腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療胃結石致十二指腸梗阻一例

常華(鄭州市第六人民醫(yī)院肝膽外科，河南鄭州450000)

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腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療胃結石致十二指腸梗阻一例

常華
(鄭州市第六人民醫(yī)院肝膽外科，河南鄭州450000)

[關鍵詞]腹腔鏡；膽道鏡；胃結石；腸梗阻

臨床上消化道結石并不多見，胃結石的檢出率為0.2%，因胃結石降入腸道引起十二指腸梗阻更少見[1]。隨著腹腔鏡操作技術的提高，其手術適應證和手術范圍不斷擴大，筆者醫(yī)院收治1例胃結石致十二指腸梗阻病例，聯(lián)合應用腹腔鏡與膽道鏡取石，治療效果滿意，現(xiàn)報道如下。

圖1　患者術前上腹部CT圖像

圖2　術前十二指腸降段結石胃鏡圖

病例

患者，女性，84歲，因“間斷惡心、嘔吐10 h”于2014年10月20日入院。無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色胃內容物，嘔吐后自覺癥狀緩解，進食后加重，伴乏力、納差，無腹痛、腹瀉、畏寒、發(fā)熱等。否認不潔食物及毒物接觸史。查體:體溫36.7 ℃，脈搏88次/min，呼吸20次/min，血壓173/86 mmHg，神志清楚，全身皮膚、黏膜無黃染，淺表淋巴結不腫大，頸軟，氣管居中，心、肺無明顯異常，腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，肝脾肋下未觸及，上腹部正中有輕度壓痛、無反跳痛，Murphy征(-)，腹水征(-)，腸鳴音正常，無高調腸鳴音及氣過水聲。血常規(guī)檢查:血紅蛋白158 g/L，白細胞9.3×109/L，中性粒細胞百分率77.5%。電解質檢測:K+4.0 mmol/L，Na+138 mmol/L，Cl-94 mmol/L。上腹部CT檢查:胃后壁及胃竇處胃壁局限性增厚，十二指腸降段可見一環(huán)狀混雜高密度影，直徑約4.5 cm(圖1)。上消化道內鏡檢查:十二指腸球腔內見黑色球形團塊，胃鏡通過受阻(圖2)。入院診斷:十二指腸結石嵌頓梗阻。在應用內鏡檢查明確診斷的同時，行機械碎石治療，但因結石嵌頓于十二指腸腔、表層堅硬，無法碎取結石、解除梗阻，遂急診在全麻下行腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合十二指腸取石術，手術順利，手術時間46 min，術中出血約20 mL，術后3 d進食無異常，術后8 d痊愈出院。

討論

胃結石是由于食入動植物一些特殊成分并在胃內潴留，長期形成結石樣團塊。國外以毛發(fā)性結石居多，國內以進食山楂、柿子及黑棗等引起的植物性胃結石多見。仔細追蹤病史發(fā)現(xiàn)，本例患者長期嗜食柿子。因柿子中富含鞣酸，鞣酸遇到胃酸可與食物中蛋白質結合，形成不溶的鞣酸蛋白質結合成塊，并與食物纖維殘渣凝集形成大小不等的胃結石。胃結石臨床表現(xiàn)取決于結石的大小及位置，小結石因進入腸道隨糞便排出體外，無明顯癥狀；較大的結石可反復與胃壁摩擦引起潰瘍出血，有時降入腸道的解剖狹窄處引起腸梗阻，X線、內窺鏡及CT等檢查均有一定的診斷參考價值[2]。一旦明確診斷，常采取口服石蠟油促進排石，而內鏡下碎石、取石簡單、易行、效果可靠，仍然是治療胃、十二指腸結石的主要措施，但對于少數(shù)腸道結石嵌頓、梗阻癥狀嚴重，且內鏡下結石不易取出者，剖腹探查取石則是外科首選的術式[3]。

與傳統(tǒng)的開腹術式比較，腹腔鏡手術的微創(chuàng)優(yōu)勢已得到公認。隨著腹腔鏡操作技術的日趨完善，其手術適應證和手術范圍不斷擴大。本例為高齡患者，因胃結石降入十二指腸引起上消化道梗阻，術前曾試用口服石蠟油促進排石，并在行胃鏡檢查時，嘗試機械碎石治療，但因結石嵌頓于腸腔以及結石表層堅硬光滑，無法碎取結石、解除梗阻。術前患者心肺功能基本正常，經(jīng)溝通知情告知，患者及其家屬選擇腹腔鏡手術。術中臍下戳孔建立氣腹并置入光源，劍突下及左、右鎖骨中線肋緣下分別戳孔置入器械。靠近胃竇上方切開胃前壁，分別置入膽道鏡及取石器械，直視下鉗夾碎石并取出結石，直至胃管能順利經(jīng)過梗阻部位進入十二指腸、注水無反流，間斷縫合胃前壁，查無異常，拔出器械、消除氣腹?；颊咝g后恢復順利，術后8 d痊愈出院。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石因效果可靠、并發(fā)癥少，目前已在國內大多數(shù)微創(chuàng)中心開展[4]，在此基礎上，筆者醫(yī)院嘗試應用該技術治療十二指腸結石，結果表明該術式創(chuàng)傷小、時間短、出血少，術后恢復快，從而達到了微創(chuàng)治療消化道結石梗阻的目的。對于該類病例的治療，目前國內報道大多采取內鏡機械碎石或手術，雙鏡聯(lián)合治療十二腸結石少見報道。本例治療效果滿意，提示在患者可以耐受手術的條件下，對于內鏡下難于取出的胃腸道結石，雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)術式可以做為治療該類病例的有效措施。

參考文獻:

[1]殷世忠, 劉希雙, 肖桂珍, 等.電子胃鏡介導治療胃石癥的方法探討[J].中國內鏡雜志, 2007, 13(6):629 -632.

[2]曲志敏, 曲增君, 姜修敏, 等.果膠酶治療胃石癥的臨床研究[J].中國普通外科雜志, 2003, 12(1):22 -24

[3]劉冠雄, 馮常煒, 蔣爽, 等.巨大十二指腸結石1例報道[J].胃腸病學和肝病學雜志, 2012, 21(7):666-668

[4]劉俊, 裘正軍, 黃克儉, 等.三鏡聯(lián)合在膽囊結石合并膽總管結石治療中的應用[J].肝膽胰外科雜志, 2009, 21(1):43 -45

(本文編輯:張海燕)

·文獻綜述·

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作者簡介][第一常華(1970-)，男，河南平輿人，副主任醫(yī)師，博士。

[收稿日期]2015-06-24

[中圖分類號]R573.8

[文獻標識碼]B

DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.01.020