婦科圍手術期術前中醫藥干預治療的思路與古方探析

邵海鷗，張紅艷，杜曉麗，史亮亮，孫 林

（1.天津中醫藥大學研究生院，天津 300000；2.滄州中西醫結合醫院婦科，河北 滄州 061000）

婦科圍手術期術前中醫藥干預治療的思路與古方探析

邵海鷗1.2，張紅艷2，杜曉麗2，史亮亮2，孫 林2

（1.天津中醫藥大學研究生院，天津 300000；2.滄州中西醫結合醫院婦科，河北 滄州 061000）

隨著醫學技術的不斷進步，手術療法已成為當今婦科疾病治療的重要手段之一，中西醫結合發展是我國醫療事業發展的特色，中醫藥在婦科圍手術期的康復治療也在逐步的探索中有了不斷的創新與發展。然而目前中醫對于圍手術期的干預治療仍比較局限，集中體現在術前干預達不到及時、充分與有效，術中干預難以實施，而術后干預又缺乏系統的應用管理與科學的療效評估，有待于進一步完善。

1 術前中醫藥干預治療的思路及研究現狀

中醫認為肝、脾、腎三臟功能失常在婦科疾病發展中具有重要作用，治療上亦以疏肝養肝、健脾和胃、補腎滋腎，加之調理氣血為基本原則。女體屬陰，血常不足，心神柔弱，不耐情傷[1]，婦科手術多需切除子宮、卵巢等，對患者性激素水平、性生活可能存在一定的負面影響，女性術前往往會產生對未來幸福的擔憂，與對手術本身的恐懼與焦慮[2]。手術應激性創傷對機體整體的內環境均存在破壞作用，現代中醫研究認為任何形式的應激首先影響氣機，機體調節應激反應的核心臟腑是肝臟[3]，故針對婦科術前干預應強調疏肝健脾，調和氣血，增強患者機體的應激能力，積極為手術創造條件 ，提高手術的耐受性及減少術后并發癥的發生[4]。但目前相關研究仍較局限，尚處于起步階段。

如黃雪梅[5]臨床研究對符合肝郁型不孕癥擬行腹腔鏡探查手術的婦科住院患者135例，采用隨機分組的方法分為中藥組（解郁逍遙散湯劑干預）及空白對照組，以焦慮自評量表和抑郁自評量表對患者的心理應激程度進行評分。臨床觀察到肝郁型不孕癥行腹腔鏡探查患者，在圍手術期存在不同程度的焦慮、抑郁等不良心理應激，而通過疏肝解郁中藥治療可明顯調節術前不同程度的焦慮、抑郁等應激反應，對患者術后促孕治療具有重要作用，且安全可靠，無明顯毒副作用。白玉婷[6]觀察腹部術后早期的胃腸功能紊亂是腹部術后常見的并發癥之一，故臨床中針對腹部手術前后胃腸道均保持完整性的64例患者，隨機分為治療組(即在手術前后兩天，以疏肝理脾法治療圍手術期胃腸腑氣不利的患者)與常規西藥治療的對照組。兩組中服用疏肝理脾干預組的患者術前和術后的胃動素水平明顯高于對照組，內毒素、乳酸水平明顯降低，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），而首次肛門排氣時間和腸鳴音恢復時間也比對照組提前，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。認為術前以疏肝健脾法預防性的中藥干預，可明顯改善患者術后胃腸功能紊亂的臨床癥狀及體征。在實驗研究方面，史亞飛[7]先期研究在調肝、補腎、健脾治法調節慢性應激大鼠血漿和下丘腦單胺類神經遞質的代謝紊亂中，調肝制法方藥的綜合調理作用最為顯著。進一步深入研究發現調肝中藥可通過心理應激反應的神經內分泌通路系統HPA及性腺軸系統HPG而發揮調節作用，提高免疫力。另外調肝中藥可有效降低海馬神經元凋亡，增強其修復能力；冉川蓮[8]運用細胞培養技術在體外無血清培養大鼠海馬前體細胞，探討調肝方藥對海馬神經發生的調控作用及機理，通過完善的實驗研究分析調肝方藥可促進高濃度皮質酮環境下海馬神經前體細胞的增殖，并抑制其凋亡；促進海馬神經前體細胞的分化形成，并降低分化形成的神經細胞的凋亡；且考慮其可能是通過影響海馬神經前體細胞多種蛋白的表達及基因轉錄的途徑發揮抗高濃度皮質酮的作用。

2 術前中醫藥干預的必要性及古方治療探究

圍手術期是指從確定手術治療到本次手術有關治療基本結束的一段時間，患者手術既是一個接受治療的過程，又是一個遭受創傷的過程。當患者面臨著疾病、手術、麻醉及醫療費用時就會產生緊張、焦慮、恐懼不安等不良情緒，臨床表現患者在住院治療期間伴有緊張性頭痛、睡眠障礙、胃腸道不適癥狀等心理應激性反應，情況嚴重的甚至妨礙手術的實施和術后的康復。杜曉梅等[9]在中醫藥治療圍手術期應激反應的研究進展中指出針對圍手術期患者術前的臨床表現，結合中醫氣血臟腑理論的指導，盡可能保持機體免疫力，改善臟腑疏泄功能，能夠改善患者的手術應激反應，提高機體免疫力與術后康復。圍手術中醫藥治療，應強化術前干預，術前疏肝健脾，調和氣血，增強體質，以預防與調理術后并發癥的發生與發展。

筆者通過查閱典籍并結合臨床應用發現，古方越鞠丸與逍遙散異病同治，臨床應用廣泛，結合其組方、治則、病機特點與現代藥理學進展進行探究，對于圍手術期術前中藥干預具有重要指導意義。

