肝硬化急性食管胃靜脈曲張出血臨床救治新理念*

鄭俊福，丁惠國

肝硬化急性食管胃靜脈曲張出血臨床救治新理念*

鄭俊福，丁惠國

肝硬化；門脈高壓癥；食管胃靜脈曲張；消化道出血

肝硬化急性食管胃靜脈曲張出血（esophagealgastric variceal bleeding，EVB）是臨床常見的急危重癥之一。近10年來，藥物及內鏡治療取得長足進展，肝硬化并發EVB住院患者病死率明顯下降，但在6周內EVB患者病死率在20%左右，尤其是Child-Pugh C級患者發生EVB的病死率高達30%～40%［1，2］。本文就國內外肝硬化并發EVB診治新指南及相關文獻，概述了救治該類患者的進展及其新理念，以進一步提高臨床救治水平，降低病死率。

1　重視肝硬化并發EVB的急診處理細節

1.1快速建立有效靜脈通路建立有效（至少兩條）靜脈通路，以便快速、早期使用降門脈壓藥物及恢復有效血容量。入院后立即評估患者出血量，囑患者禁食和臥床休息，監測尿量及血常規。適量補液、補充血漿、全血或白蛋白等，維持有效血容量，防治胃腸道出血相關并發癥（如感染、電解質酸堿平衡

紊亂、肝性腦病等）。需要強調的是，對肝硬化患者恢復血容量要適當，過度輸血或輸液可能導致繼續或重新出血，避免僅用鹽溶液補足液體，從而加重或加速腹水或其他血管外部位液體的蓄積。有效血

容量恢復的指征：（1）收縮壓90～120 mmHg；（2）脈搏＜100次/min；（3）尿量＞17 ml/h；（4）臨床表現為神志清楚/好轉，無明顯的脫水貌［3］。

1.2常規吸氧及生命體征的監護EVB患者需要常規給予鼻導管吸氧，對于大量出血者生命體征不穩定者，需氣管插管，保障氣道通暢及氧需求。監測血壓、呼吸、心率等生命體征，大量出血者需要入住ICU。少量出血、生命體征穩定的患者可在普通病房密切觀察。

1.3常規配血備用與輸血時機需要常規給急性EVB患者備血。患者緊急輸血的指征：（1）大量出血患者變換身體姿勢出現暈厥、休克；（2）血紅蛋白低于60 g/l。輸血可以維持血液動力學穩定，血紅蛋白維持在60 g/l以上可以保障組織細胞氧的供給。同時，應該遵守輸血管理規范，鼓勵患者親屬互助獻血，以緩解血源緊缺的問題［4］。

1.4活動性出血的監測及再出血的定義國內外指南均推薦出血12～24 h內進行胃鏡檢查是診斷EVB的可靠方法［3］。提示EVB未控制的征象：（1）在藥物治療或內鏡治療后≥2 h，出現嘔吐新鮮血液或鼻胃管吸出新鮮血液；（2）發生失血性休克；（3）在未輸血情況下，任意24 h期間，血紅蛋白下降30 g/L（紅細胞壓積降低約9%）。EVB再出血是指急性EVB控制5天（120 h）后，再次出現上述消化道出血表現。早期再出血：出血控制后120 h～6 w內出現活動性出血；遲發性再出血：出血控制6 w后出現活動性出血［4］。

1.5有效的醫患溝通家屬是患者最重要的照顧者和社會支持者。家屬過度的焦慮不僅影響自身的健康，同時也會影響患者的情緒、臨床救治和患者康復。陳少琴等調查EVB患者焦慮的主要原因為：（1）擔心病情及預后；（2）缺乏消化道出血的相關知識；（3）擔心費用、醫護人員態度等［5］。因此，對于肝硬化并發EVB患者在進行充分有效的溝通時應注意幾點：（1）告知患者家屬可能的預后及可能出現的相關并發癥，如可能發生腹水量增加、感染、肝性腦病、肝腎綜合征等相關并發癥的風險；（2）告知患者有可能再次出血的風險及其誘因，特別是天氣驟冷也可導致再出血；（3）盡早恢復進食，避免過硬及過燙飲食，一般出血停止后24～48 h可以進流質飲食，以避免長期禁食對胃腸道的損傷；（4）相關藥物副作用及搶救治療措施的風險；（5）告知患者治療過程中費用報銷的注意事項［6］。

2　重視影響肝硬化并發EVB患者死亡危險因素的早期干預

2.1感染早期應用抗生素可減少早期再出血和病死率，并可減少內鏡治療引發的菌血癥和自發性細菌性腹膜炎。至少20%左右肝硬化并發EVB患者48 h內發生細菌感染，細菌感染導致近6周的病死率增加2.7倍，感染主要表現為肺炎、自發性腹膜炎和無癥狀的膿毒血癥［7］。在肝硬化合并EVB患者中早期預防性使用抗生素可以顯著減少病死率、減少再出血率及縮短住院時間［8］，推薦肝硬化并發EVB患者應短期使用抗生素，首選頭孢三代類抗生素，若過敏，則選擇喹諾酮類抗生素，如左旋氧氟沙星、莫西沙星等，一般療程5～7 d［9］。

