗和結果分析，同時對耐藥產生的因素進行統計分析。結果1 935株結核分枝桿菌復合群菌株中，1 207株(占62.38%)對6種抗結核藥物均敏感，728株耐藥株，總耐藥率為37.62%；耐多藥(MDR)菌467株，MDR率為24.13%，其中廣泛耐藥(XDR)菌64株，XDR率為3.31%，耐藥率由高到低依次為：異煙肼(INH)29.32%、利福平(RFP) 25.84%、鏈霉素(SM)20.73%、乙胺丁醇(EMB)9.00%、氧氟沙星(OFX)7.83%和卡那霉素(KM)2.21%。多因素logistic 回歸分析結果顯示：有治療史、20～39歲和40～60歲組是影響肺結核耐藥和MDR的危險因素。復治失敗患者INH、RFP、SM、EMB、OFX、KM耐藥以及MDR的OR(95%CI)分別為:13.5(9.9～18.4)、21.2(15.2～29.5)、5.3(3.9～7.2)、11.9(7.6～18.7)、7.6(4.6～12.6)、7.9(3.6～17.5)、25.0(17.7～35.1)；復發患者INH、RFP、SM、EMB、OFX耐藥以及MDR的OR(95%CI)分別為：7.4(5.5～10.0)、10.3(7.4～14.2)、3.5(2.5～4.8)、7.3(4.5～11.9)、4.1(2.5～6.8)、12.2(8.7～17.1)；初治失敗患者INH、RFP、SM、EMB耐藥以及MDR的OR(95%CI)分別為： 7.6(4.7～12.3)、9.8(5.9～16.0)、4.1(2.5～6.8)、12.1(6.5～22.7)、11.4(6.9～18.9)。20～39歲組患者INH、RFP、SM耐藥及MDR的OR(95%CI)分別為：2.5(1.8～3.4)、3.6(2.5～5.2)、2.9(2.0～4.1)、4.1(2.8～6.1)；40～60歲組INH、RFP、SM耐藥及MDR的OR(95%CI)分別為：2.2(1.6～3.0)、3.1(2.2～4.4)、2.3(1.6～3.2)、3.3(2.3～4.7)。結論湖南省涂陽肺結核患者耐藥狀況比較嚴重，進行過抗結核治療會增加患者產生耐藥和MDR的風險，20～60歲的患者產生耐藥和MDR的風險較高。

[關鍵詞]結核，肺； 分枝桿菌，結核； 抗藥性，微生物； 耐藥性； 影響因素

[Chin J Infect Control，2016，15(2)：73-78]

結核病作為我國重大傳染病之一，嚴重危害人體健康，已成為全球重大的公共衛生問題。近年來，耐藥和耐多藥(multi drug resistance,MDR)現象日益嚴重[1]。2007—2008年中國結核病耐藥基線調查顯示:全國肺結核患者耐多藥率為8.32%[2]；2010年全國流行病學調查結果顯示，肺結核患者對一線抗結核藥物的耐藥率為36.8%，MDR率為6.8%，與2000年相比，耐藥率雖有所下降，但仍高于全球平均水平[3]。因此，耐藥結核病的防治仍是全球必須攻克的一道難題，而做好耐藥患者的防治必須先了解結核病患者耐藥的基本情況。本研究對湖南省涂陽肺結核患者進行檢測以獲得本省肺結核耐藥的特點，從而為耐藥患者的防治方案提供可靠的參考依據。

1對象與方法

1.1研究對象本研究采用隨機整群抽樣方法選擇湖南省20個縣級結核病專業防治機構為研究現場，以2012—2014年就診的可疑肺結核患者中痰涂片陽性患者為研究對象，納入標準參考《結核病臨床診療指南》。對涂陽痰標本進行分離培養，再將陽性菌株送至湖南省結核病參比室進行菌型鑒定及藥敏檢測，并收集納入對象的基本信息，患者分類參考《中國結核病防治規劃實施工作指南》中的定義。總共納入2 029例痰培養陽性患者，排除非結核病患者12例，藥敏失敗82例，最終納入患者1 935例，其中男性1 487例(76.85%),女性448例(23.15%)；新患者1 228例(63.46%),初治失敗患者80例(4.14%)，復發患者264例(13.64%)，復治失敗患者283例(14.63%)，返回患者30例(1.55%),其他37例(1.91%)，13例(0.67%)患者登記分類是缺失的；年齡1～92歲，平均(50±17)歲。

1.2研究方法各縣將分離的陽性菌株送至湖南省結核病參比室進行二次傳代，同時進行菌型鑒定。將傳代后的新鮮且鑒定為結核分枝桿菌的菌株按照中國防癆協會《結核病診斷細菌學檢驗規程》的操作流程進行菌種鑒定和比例法藥物敏感度測試。本研究進行藥物敏感度測試的一線藥物有異煙肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)和鏈霉素(SM)；二線藥物有氧氟沙星(OFX)、卡那霉素(KM)。研究期間的含藥培養基均購自珠海貝索生物技術有限公司。

