我國社區居家養老服務的供需矛盾及對策

王麗敏

內容摘要：隨著我國人口老齡化、高齡化的不斷加劇，社區居家養老服務的供需矛盾越來越突出。一方面，老年人對養老服務的需求日趨多樣化，在滿足日常物質生活的同時，對醫療保健、情感慰藉等需求不斷增加；另一方面，養老服務供給主體單一，政府越位、缺位行為嚴重，市場機制引入不充分，社會組織力量薄弱等。針對我國社區居家養老服務存在的問題，本文提出了進一步發展社區居家養老服務的對策建議，即在多元供給主體下發展社區居家養老服務的協同合作模式。

關鍵詞：人口老齡化 社區居家養老 需求多樣化 多元供給主體

我國人口老齡化、高齡化的現狀

人口老齡化是指當經濟社會發展到一定階段由于出生率持續下降、醫療衛生發展帶來的人均壽命不斷延長等所導致的老年人口比例相應增長的動態。按照聯合國公布的判斷標準，當一個國家或地區65歲及以上老年人口數量占總人口比例超過7%或60歲及以上老年人口占總人口比例達到10%時，表示這個國家或地區進入老齡化社會。據2000年11月第五次全國人口普查，我國65歲及以上的人口為8821萬人，占總人口的6.96%，這標志著我國開始進入老齡化社會。在2013年末65歲及以上年老年人口數量達到1.32億，老齡化比率則達到9.67%，推動社會總撫養比從2012年的34.9%上升到2013年的35.3%（見圖1）。

隨著我國人口老齡化問題的加劇，在老年人群體的內部結構中高齡化問題也越來越突出。高齡化是指80歲及以上老年人口占全體老年人的比例趨于上升的過程。根據《中國老齡事業發展報告（2013）》的測算，我國高齡老年人口數量持續增長，從2000年的0.21億人上升到2013年的0.23億人，80歲以上高齡老人和失能老人年均增長100萬人的態勢將持續到2025年，到本世紀中葉高齡人口將接近于1億，占當時老年人口的20%以上（見圖2）。

西方國家進入老齡化社會時，人均國內生產總值超過20000美元，表現出“先富后老”的社會經濟發展模式，而到2014年為止我國的人均國內生產總值剛剛突破7000美元。 由于人口老齡化的過程超前于我國的現代化進程，在“未富先老”和“未備先老”的社會經濟背景下，老年人的養老服務面臨諸多問題和困難，養老模式的轉變與調整也就成為了老年服務中的關鍵所在。我國養老模式的變遷，經歷了由家庭推向社會、再由前期單純的“機構化”向“社區化”的轉變，逐步走向“立足于家庭，依托于社區，引入政府與社會力量”的社區居家養老服務模式。社區居家養老服務有效地把社會、社區和家庭連接在一起，一方面老年人以社區養老服務中心為依托，可以享受社區服務人員提供的專業化服務，另一方面老年人居住自己熟悉的環境中，精神、心理方面需求可以得到家庭成員的有效滿足。

社區居家養老服務的需求特征

老年人在日常物質生活方面對家政服務的需求比重增大。由于老年人群體的特殊性，他們在日常照料服務方面的需求具有一定的特殊性，老年人的身體健康狀況對其日常照料需求有很大的影響。日常照料涉及到老年人的衣、食、住、行等基本生活方面的照顧和護理，是維持老年人生理需求的必要手段，也是老年人生活中普遍存在的而又不可或缺的服務方式。一方面由于“421”家庭模式的出現，老年人的子女數量減少，加之年輕人自身的工作壓力較大，使得單純依靠子女養老的傳統模式面臨很大的挑戰；另一方面，隨著老年人年齡的不斷增長，老年人的身體機能不斷弱化，自理能力逐漸下降，對家政服務的需求也隨之增多。尤其是高齡老人，有病老人在日常生活上需要更多的照顧。為此，老年人在日常物質生活方面對第三方家政服務的需求呈現增加的態勢。

