402株血培養陽性病原菌耐藥性分析

廖湘建，李　松

(長沙市中醫醫院檢驗科，湖南長沙 410100)

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·臨床研究·

402株血培養陽性病原菌耐藥性分析

廖湘建，李松

(長沙市中醫醫院檢驗科，湖南長沙 410100)

摘要:目的了解微生物實驗室血培養病原菌構成比及耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據。方法收集5 381例患者的血液標本進行血培養，陽性標本分離出病原菌后進行細菌鑒定及藥敏分析。結果共分離出病原菌402株，陽性率為7.47%，其中革蘭陰性桿菌227株，占56.46%，革蘭陽性球菌156株，占38.81%，真菌19株，占4.73%。檢出率較高的有凝固酶陰性葡萄球菌97株，占24.13%，大腸埃希菌83株，占20.65%，金黃色葡萄球菌占7.71%。大腸埃希菌對氨芐西林和頭孢唑啉的耐藥性較高，對呋喃妥因敏感，對亞安培南，頭孢替坦，哌拉西林/他唑吧坦，厄他培南，阿米卡星的耐藥性很低。金黃色葡萄球菌對青霉素和四環素的耐藥率相對較高，分別為83.87%和67.74%，其余抗菌藥物敏感度均較好，而凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素的耐藥率高達90.72%，兩種葡萄球菌均未發現對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥菌株，而凝固酶陰性葡萄球菌對其余抗菌藥物的耐藥率均較高，為25%～70%。結論血培養病原菌檢出率低，以革蘭陰性菌為主，病原菌構成多變，耐藥形勢嚴峻，應加強實驗室血培養的檢測工作，及時了解其病原菌的構成和耐藥情況，采用合理有效的治療方案。

關鍵詞:病原菌；血培養；耐藥性

近年來，隨著廣譜抗菌藥物，化療藥物，免疫抑制劑及各種侵入性操作的應用增加，患者出現血流感染的情況增加，為指導臨床用藥，減少耐藥菌的產生，筆者對2012年1月至2014年12月5 381例患者送檢的血培養中分離的病原菌分布和對常用抗菌藥物的耐藥性進行回顧性分析和總結，報道如下。

1材料與方法

1.1標本來源2012年1月至2014年12月本院住院和門診5 381例做血培養的患者的標本，年齡為2 d至90歲。質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923,大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，糞腸球菌ATCC29212，肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.2標本采集和處理發熱(大于或等于38 ℃)或低溫(小于或等于36 ℃)寒戰，白細胞增多的患者，使用抗菌藥物前和在患者寒戰或發熱高峰30～60 min內，于不同部位同時或間隔短時間內采集2套或以上血培養標本(每套包括1只普通血培養瓶和一只厭氧血培養瓶)，采集時嚴格無菌操作抽取靜脈血8～10 mL迅速注入到血培養瓶中，立即送檢，儀器報陽時，立即涂片染色鏡檢，并同時轉種血平板、麥康凱平板和巧克力平板培養18～24 h;儀器5 d未報警的，也作涂片染色，并轉種血平板和巧克力平板，均無菌生長者判讀為陰性[1]。

1.3儀器與試劑采用BACTEC 9120全自動血培養儀及配套血培養瓶，VITEK-2 Compact全自動微生物分析系統及配套的細菌鑒定卡，真菌藥敏采用ATB FUN-GUS真菌藥敏試驗條，血平皿由法國生物梅里埃公司提供，藥敏試驗紙片和MH平板為英國Oxoid公司產品。

1.4統計學處理用WHONET5.6軟件進行病原菌耐藥性統計分析。

2結果

2.1病原菌構成5 381份血培養標本中，共檢出病原菌402株，陽性率7.47%，其中革蘭陰性菌227株，占56.46%，革蘭陽性菌156株，占38.81%，真菌19株，占4.73%。見表1。凝固酶陰性葡萄球菌的構成比達到了24.13%，占第1位，其均為雙瓶送檢且均為雙瓶報陽，且抽血時嚴格按照無菌操作的要求進行，有效地將污染的可能性降到最低。

2.2病原菌科室來源402株病原菌，分布在各個不同科室，所占比例最高的科室是ICU，為26.86%，其次是外科，見表2。

表1　　血培養病原菌分布構成比

表2　　病原菌科室分布構成比

2.3主要病原菌對常用抗菌藥物的耐藥率大腸埃希菌產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的菌株占45.78%。大腸埃希菌對氨芐西林和頭孢唑啉的耐藥性較高，對呋喃妥因敏感，對亞安培南，頭孢替坦，哌拉西林/他唑吧坦，厄他培南，阿米卡星的耐藥性很低；鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦和復方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為16.67%和23.33%，對其他抗菌藥物的耐藥率均在56.67%以上，見表3。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)8株，占25.81%；耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)53株，占54.64%。凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌均對青霉素有較高的耐藥性，凝固酶陰性葡萄球菌對紅霉素、克林霉素、苯唑西林、復方磺胺甲噁唑的耐藥性也較高，而金黃色葡萄球菌對四環素也有較高的耐藥性。凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧均敏感，見表4。白色假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌中各有1株對5-氟胞嘧啶、伊曲康唑均耐藥，其余均對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑敏感。

