泌尿外科微創手術圍手術期護理進展

詹水連

（富川瑤族自治縣民族醫醫院，廣西 賀州 542700）

泌尿外科微創手術圍手術期護理進展

詹水連

（富川瑤族自治縣民族醫醫院，廣西 賀州 542700）

泌尿外科；微創手術；圍手術期護理

現代醫學發展快速，微創手術具有出血少、創傷小、術后恢復快、手術時間短、患者依從性高等優勢。隨著輸尿管鏡、經皮腎鏡、電切鏡為代表的一系列微創技術的發展，已在泌尿外科的廣泛開展應用，保障患者成功、安全完成手術的關鍵是加強圍手術期護理。本文現綜述泌尿外科微創手術圍手術期護理的進展情況，現報道如下。

1 術前護理

1.1 術前評估及治療

術前對患者康復和手術的影響因進行素篩選，對此澳大利亞、美國、加拿大已經實現了規范化操作[1]。應對患者全面了解既往史及目前健康狀況，有無高血壓、糖尿病，有無吸煙、慢性便秘史，評估心、肺、腎等器官的功能。指導高血壓、糖尿病、慢性便秘、腎功能不全者的飲食控制及治療用藥。加強患者的呼吸功能訓練，鼓勵有效咳嗽咳痰、戒煙，防止術后排痰困難導致肺部感染。

1.2 心理護理

泌尿疾病病程長，保守治療效果差，患者長期忍受著疾病所帶來的痛苦，長期受到負面情緒影響，心理敏感，擔心手術效果，對微創手術存在一定顧慮，存在緊張、恐懼、焦慮等負性心理嚴重。研究表明，負性心理可造成生理、精神、免疫三大系統紊亂[2]。快速康復外科護理理念認為，恰當的圍手術期健康教育與心理護理對臨床治療可起到重要的輔助和促進作用，有利于患者的恢復[3]。護理人員針對患者的心理特點進行心理疏導，根據患者生活習慣、文化水平的不同，介紹病情，告知術前后需要配合的要領，講解微創手術所具有的優勢，手術方式、流程及預期效果，并介紹手術成功的病例，從而使患者得到心理的滿足感和生理的安全感，提高了患者的依從性，增強其戰勝疾病的信心。

1.3 腸道準備

以清潔效果好、操作簡便、患者耐受性佳為腸道準備的原則。有文獻[4]報道，取復方聚乙二醇電解質散溶液進行腸道準備，可快速清腸、效果佳、安全性高的優點。又有文獻[5]報道，口服洗腸散有良好的清潔效果準備腸道清潔，患者依從性高，可替代傳統的肥皂水灌腸方法。

2 術中護理

2.1 體位護理

確保患者安全和手術成功的基礎是選擇合理安全的手術體位[6]，若選取不恰當的手術體位，易引起并發癥的發生，并使得血流動力學嚴重紊亂[7]。泌尿外科大部分微創手術多選用截石位，臨床上多采用俯臥位經皮腎鏡手術，并要求墊高成30°斜位在術側腎區腹部，使腰部成一低拱狀平面。有文獻報道[8]，通過術前體位干預對患者術前進行體位練習，可有效地減少或減輕經皮腎鏡手術體位綜合征的癥狀。

2.2 圍手術期低溫管理

環境溫度過低、大量輸液、使用大量沖洗液及麻醉導致體溫中樞調節異常，均可造成身體熱量散失，抑制肌肉收縮的肌松劑也減少了機體產生熱量。外科手術和麻醉期常見的并發癥是低體溫，持續超過2 h的手術時間的患者發生低體溫的比率為70%[9]。有研究表明，低體溫易減少皮膚血流量和削弱機體的免疫功能，增加手術切口感染[10]，低溫導致的寒戰會增加機體的耗氧量，使心臟負擔加重，進而誘發心律失常[11]。圍手術期低溫管理有術中保溫：手術室相對濕度40%～60%，室溫保持在24℃～26°C，以減少熱量消散和寒冷刺激；選用無紡布的一次性手術敷料包，具有防水透氣性，避免術中大量沖洗使手術巾、床單滲濕；減少不必要的暴露，除手術部位暴露外，其他部位均應覆蓋保暖；手術需用用量達幾千至幾萬毫升的沖洗液沖洗視野，一方面帶走體內熱量通過對流的形式，另一方面將沖洗液通過切破的淋巴管、血管吸收進入血液，是主要導致術中低體溫的因素[12]。可用輸液增溫器控制沖洗液溫度，保證沖洗液溫度在32℃～34℃。每15 min監測一次體溫[13]。術后保溫：手術結束后，立即用薄被覆蓋，注意保溫。監測患者體溫高于36℃才能送回病房。臨床護理人員可視患者具體情況，采用復合保溫法進行復溫[14]，如預先準備好溫度適宜的病房，提前加溫輸注液體，使用保溫毯、熱水袋等措施。

3 術后護理

3.1 疼痛護理

術后疼痛是臨床比較常見的癥狀，有效鎮痛可降低因循環、呼吸系統并發癥的發生率及疼痛引起的應繳反應[15]，術后2～3天選用患者自控止痛、口服非阿片類止痛藥以及持續性硬膜外止痛等多模式止痛方法，不僅可減少疼痛，還可以減少或預防阿片類鎮痛劑所致的胃腸道不良反應，如惡心、嘔吐等，效果良好。