1.3質量控制縣級實驗室技術人員均接受國家及省級有關結核分枝桿菌的分離培訓，省級實驗室技術人員接受國家級藥敏技術培訓，同時通過國家藥敏熟練度測試。每批培養及藥敏試驗均使用結核分枝桿菌標準株(H37RV)進行質控測試；保證每批培養基均在有效期內用完，每日定期監測實驗室環境及培養箱溫度。

1.4相關定義耐藥結核病是指結核病患者感染的結核分枝桿菌被體外試驗證實對一種或多種抗結核藥物耐藥的現象[4]。(1)單耐藥(mono-resistance)：結核病患者感染的結核分枝桿菌在體外被證實對1種抗結核藥物耐藥。(2)多耐藥(poly-resistance)：結核病患者感染的結核分枝桿菌在體外被證實對不包括同時耐INH、RFP的1種以上的抗結核藥物耐藥。(3)MDR：結核病患者感染的結核分枝桿菌在體外被證實至少同時對INH、RFP 2種一線抗結核藥物耐藥。(4)廣泛耐藥(extensive drug resistance,XDR)：結核病患者感染的結核分枝桿菌在體外被證實至少同時對INH、RFP 2種一線抗結核藥物耐藥，且同時對氟喹諾酮類藥物和至少3種二線靜脈用抗結核藥物(卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星)中1種耐藥[4](XDR屬于MDR的一種)。

1.5統計學分析資料統一用Excel雙錄入核實，應用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析，耐藥率單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用二分類logistic回歸分析。以a=0.05為檢驗水準。

2結果

2.1耐藥情況1 935株結核分枝桿菌復合群菌株中，1 207株(占62.38%)對6種抗結核藥物均敏感，728株耐藥，總耐藥率為37.62%；MDR菌467株，MDR率為24.13%，其中XDR 菌64株，XDR率為3.31%，耐藥率由高到低依次為：INH(29.32%)、RFP(25.84%)、SM(20.73%)、EMB(9.00%)、OFX(7.83%)、KM(2.21%)。詳見表1～2。

2.2結核分枝桿菌耐藥單因素分析

2.2.1不同類型肺結核患者耐藥情況不同類型肺結核患者對6種藥物的耐藥率以及MDR率比較，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表12012—2014年湖南省結核分枝桿菌的耐藥情況

Table 1Drug resistance ofMycobacteriumtuberculosisisolates in Hunan Province in 2012-2014

抗結核藥物菌株數*耐藥株數耐藥率(%)INH192056329.32RFP191649525.84EMB18881709.00SM188639120.73OFX14681157.83KM1492332.21

*：本研究中1 935株結核分枝桿菌均進行了上述6種藥物的敏感度測試，但在試驗過程中存在某個菌株某種藥物敏感度測試失敗的情況，故各菌株數不完全一致

表22012—2014年湖南省1 935株結核分枝桿菌耐藥類型構成

Table 2Drug resistance patterns of 1 935Mycobacteriumtuberculosisisolates in Hunan Province in 2012-2014

耐藥類型耐藥株數構成比(%)單耐藥 INH603.10 RFP231.19 EMB40.21 SM613.15 OFX462.38 KM130.67MDR INH+RFP1226.30 INH+RFP+EMB392.02 INH+RFP+SM1427.34 INH+RFP+EMB+SM1005.17XDR INH+RFP+OFX120.62 INH+RFP+KM20.10 INH+RFP+SM+OFX211.09 INH+RFP+SM+KM20.10 INH+RFP+EMB+OFX40.21 INH+RFP+SM+OFX+KM50.26 INH+RFP+EMB+SM+OFX120.62 INH+RFP+EMB+OFX+KM10.05 INH+RFP+EMB+SM+KM20.10 INH+RFP+EMB+SM+OFX+KMINH+RFP+EMB+SM+OFX+KM30.16多耐藥 INH+SM321.65 INH+EMB10.05 INH+OFX10.05 RFP+SM30.16 EMB+KM10.05 SM+OFX20.10 OFX+KM10.05 INH+SM+OFX20.10 RFP+EMB+OFX10.05 RFP+SM+OFX10.05 SM+OFX+KM10.05 EMB+SM+OFX+KM20.10

2.2.2不同年齡段肺結核患者耐藥情況不同年齡組肺結核患者對INH、RFP、SM、EMB、MDR的耐藥率比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

2.2.3不同性別肺結核患者耐藥情況女性肺結核患者對INH、RFP及SM耐藥率均高于男性，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表5。