老年人對醫療衛生保健的需求越來越高。人們的生活質量水平特別依賴于自己的身體健康狀況。在老人最基本物質生活需求得到滿足之后，老年人的醫療衛生保健需求越發顯得重要。對于老年人來說，身體健康狀況有更為特殊的意義，疾病不僅影響自己的物質生活需要，給子女的工作生活帶來不必要的麻煩，也常常影響自身的生活體驗。隨著年齡的不斷增長、生理機能的逐漸弱化，老年人的身體健康問題日益凸顯，患病的機率隨之上升，患病的種類比其他年齡人群增多，患病的時間也越來越長。健康義診、醫療保健知識講座、養生講座、定期健康檢查、身體機能康復訓練、上門就診，送藥上門，入戶護理，家庭病床等在老年人群中很大的市場。為了使老年人有一個健康舒適的晚年生活，迫切需要社會、社區和家庭等為其提供必要的醫療衛生保健服務。

老年人的應急救助服務十分必要。應急救助服務是為了及時發現并緊急處理老年人遭遇的各種突發狀況，特別是突發疾病等。獨居老人、留守老人平時一個人居住在家，一旦發生意外而又得不到及時救助，后果不堪設想。社區可以為老年人在家中安裝緊急呼叫系統聯網裝置，或者為老年人發放應急救助服務手機，為老年人提供24小時 “一鍵通”服務。呼叫中心存儲有老人的居住地址、病史信息等，一旦老年人撥通鍵，工作人員立馬行動。如果是日常的普通呼叫，工作人員應根據老年人的具體要求，提供相應服務；如果是老年人的突發疾病等呼叫，工作人員根據老人的病情安排醫護人員、或呼叫120跟醫院實現無縫對接，給予老年人及時的救助。隨著家庭空巢化現象的上升，老年人獨居在家的情況越來越普遍，并且老年人身體機能退化容易突發各種疾病，為老年人提供相應的應急求助服務十分必要。

老年人對文體娛樂需求越來越強烈。豐富多彩的文體娛樂活動是老年人日常生活的重要組成部分，它不僅有利于老年人的身心健康，還能充實老年人的精神生活。許多老年人從以前忙碌的工作崗位上退休以后，突然多了很多空閑時間，卻又不知道如何安排、打發自己的空閑時間。街道社區應該利用自身的資源優勢，一方面建立棋牌室、兵兵球室、書畫室、練功舞蹈房等老年人活動中心，使老年人娛有所去、樂有所好；另一方面街道社區應充分發揮老年群體的積極作用，組織老年合唱、曲藝及棋牌、扭秧歌、健身操、書畫等社區文體賽事活動，使老年人多參加豐富多彩的戶外活動，引導老年人形成積極健康的生活方式。許多老人在退休之后感到無所適從，對文體娛樂的需求越來越強烈。

老年人對精神慰藉、心理輔導的需求日益突出。老年人在退出勞動領域、回歸家庭生活時難以適應角色的轉換。在工作崗位上自己是單位的主體，甚至是單位的領導，有著較高的社會地位，退休之后突然主體地位喪失，感到莫須有的空虛和寂寞，同時在家庭中的決策地位也發生轉變，由以前的決策者變為被決策對象，自我否定與他人的否定導致心理上的失落感，易于造成老年人的內心抑郁，在這雙重負面因素影響下，老年人特別需要情感、心理上的慰藉。另一方面，隨著社會經濟的快速發展，家庭空間得到了延展，子女由于工作、婚姻等原因遠離父母，老年人“空巢化”現象越來越嚴重。子女在身邊時，兒孫滿堂，其樂融融。子女遠離自己，感到無助、孤獨。因此，在進入老年階段后，老年人情感慰藉、心理輔導服務就顯得十分重要。

老年人對獲得尊重的需求和自我實現的需求越來越明顯。獲得尊重的需求和自我實現的需求是老年人較高層次的需求。通常情況下，老年人對物質生活、文體娛樂等較低層次的需求可以通過外部條件來滿足，但對獲得尊重和自我實現的需要是無止境的，他們要通過內部因素來實現。一方面，老年人的閱歷豐富、見多識廣，希望得到晚輩的重視和高度評價。另一方面，老年人剛從工作崗位上退下來，還具有“不服老”的斗志，希望繼續發揮自己的光和熱，來增加自身的成就感和信心。隨著社會的進步，物質生活水平的提高，越來越多的老年人通過再就業、就讀老年人大學和參加公益活動等方式來不斷的完善自我、實現自我。