3.2 膀胱痙攣的護理

進行TURBP術后或者TURP術后的患者，由于持續沖洗膀胱，沖洗液溫度較低會對膀胱的刺激，氣囊充盈過大及導尿管對膀胱三角區、膀胱頸及前列腺窩的刺激和壓迫，引流補償血凝塊堵塞引起膀胱內壓力過高，患者手術創傷以及精神緊張等都是膀胱痙攣引發的因素[16]。協助患者變換舒適體位，指導患者深呼吸和放松技巧，如看報、看電視、聽音樂、按摩下腹部，鼓勵患者多與家屬及同室病友多交流，使患者能積極配合治療，能有效減輕膀胱痙攣的癥狀。導尿管氣囊充氣合適，保持導尿管引流通暢，根據膀胱引流液的顏色調節沖洗速度，正確的膀胱沖洗可減少出血、減輕逼尿肌張力，控制膀胱沖洗液溫度可采用輸液增溫器，沖洗液溫度保證在32℃～34°C，能有效地減少膀胱痙攣的發生[17]。術后24 h內每6 h將雙氯滅痛栓1粒塞肛或口服α受體阻滯劑坦索羅辛，有效緩解疼痛及不適感。

3.3 預防下肢深靜脈血栓形成

血液在深靜脈內不正常地凝結形成深靜脈血栓，阻塞管腔，致使靜脈回流發生障礙，而其最易發生的部位是下肢深靜脈。肢體功能不全極易由于形成下肢深靜脈血栓導致，如果血栓脫落發生，則會造成肺栓塞，嚴重時甚至可危及生命[18]。因此，術后要密切觀察病情，對高危因素如高齡、每天吸煙25支以上、肥胖、糖尿病、血液高凝狀態的患者需警惕血栓形成，采取有效的針對性預防措施。術中盡量避免用下肢靜脈進行靜脈輸液，尤其左下肢血管以防深靜脈血栓形成[19]。可預防性應用低分子右旋糖酐，對抗血液高凝狀態，因右旋糖酐能降低血液粘稠度，削弱血小板活動，增加血栓易溶性，改變纖維凝塊結構，還有擴溶性，能改善血液循環[20]。因泌尿手術術后多放置導尿管、雙J管、沖洗管道等管路，術后患者大多臥床，應鼓勵患者適當活動四肢，做雙下肢抬高及伸屈活動（不牽拉管道）。還可以穿彈力襪或行氣泵治療。注意患肢保暖，密切觀察患肢的皮溫、顏色及動脈搏動情況。在確診下肢深靜脈血栓形成后，應臥床休息、抬高患肢，禁止熱敷及按摩，可選用尿激酶溶栓及低分子肝素鈣抗凝治療。

3.4 管道護理

3.4.1 留置導尿管護理

保證導尿管通暢并妥善固定，三腔導尿管可用一粗細合適的無菌小紗布條纏繞尿管并打一活結于尿道口，將紗布結往尿道外口輕推，直至壓迫尿道外口，注意松緊度要合適，將尿管固定于大腿內側，稍加牽引，可避免因坐起或肢體活動致氣囊移位，影響壓迫止血效果[21]。定時擠壓導尿管，防止碎石及小血塊堵塞尿管致引流不暢，如發生堵塞，可抽取生理鹽水20 mL沖洗堵塞尿管使其通暢。術后動態觀察患者尿量、尿色及血尿與活動的關系。鼓勵患者多飲水，保持每日飲水2000 mL以上，用0.3%碘伏溶液擦洗會陰，消毒尿道口，預防感染。

3.4.2 留置雙J管的護理

可在術后3～4周留置雙J管，置管期間可有輕微血尿、尿急、尿頻及尿痛等癥狀，應多飲水、限制活動。囑患者準時來院拔除雙J管。

3.4.3 腎盂沖洗的護理

經皮腎鏡取石術術中保留7F輸尿管導管，術后建立腎盂沖洗通路可通過腎造瘺。沖洗時將生理鹽水連接7F輸尿管導管，腎盂造瘺管接引流袋，注意密封性，每天應更換輸液管、連通管、引流袋，防止感染。一般的腎盂沖洗選用生理鹽水，若引流液鮮紅，改用冰鹽水。保持腎造瘺的通暢性，并調整沖洗的速度根據腎造瘺引流液顏色來，一般沖洗速度為0.5～1.5 ml/min，如果患者自覺腰部脹痛或引出液量少于沖洗液量時，應及時報告醫生，考慮血塊阻塞管道，同時對腎造瘺使用無菌生理鹽水（每次量不宜超過10 mL）沖洗或用無菌注射器抽吸腎造瘺內血塊，沖洗時注入液體的壓力要低，動作要輕柔。

3.5 飲食指導

胃腸功能在微創手術的情況下受到的影響較小，有研究表明，術后一種有效的營養支持手段是早期胃腸內營養，腸麻痹的發生率得益于麻醉技術的發展而降低，術后安全有效的進食已經被證實是6 h[22]。術后6～24 h可進食流質，進食半流質食物在24 h后，其后逐漸過渡到普食，應注意避免進食豆制品、糖、牛奶等產氣食物。應遵循少量多餐的早期進食原則，宜清淡易消化、含豐富維生素、高蛋白食物，禁止刺激性食物。多食蔬菜和水果，多飲水，防止便秘。

4 小 結

泌尿外科微創手術明顯減輕了患者痛苦，術后可較快康復，患者有較高的依從性。護理人員需不斷學習新的知識，并堅持以患者為中心的醫護模式下，加強圍手術期護理，為每一位患者搭建優質平臺，“手”護患者生命。

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本文編輯：孫春宇

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ISSN.2096-2479.2016.08.073.02