表3　2012—2014年湖南省不同類型肺結核患者的耐藥率比較(%)

表4　2012—2014年湖南省不同年齡段肺結核患者耐藥率比較(%)

表52012—2014年湖南省不同性別肺結核患者耐藥率比較(%)

Table 5Drug resistance rates in pulmonary TB patients of different genders in Hunan Province in 2012-2014 (%)

抗結核藥物男性女性χ2PINH27.65(409/1479)34.92(154/441)8.660.003RFP24.20(357/1475)31.29(138/441)8.910.003SM19.23(279/1451)25.63(112/437)8.380.004EMB8.61(125/1451)10.34(45/435)1.220.269KM2.07(24/1159)2.91(9/309)0.790.375OFX7.65(90/1176)7.91(25/316)0.020.879MDR22.65(335/1479)29.93(132/441)9.790.002

2.3肺結核患者耐藥多因素分析分別以是否對INH、RFP、SM、EMB、OFX、KM耐藥，以及是否為MDR為因變量，以性別、患者分類和年齡為自變量，按α入=0.05，α出=0.10的水準，采用向后逐步法進行多因素二分類logistic回歸分析，結果顯示：患者分類和年齡是影響肺結核INH、RFP、SM耐藥，以及MDR的主要因素；患者分類是影響肺結核患者EMB、OFX、KM耐藥的主要因素。詳見表6。

表6　2012—2014年湖南省肺結核患者耐藥多因素分析

續表6 (Table 6, continued)

-：代表該變量未被納入logistic回歸模型

3討論

為切實有效的控制結核病流行，減少耐藥結核病的傳播，從2009年初，湖南省啟動全球基金結核病項目，對疑似結核病患者進行耐藥篩查，在知情同意原則下對確診的耐藥患者進行MDR免費治療，并每隔半年進行一次耐藥監測隨訪。盡管如此，湖南省的耐藥情況不容樂觀。

本組研究結果顯示：湖南省涂陽肺結核患者總耐藥率為37.62%，MDR率為24.15%，XDR率為3.31%。湖南省的耐藥率在全國處于中等水平，而MDR率高于大多省份[5-8]。世界衛生組織(WHO)2008年報道顯示，全球結核病總耐藥率為20.0%，耐多藥率為5.3%，而2007—2008年全國結核病耐藥性基線調查報告[9]顯示，涂陽肺結核患者總耐藥率為37.79%，MDR率為8.32%，XDR率為0.68%。湖南省MDR形勢嚴峻，造成此現象的原因可能是：湖南省結核分枝桿菌耐藥檢測水平較高；大部分患者均來自農村，對結核病的認識不夠，病情好轉即停藥，病情差就吃藥，對規范化治療的依從性差；再者，流動人口日趨增多，流動性肺結核患者的診斷、治療及隨訪均存在較大的困難，易造成治療過程中的不良轉歸和結核分枝桿菌耐藥的發生。因此，采用何種方式對結核患者進行隨訪治療，如何規范化管理流動性肺結核患者，提高其對結核病的正確認識及治療過程中的依從性，將結核病的控制工作落到實處，均是急需解決的問題。

本組資料肺結核患者耐藥的多因素分析結果顯示，患者類型和年齡對肺結核耐藥有影響：相對于新患者，復治失敗、復發、初治失敗是導致肺結核患者INH、RFP、SM、EMB耐藥，以及MDR的危險因素，復治失敗和復發是導致OFX耐藥的危險因素，復治失敗是導致KM耐藥的危險因素。可見有結核病治療史是產生耐藥和MDR結核病的主要危險因素，此調查結果與國內相關研究[6]結果是一致。研究[10-13]表明，既往結核病治療是產生耐藥和MDR的危險因素，規范化治療對結核病防治和治療非常重要，而引起肺結核患者不規范治療的原因是多方面的，如患者經濟承受能力差、治療方案不合理、督導服藥方式存在問題、患者本身依從性差等。因此，應對諸多原因進行深入、全面的探討和分析，制定合理的干預方案，做到有的放矢，從而提高初次治療的治愈率，降低患者由于治療而產生耐藥的風險。

本組研究結果顯示：20～39歲組和40～60 歲組是INH、RFP、SM耐藥,以及MDR的危險因素。年齡與結核病患者耐藥間的關系存在不同的報道。Zhao等[14]對全國耐藥基線進行調查，結果發現肺結核耐藥和MDR與年齡無相關性。但也有研究[15]報道，41～60歲組耐藥率最高；汪全治等[16]研究結果表明，20～50歲是耐藥結核病的危險因素。此差異可能是結核患者居住地、文化程度等構成不同而造成的。本組資料顯示：20～39 歲和40～60 歲組患者是耐藥和MDR的危險因素。可能原因是此部分患者流動性大，而<20歲和>60歲組患者流動性不大，在治療方面大多有家人的監督和陪同，依從性較高。另外，多項研究[17-18]表明，隨著耐藥菌株的傳播，原發性耐藥已成為耐藥結核病產生的重要原因，且青年(14～39歲)居原發性耐藥高峰，很大程度上增加了青年患者耐藥和MDR的概率。因此，在耐藥結核病的防治工作中，除規范結核病治療方式外，更要加強傳染源控制，尤其是對耐藥結核傳播起重要作用的青年和中年患者，加強規范化管理，以及對結核病相關知識的宣教，提高其對結核病傳播、治療，以及耐藥結核病傳播危險性的認識，從而減少耐藥結核病的傳播。