社區居家養老服務的供給現狀

居家養老服務的政策支持。20世紀80年代以來，我國已經有了居家養老的理念。1982年的《中華人民共和國憲法》第49條明確規定“成年子女有贍養扶助父母的義務。”1996年出臺的《中華人民共和國老年人權益保障法》，是我國第一部針對老年人權益保障的法律。2000年我國正式進入老齡化社會，國家開始意識到居家養老的重要性，大力推進福利社會化的進程。2006年出臺的文件《關于加快發展養老服務業的意見》，指出要“逐步建立和完善以居家養老為基礎，社區服務為依托，機構養老為補充的服務體系”。2008年全國老齡委員會、民政部等10部門聯合出臺了《關于全面推進居家養老服務工作的意見》，這份文件在很大程度上推動了我國居家養老服務事業的發展。《中國老齡事業發展“十二五”規劃》、《城鄉社區服務體系建設 “十二五”規劃》等，對“十二五”期間中國養老服務建設情況進行了整體規劃和戰略部署。在國家一系列政策文件的推動下，我國的居家養老服務事業開始快速發展，居家養老的理念逐漸深入人心，社會福利多元化的形式有序推進。

第三產業的服務供給能力顯著提升。1992年黨的十四大提出建立社會主義市場經濟體制的改革目標，在這一經濟發展背景下，中國中央、國務院發布了《關于加快發展第三產業的決定》，明確指出全面、快速地發展第三產業。如圖3所示，1990年我國第三產業增加值為6079.3億元，經過二十多年的發展第三產業增加值到2013年發展為275887億元，增長了40多倍。隨著第三產業的快速發展，我國服務業的服務供給能力有了很大的提升，這極大的推動了社區服務業的發展。

居家養老服務的供給狀況。隨著社區服務業的快速發展，我國已經初步建立了一套較為完備的社區服務體系。在部分大中城市初步構建了以日常照料、醫療保健、文體娛樂、精神慰藉和社會參與等為主要內容的居家養老服務格局，并形成了設施服務、上門服務和定點服務等三種主要的服務形式。目前，社區服務中心的建設已成為社區居家養老服務的重要支撐，各地都在興建并完善社區服務中心，經過十多年來的發展我國社區服務中心建設成果斐然。如圖4所示，2000年我國社區服務中心僅有6444個，到了2013年社區服務中心達到19014個。截至 2013年底，在社區服務方面，全國共有各類社區服務機構25.2萬個，社區服務機構覆蓋率達36.9%，其中，社區服務指導中心為890個，社區服務中心為19014個，社區服務站為108377個，養老等其他社區服務機構為12.4萬個，便民、利民服務網點為38.9萬個，社區服務志愿者組織為12.8萬個；在社會福利方面，社會福利企業機構數為18227個，2013年福利彩票年銷售額達1765.3億元。經過最近十多年的建設，初步形成了由政府、社會、社區、民間組織和老年人自助組織等多方參與供給的居家養老服務體系。

養老保險的供給情況。為了應對人口老齡化問題帶來的嚴峻挑戰，我國政府對養老保險和醫療保險的覆蓋范圍進行了大幅度的擴大。近年來，我國政府在擴大社會養老保障覆蓋范圍上取得了很大進展。根據2013年全國基線研究報告，我國城鎮戶籍人口養老保險覆蓋率為83.6%，農村戶籍人口養老保險覆蓋率為43.1%。如圖5所示，在城鎮戶籍人口中，有職工養老保險的為63.0%，有其他養老保險的為21.4%；在農村地區中，農村居民已經擁有新型農村社會養老保險的為25.6%，有其他養老保險的為19.2%。我國養老保險覆蓋范圍還在不斷擴大，養老保險的推廣對于解決老年人的貧困問題有很大幫助。