表3　　大腸埃希菌和鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物

*：做手工藥敏；-：無數據。

表4　　主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥率[n(%)]

3討論

近年來，由于應用免疫抑制劑和放療、化療患者的增多，廣譜抗菌藥物的廣泛應用等，菌血癥，敗血癥等血流感染有著較高的發病率和病死率，而在發展中國家顯得尤為突出[2]，對血培養病原菌的構成比和細菌的耐藥率進行回顧性分析，可為臨床醫生制定經驗性治療方案提供參考，有利于臨床醫生合理選用抗菌藥物。報道共收集5 381例血培養標本，共檢出402株病原菌，檢出率7.47%，檢出率偏低，這可能與中醫院臨床醫生對血培養的重視不夠及患者病情相對較輕有關，其中革蘭陽性球菌占38.81%，革蘭陰性桿菌占56.46%，與陸國健[3]報道的近似，但也有一定差異，這可能與血培養病原菌分布的地域性差異有關。其中大腸埃希菌占20.65%，是血流感染中主要的病原菌之一；凝固酶陰性葡萄球菌占24.13%，但由于凝固酶陰性葡萄球菌特別是表皮葡萄球菌大量存在于人體的表皮組織，如果采集標本時未嚴格按照無菌操作程序，極易引起污染造成假陽性，是最常見的血培養污染菌之一[4]，最近的研究表明，因其表面有細菌黏附致病因子，可黏附在插管等異體物質表面，這可能是感染率上升的主要因素[5]?？梢姼鞣N侵入性有創操作的廣泛應用于在提高對患者的診療水平的同時，對院內感染的預防也提出了更高的要求。當血培養凝固酶陰性葡萄球菌生長時，如符合下列全部情況應考慮標本污染：(1)患者血管內無植入裝置；(2)僅從單一血培養標本內分離到該菌；(3)患者感染類型不支持由該菌引起。因此當血培養結果為如凝固酶陰性葡萄球菌的條件致病菌時，如果連續2次或以上分離出同一細菌，可關注該患者的胸腹腔積液、膿液等其他標本的培養結果，如與血培養的培養結果相同，可診斷為該菌所致的血流感染[6]。本資料中，革蘭陰性桿菌還包括鮑曼不動桿菌(7.46%)，洋蔥伯克霍爾德菌(6.72%)，肺炎克雷伯菌(5.97%)，嗜麥芽寡養單胞菌(5.47%)，陰溝腸桿菌(3.48%)，銅綠假單胞菌(3.48%)及其他菌(3.23%)。革蘭陽性球菌還包括腸球菌屬(4.23%)，肺炎鏈球菌(2.74%)，真菌包括白色假絲酵母菌(2.74%)和熱帶假絲酵母菌(1.99%)。可見病原菌構成比復雜，需護理部采血嚴格執行無菌操作，實驗室鑒定和藥敏試驗精益求精，臨床醫生綜合判斷等協同合作方能給出準確的診斷。

藥敏結果顯示，大腸埃希菌對氨芐西林有很高的耐藥性，而對頭孢替坦，哌拉西林/他唑吧坦，亞胺培南，厄他培南有很高的敏感性，未發現對呋喃妥因耐藥的菌株，對阿米卡星，妥布霉素，頭孢吡肟有較高的敏感性，耐藥率為4%～16%，對其余抗菌藥物的耐藥率較高，為25%～70%。產ESBLs的大腸埃希菌比例為45.78%，對于產酶株，無論體外藥敏結果如何，一、二、三代頭孢菌素和氨曲南均應報告耐藥，但現主張提高用藥濃度、某些頭孢三代的抗菌藥物也可有效，碳青霉烯類抗菌藥物是對產ESBLs菌株穩定的抗菌藥物，加酶抑制劑類抗菌藥物對其也較穩定。金黃色葡萄球菌對青霉素和四環素的耐藥率相對較高，分別為83.87%和67.74%，其余抗菌藥物敏感度均較好，而凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素的耐藥率高達90.72%，兩種葡萄球菌對利福平敏感性均較好，可能與此藥臨床少用有關，且均未發現對萬古霉素，利奈唑胺，替考拉寧耐藥的菌株。凝固酶陰性葡萄球菌對其余抗菌藥物耐藥率均較高，為25%～70%。本次結果顯示，MRCNS占54.64%，MRSA占25.81%，MRCNS所占比例比MRSA高，二者對所有β-內酰胺類藥物和β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑均無臨床療效，而萬古霉素、利奈唑胺是該類菌的首選藥物。近年來，一些危重患者由于免疫力低下，加上各種插管等有創治療的增加，真菌在血流感染的比例有上升趨勢[7]。本資料中白色假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌對5種抗真菌藥物都有較高的敏感性，但抗真菌藥物用藥周期長不良反應大且價格昂貴等，給臨床治療帶來麻煩，故如何預防真菌血流感染應引起臨床重視[8]。

綜上所述，血培養病原菌種類多，耐藥形勢嚴峻，臨床應充分認識到血培養的重要性，積極進行病原學檢查及藥敏試驗，合理選用抗菌藥物，降低血流感染的發生率與病死率。

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(收稿日期：2015-11-07)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.04.046

文獻標識碼：A

文章編號：1673-4130(2016)04-0536-03