綜上所述，降低耐藥結核病的負擔，必須加強患者的合理規范治療，提高患者依從性，從而提高患者初次治療質量；同時，控制耐藥結核病傳染源，降低耐藥結核病的傳播，也是目前急需解決的問題。

[參 考 文 獻]

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(本文編輯：左雙燕)

Profile and influencing factors of drug resistance ofMycobacteriumtuberculosisin smear -positive pulmonary tuberculosis patients in Hunan Province

LIUBin-bin,HUPei-lei,GONGDao-fang,YISong-lin,LIUFeng-ping,TANYun-hong

(HunanInstituteforTuberculosisControl,HunanChestHospital,Changsha410013,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate status and risk factors of drug resistance of smear-positive pulmonary tuberculosis (TB) patients in Hunan Province, and provide reference for the prevention and control of drug-resistant TB.Methods1 935 Mycobacterium tuberculosis (MT) complex strains identified by 20 TB prevention and control institutes in Hunan Province between 2012 and 2014 were collected and performed drug susceptibility testing，and influencing factors associated with drug resistance of TB were analyzed statistically.ResultsOf 1 935 MT complex strains, 1 207 (62.38%)were sensitive to 6 kinds of antituberculosis drugs, 728 were drug-resistant strains, overall drug resistance rate was 37.62%；467 (24.13%) were multidrug-resistant (MDR) strains, 64 of which were extensively drug-resistant (XDR) strains, XDR rate was 3.31%, resistance rates from high to low were as follows: isoniazid(INH)29.32%, rifampicin(RFP) 25.84%, streptomycin(SM)20.73%,thambutol(EMB)9.00%, ofloxacin(OFX)7.83%, and kanamycin(KM)2.21%. Multivariate logistic regression analysis showed that patients having a history of treatment, aged 20-39 and 40-60 years old were risk factors for drug resistance and MDR of pulmonary TB. Among patients who failed in retreatment, OR (95% CI) of resistance to INH, RFP, SM, EMB, OFX, KM, and MDR were 13.5(9.9-18.4), 21.2(15.2-29.5), 5.3(3.9-7.2),11.9(7.6-18.7), 7.6(4.6-12.6), 7.9(3.6-17.5), and 25.0(17.7-35.1) respectively; among patients who had recurrence, OR(95% CI) of resistance to INH, RFP, SM, EMB, OFX, and MDR were 7.4(5.5-10.0), 10.3(7.4-14.2), 3.5(2.5-4.8), 7.3(4.5-11.9), 4.1(2.5-6.8), and 12.2(8.7-17.1) respectively；among patients who failed in initial treatment, OR (95% CI) of resistance to INH,RFP,SM,EMB, and MDR were 7.6(4.7-12.3), 9.8(5.9-16.0), 4.1(2.5-6.8), 12.1(6.5-22.7), and 11.4(6.9-18.9) respectively. Among patients aged 20-39 years old, OR (95% CI) of resistance to INH,RFP,SM, and MDR were 2.5(1.8-3.4), 3.6(2.5-5.2), 2.9(2.0-4.1), and 4.1(2.8-6.1) respectively；among patients aged 40-60 years old, the OR(95% CI) of resistance to INH,RFP,SM, and MDR were 2.2(1.6-3.0),3.1(2.2-4.4),2.3(1.6-3.2), and 3.3(2.3-4.7)respectively.ConclusionDrug resistance of smear-positive pulmonary TB patients is serious in Hunan Province, patients receiving anti-tuberculosis treatment and aged between 20-60 years old have high risk for drug resistance and MDR.

[Key words]tuberculosis, pulmonary; Mycobacterium tuberculosis; drug resistance, microbial; drug resistance; influencing factor

[中圖分類號]R521

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-9638(2016)02-0073-06

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.02.001

[作者簡介]劉彬彬(1987-)，女(漢族)，甘肅省隴南市人，微生物檢驗技師，主要從事肺結核相關研究。[通信作者]譚云洪E-mail:1220163360@qq.com

[基金項目]全球基金結核病項目(CHN-S10-G14-T)

[收稿日期]2015-09-20