目前，我國政府或企業養老保險提供的養老金比較高，新型農村社會養老保險發放的養老金很低。如表1所示，政府或事業機構養老保險的養老金的中位數為每年24000元，占人均支出的比例為244.2%，而新型農村社會養老保險的養老金的中位數為每年720元，占家庭人均支出的比例為21.0%。這說明不同養老保險項目之間高度分割，導致各養老保險項目提供的福利水平差異很大。

社區居家養老服務現存問題

政府管理體制不夠順暢、越位行為嚴重。首先，缺乏一個權威性的領導機構，各部門之間協調配合不足。全國老齡工作辦公室主導我國的老齡工作，但由于其缺乏實質性的直接制定政策、分配資金的權利，導致在養老工作的開展過程中，存在多頭領導、資源浪費、效率低下等現象。在現有的養老體系中，社區居家養老的老年設施、養老保險、醫療保險以及看病住院分別由各地的民政局、社保局、醫保局和衛生局負責。各地方的老齡委在指導和管理老年工作過程中缺乏實質性權力，難以協調調配地方各部門之間的工作，使得各職能部門之間條塊分割嚴重，缺乏有效的協調配合。其次，在社區居家養老服務中，存在地方政府“大包大攬”、越位行為。社區居家養老服務從公共管理理論的角度來看屬于社會公共服務中的一部分，但我國政府在主導社區居家養老服務工作時帶有濃厚的行政色彩。在社區居家養老工作實施中，地方政府承擔了大量的事務性工作，存在嚴重的越位行為，從而導致責任缺位、監督不力以及規劃滯后等問題，阻礙了社區居家養老服務工作的全面、深入發展。

社區居家養老服務的供給內容不合理、城鄉居家養老進程差距較大。在社區居家養老服務供給方面，政府決策、社區執行和老年人需求三者之間溝通不暢，沒有形成垂直的有機系統。目前老年人不僅對基本的日常照料需求越來越具體，而且對較高層次的自我實現等需求日趨多樣化。老年人的需求在相當程度上決定了社區居家養老服務的供給內容，但是老年人的具體需求缺乏一個向上反映的通道，即使反饋上去也缺乏相應的保障機制。地方政府在進行決策時往往以行政目標為前提，根據上級政府的考核標準來頒布社區居家養老服務開展的政策法規。社區在提供老年人服務過程中起著重要的中堅作用，但是大部分社區處于相對弱勢的地位，一些社區為了自身的利益對當地政府的政策法規不加思路的加以實施，沒有考慮老年人的實際需求。

由于我國老齡化問題快于經濟現代化，加之農村老年人口眾多，政府把有限的財力、物力和人力主要用在支持城鎮社區養老建設上，而對農村地區居家養老工作的開展認識不夠，還停留在社會機構養老建設方面。農村老年人用每月幾十元的養老金來購買機構養老服務是不可能的事情。我國市場經濟體制的建立使城鎮居民先富了起來，很多地方政府比較重視城鎮的社區居家養老，沒有考慮到農村地區老年人深層次的需求，使得城鄉居家養老進程差距越來越大。

社區居家養老服務的供給主體單一。社區居家養老服務的需求主要由各級政府的財政撥款來提供，沒有有效引入市場的參與機制。各級政府對居家養老服務實行了嚴格的控制，加之許多政府工作人員對居家養老服務工作興趣不大，疲于應付差事，導致養老工作的效率低下，難以提供高質量的服務以滿足老年人日益多樣化的需求。雖然政府引導、社區執行和社會力量參與等共同構成了社區居家養老服務的供給主體，但是各級政府機構已經被高額的養老金壓得不堪重負。目前社區居家養老服務的經費籌集渠道單一，主要靠發行福利彩票。隨著養老服務人員工資水平和各項支出的不斷提高，養老服務經費的單一籌集渠道難以維持社區居家養老服務的各項正常開支，使得養老服務供需之間的缺口愈演愈烈，嚴重影響了社區居家養老服務的可持續發展。另一方面，很多社區沒有積極尋找居家養老服務的供給主體，其內部亦存在管理經營不善、浪費嚴重等現象，導致社區居家養老模式難以為繼。由于社區內部管理透明度不夠、資金挪用現象較為普遍，很多社會力量積極性不高，不愿給社區養老提供服務。社區居家養老服務的社會參與力量缺乏，資金籌集渠道狹窄，供給主體單一已經嚴重阻礙了社區居家養老服務的正常發展。