越鞠丸是朱丹溪在治郁首調氣機這一原則下創制的代表方，出自《丹溪心法》卷三，由蒼術、香附、川芎、神曲、梔子各等分組。該方涉及肝脾兩臟，重于行氣解郁，使氣機通暢，則諸郁自解。其治療的主要病機為：氣機郁滯，臟腑功能紊亂，氣血津液升降失司。藥雖五味，卻解六郁，可清除血瘀、痰結、食積、火郁、濕阻等病理產物[10]。越鞠丸臨證變化多端，治法亦因人而異，可視其以何郁為主而調整君藥及他藥，使其切中病機。越鞠丸治療病癥的廣泛性與復雜性是其他其他方劑所不具有的[11]。且越鞠丸現代藥理研究顯示，組中諸藥的作用部位包含中樞神經系統、免疫系統、消化系統、循環系統、血液系統等，作用靶點呈多系統、多臟器[10～12]。

逍遙散首見于宋代《太平惠民和劑局方》，作為調和肝脾的代表方，為臨床上常用的方劑，其組方嚴謹，用意精湛，由當歸、芍藥、白術、茯苓、柴胡、甘草、生姜、薄荷組成，以疏肝解郁兼顧平調氣血的立方基礎。其基本病機構成為肝血虛、脾氣虛、肝失疏泄。深入的藥物理化研究發現，逍遙散具有調節神經系統[13]、保護和調養肝胃等相關臟器功能[14]，調控內分泌系統，抗應激損傷等作用[15～16]。

筆者認為越鞠丸與逍遙散二者比較應用，越鞠丸重在疏導氣機，治“郁”癥之初，而逍遙散則意在平調氣血；越鞠丸治療臨癥而變，對于病時淺短，應激反應敏感的患者，宜于針對其臨床表現加減運用， 而逍遙散更適于病程長、病情重，氣血已傷患者，可調理氣血、顧護正氣，提高機體抗應激能力。

3 總 結

目前臨床上對圍手術期術前的干預治療主要為對癥處理，尚無規范操作與有效藥物，收益甚微。圍手術期術前干預的開展具有重中之重的作用，不可小覷，臨床上理應抓住首要問題，突破中醫藥治療的瓶頸，推動臨床中醫藥干預治療的進展。圍手術期患者接受心理與生理的雙重打擊，對于婦科圍手術期中醫藥術前干預治療的系統研究仍較為顯見，仍需要我國中醫學者進一步充分發揮中醫藥的特色和優勢，并以系統的實驗和臨床研究為支撐，以期為圍手術期患者提供最佳的中西醫結合診療方案。

[1] 馬寶璋,齊 聰.[M]北京:中國中醫藥出版社,2012:27-28.

[2] 向東方,葉潤英. 婦科圍手術期中醫藥干預的特點和思路[A]. 中國中西醫結合學會.全國中西醫結合圍手術期研究新進展學習班暨第三屆全國中西醫結合圍手術期醫學專題研討會論文集[C].中國中西醫結合學會,2008:4.

[3] 岳廣欣,陳家旭,王竹風,等.中醫心肝腎三臟在應激反應中的作用[J]. 遼寧中醫雜志,2005 ,32(6):528-529.

[4] 黃原娟.淺談加速康復治療技術聯合中醫藥調理在婦科圍手術期中的應用[J]. 長江大學學報(自然科學版),2011,09:169-171.

[5] 黃雪梅.肝郁型不孕癥行腹腔鏡探查患者圍手術期心理應激及中醫藥干預研究[D].廣州中醫藥大學,2011.

[6] 白玉亭.疏肝理脾法預防腹部術后胃腸功能紊亂的臨床研究[D].北京中醫藥大學,2012.

[7] 史亞飛.調肝治法方藥抗心理應激損傷的部分神經免疫學機制研究[D].廣州中醫藥大學,2007.

[8] 冉川蓮. 調肝方藥對高濃度皮質酮環境下海馬神經細胞發生的調控作用及機理[D].廣州中醫藥大學,2008.

[9] 杜曉梅,王河寶,劉 潔.中醫藥治療圍手術期應激反應的研究進展[J]. 江西中醫學院學報,2012,05:98-100.

[10] 潘洪峰,葉沐镕,董湘玉,許建陽,劉 瑤.越鞠丸治療心身疾病的機理淺探[J]. 貴陽中醫學院學報,2006,02:28-29.

[11] 賈科萍.朱丹溪治郁理論及其在婦科中的運用[J].內蒙古中醫藥,2015, 05:163.

[12] 朱洪海.越鞠丸臨床應用研究進展述略[J].實用中醫內科雜志,2010, 11:36-37.

[13] 董 寧,唐啟盛,趙瑞珍,徐 碩,楊歆科,毛穎秋.丹梔逍遙散對廣泛性焦慮大鼠Papez環路內細胞凋亡的影響[J].北京中醫藥大學學報,2015,02:100-103+ 110+147.

[14] 劉 燕,陳家旭,鄒小娟,姜瑞雪,寇美靜,劉玥蕓,劉 群,李曉娟,白曉輝. 逍遙散與肝郁脾虛證方證相關研究[J]. 湖北中醫藥大學學報,2014,05:109-111.

[15] 孫亞京,周岳君,張副興,孫佩娜,潘方舒.逍遙散抗抑郁作用藥理實驗研究進展[J]. 內蒙古中醫藥,2013,25:131-132.

[16] 繆亞蘭.逍遙散的藥理研究概況[J].中國處方藥,2014,09:141-142.

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ISSN.2095-8803.2016.12.047.02