缺乏市場培育機制，民間組織發育遲緩。老齡產業是一個福利性、公益性和微利性的領域，需要政府創造良好的投融資環境來推動社會力量的積極參與。一方面，社區居家養老設施的成本很高，投資成本收回的周期較長，存在很大的市場投資風險。另一方面，地方政府沒有對企業的投融資渠道給予政策上的支持，在扶持民營企業發展居家養老產業的財政投入上十分有限，需要企業自負盈虧。在這雙重因素的作用下，使得社會力量參與社區居家養老服務的積極性不高，阻礙了老齡產業多元化的市場發展。當前社會資金投資民辦非企業的養老服務機構，其對財產的所有權沒有法律上的保護，養老機構的財產將歸國家所有，這在很大程度上遏制了居家養老服務市場化的發展步伐。此外，由于受大政府小社會的傳統思維影響，在社區居家養老服務的具體實施過程中，各地政府并沒有把權力下放給民營企業和民間組織，沒有有效發揮市場的資源配置功能，使得養老資源在分配上嚴重失衡。各地政府對民間非政府組織限制太多，也沒有專門的用于針對民間組織培育的政策、資金支持，結果導致民間組織發展動力不足，發育遲緩。

社區居家養老服務的供給主體缺少相互合作。由于家庭結構、居住方式、社會競爭環境等因素的變化，使得以家庭子女為主的養老模式越來越難以適應社會發展的需要。從公共管理理論上看，社區居家養老服務分為福利性、公益性和盈利性三種服務類型，但是各級政府在社區居家養老服務中存在“大包大攬”行為，使得自身被高額的養老資金支出壓得不堪重負，同時擠壓了民營企業的生存空間。居家養老服務的盈利性部分本應由市場提供，由于各級政府濃厚的行政角色嚴重侵占了企業居家養老服務的市場份額，影響了企業進入老齡產業的積極性，使得市場沒有動力去支持、發展社區居家養老服務產業。社區居家養老服務的公益性部分應該充分發揮民間組織的積極作用。作為中堅力量的非政府組織既能深入到社會基層的民眾中間，又能同政府保持較密切的關系，同時還有專業化的服務隊伍。由于各級政府對非政府組織管得太死、統得太嚴，并沒有把相應的權力下放給民間組織，使得民間組織發展動力不足，其有效性沒有發揮出來。由此可見，政府主導、市場主持、民間組織參與、家庭弱化等之間缺乏有效合作，沒有形成良性互動。

完善社區居家養老服務的對策建議

第一，政府的合理定位。在社區居家養老服務的多元供給主體中，政府扮演著十分重要的角色。在社區居家養老服務開展初期，政府因其特有的優勢需要發揮主角的功能，為居家養老服務制定專項的法律法規，實施全國統一的標準規范與監管。隨著居家養老服務的進一步發展，政府需要轉變自身的角色，把權力逐步地下放給地方政府和市場，做政策法規的主導者、社會資源的調配者和監督模式的建立者。同時，地方政府在居家養老服務過程中要轉變觀念，恰當發揮其權力，逐步從服務的臺前走到幕后，避免“大包大攬”、越位行為。

第二，社區潛力的充分挖掘。隨著社區居家養老的優勢越來越多被人發現和承認，社區在養老服務中發揮的作用逐漸顯現。社區要充分挖掘社區組織潛力，由配角轉為主角。一是要激活社區內各類資源，包括社區服務中心、社區服務站、便民、利民網點等服務設施以及人力資源；二是動員社區自治組織的積極參與，充分發揮社區居委會、街道老年協會、街道法律咨詢站、區級老年維權接待站等組織的功能；三是要發掘更多的服務崗位，使老年人老有所為、所有所依、老有所養。

第三，家庭責任的延伸。中國一向注重親情、孝道，家庭因素是居家養老服務中的重中之重。子女在老人的身邊，其樂融融；子女遠離父母，老人感到莫須有的寂寞感。隨著社會經濟的快速發展，人們的生活節奏越來越快，處于工作和生存的壓力子女無法和老人在一起居住生活，但無論父母是否與子女同住在一個屋檐下，家庭親情都不能縮減。作為家庭成員應該在多關注自家老人需求的基礎上，構建老人與子女、親屬和朋友之間的社交網絡，加強多方之間的相互交流，從而排除老年人的孤獨感和寂寞感。同時，子女在周末、假期多參與社區養老工作，增加與父母相處的時間，為其提供力所能及的生活照顧和情感慰藉。

第四，老年人群體自身優勢的發揮。居家養老服務體系的完善和不斷發展，需要老年人自身的獻計獻策和積極參與。老年人和老年人之間具有更多相同的語言、體驗和心理體會，能夠設身處地、細致入微為被服務老年人著想，深入了解老年人實際需要的只有老年人自己。社區可以探索將社區的老年人組織起來，鼓勵老年人成立自我管理自我需要的老年互助組織，發展老年人群體文化，由低齡老年人幫助高齡老年人，使得老年人在彼此生活上互相幫助，充分發揮老年人互助模式的優勢。這樣不僅避免了低齡老年人因退休而產生的孤獨無助感，還滿足其社會參與、自我實現的需要。

第五，市場產業化運營。社區居家養老服務的市場化是建立普惠基礎之上，是一種帶有福利性的競爭程度較低的市場化。通過市場機制的激勵方式，企業以優惠的價格為老年人提供更優質的產品和服務。在居家養老服務市場化過程中，政府與市場簽訂合作協議，市場根據社區老年人的物質生活和精神生活需求建立相應的供給機制，滿足老年人多層次的需求，政府向市場支付相應的費用，從而更好的利用、配置有限的養老資源。政府可與具有一定規模的服務業單位合作，為社區老人購買有償但低償的生活護理、醫療保健、老年教育、法律服務、餐飲供應、物品配送等多方面的優質服務。還可與房地產開發商合作，把老年公寓蓋到普通住宅小區中，使老年人能夠與子女同住一個小區中，或建造帶有老年人專用設施的老年公寓。通過社區居家養老市場化，創造社區與企業共贏的和諧局面。

第六，非政府組織的引入。由政府主導社區居家養老服務工作不可避免的帶來服務效率不高、資源不足等方面的問題，同時老齡產業的市場化運營導致進入門檻過高、養老費用昂貴等方面的不足。作為公民組織中堅力量的非政府組織服務范圍幾乎涵蓋所有領域，而且具有比較獨立的民間性質，它既能深入到社會基層的民眾中間，又能同政府保持密切的聯系。非政府組織集公益性、競爭性和靈活性于一身，能夠彌補政府包辦和市場經營的種種不足，把蘊藏在社會中的巨大養老資源挖掘出來，提供多元化的養老資金籌集渠道，減輕政府的財政支出壓力，是居家養老走向社會化的重要途徑。面對日益嚴峻的養老壓力，非政府組織的引入無疑是一條積極有效的途徑。

第七，分工與合作，形成良性互動。養老服務各個供給主體所提供的服務具有較為明顯的特征，政府主體屬于行政模式的供給模式，社區、家庭以及老年人群體的參與是自治模式，市場主體的參與屬于市場模式，非政府組織的參與則屬于準市場模式。在具體的操作過程中，要把握居家養老服務的供需之間的適應性，根據養老服務的不同需求特征，采取與之相適合的供給模式，比如，最低生活保障服務采用行政模式、日常照料服務適用于多種供給模式、精神文化生活服務適于采用自治模式與準市場模式等。把各種供給主體先進行模式區分，繼而加強各供給主體之間的協同合作，形成良性互動。