2.2急性腎損傷急性腎損傷（AKI）是臨床常見的危急重癥，發病率逐年增加。肝硬化患者AKI發生率占8%～36%，顯著增加肝硬化患者的病死率。最新肝硬化患者并發AKI的診斷標準：48 h內血肌酐升高絕對值≥26.4μmol/L（0.3 mg/dL），或較基線升高≥50%。AKI包括腎前性氮質血癥（容量不足引起的腎前性AKI）、急性腎小管壞死、肝腎綜合征（HRS）等。對于血容量不足、腎前性氮質血癥引發的AKI患者，給予積極病因治療或去除誘因，并予擴容治療，AKI可以快速恢復。因此，判斷肝硬化并發EVB患者血容量是否充足非常重要，避免潛在的腎毒性藥物的應用。給予血管收縮藥物聯合白蛋白治療可以顯著改善肝硬化并發EVB患者AKI，特利加壓素是首選的血管收縮藥物。

2.3糖尿病肝硬化合并糖尿病可增加并發癥如EVB、肝性腦病的發生風險。糖尿病增加肝硬化并發EVB患者近期及1 a病死率，還增加合并門靜脈血栓形成的危險。當空腹血糖＞7.0mmol/L時，EVL術后早期再出血的發生危險明顯增加，對糖尿病患者或空腹血糖升高者嚴格控制血糖，有可能會降低EVL術后早期再出血的發生率。因此，對肝硬化并發EVB患者補液時應同時加強血糖的控制，良好的血糖控制可提高止血的成功率、減少病死率及內鏡治療后再出血的風險。

3　早期應用降門脈壓藥物

強調早期降低門靜脈壓力藥物的應用，針對肝硬化并發EVB患者及時應用降門靜脈壓藥物，包括生長抑素（250～500μg/h）及其類似物奧曲肽（25～50μg/h）或特利加壓素（2～6 mg/24 h），可明顯控制出血，止血成功率為80%～85%。急診常用上述降門脈壓藥物，近25年的經驗表明它們控制急性EVB的療效相似，不良反應少而輕，而且與內鏡治療效果相似，適宜各級醫療機構應用，被推薦作為一線的治療方法。這些降門脈壓藥物輔助急診內鏡治療，可以顯著提高內鏡治療的安全性和療效，減少近期再出血。臨床證據顯示，對于生長抑素及其類似物控制出血失敗者，可換用或聯合應用特利加壓素［8］。

4　急診藥物治療肝硬化并發EVB失敗的挽救治療

早期挽救治療，指藥物治療2～24 h，仍有EVB未控制的征象之一，需要及時采取挽救治療方法。

4.1三腔管壓迫止血早期三腔二囊管壓迫止血作為重要的挽救治療方法之一一直被臨床應用。三腔二囊管壓迫止血無絕對禁忌證，使用三腔二囊管壓迫可使80%～90%出血得到控制，但再出血率高達50%以上。

4.2早期內鏡挽救治療內鏡治療包括內鏡下食管曲張靜脈套扎（EVL）、食管曲張靜脈硬化劑注射（EIS）和組織粘合劑注射等方法。EVL和EIS均適用于肝硬化并發急性EVB，其禁忌證包括：未糾正的失血性休克或未控制的肝性腦病，患者不配合和伴有嚴重肝、腎功能障礙、大量腹水患者。對危及生命的肝硬化并發EVB患者，在征得患者家屬充分理解和知情同意的情況下，在ICU支持和氣管插管全麻下進行，可提高內鏡治療的安全性和療效。EVL嚴重并發癥包括食管狹窄、再次出血等，EIS嚴重并發癥包括食管狹窄、穿孔（食管胸膜瘺）、再出血及異位栓塞等。

4.3自膨式覆膜食管金屬支架（self-expandable esophageal metallic stent，SEMS）經過藥物或急診內鏡套扎或硬化劑治療后，仍有15%～20%患者反復出血或活動性出血不能有效控制（稱為難治性食管胃靜脈曲張出血），而其他挽救治療措施（如TIPS、外科手術）無法進行或沒有時機進行，在患者生命受到嚴重威脅時，內鏡下覆膜食管支架挽救治療具有一定的效果。因此，SEMS可作為不適合急診TIPS或手術患者，且威脅患者生命時的有效挽救治療方法。目前國內尚缺乏臨床應用的經驗。

4.4早期經頸靜脈肝內門-體靜脈支架分流術（TIPS）及外科治療對于肝硬化并發EVB經藥物、內鏡及三腔管壓迫治療72 h仍有出血的患者，對于Child-Pugh A/B級患者，可考慮行急診手術治療或TIPS。對于Child-Pugh C級患者，可考慮TIPS止血治療，或其他上述為肝臟移植過渡的挽救治療方法。

5　重視早期療效預測及內鏡終身隨訪

肝硬化門靜脈高壓非侵入性評估方法包括肝硬化貯備功能評價，如Child-Pugh、終末期肝病模型（model for end stage of liver disease，MELD）評分、腹部超聲或超聲內鏡、多排螺旋CT或磁共振及門靜脈血管成像、肝臟彈性測定，對于了解肝硬化門靜脈高壓的程度、評估預后及預測療效均有一定的價值。肝硬化并發EVB的危險因素包括：食管胃靜脈曲張程度、紅色征及Child-Pugh分級等。Child-Pugh C級、INR＞1.5、門靜脈直徑＞13 mm和血小板減少可預測肝硬化患者發生靜脈曲張的可能，MELD可預測靜脈曲張出血6 w病死率。肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）測定是評價降低門靜脈壓力藥物療效的金標準。但是，HVPG測定需要經頸靜脈穿刺，檢查方法為有創，因此臨床推廣應用較為困難。有條件的醫院可進行HVPG檢測。當HVPG＞5 mmHg時被認為存在門靜脈高壓，HVPG＞10 mmHg時可發生靜脈曲張，HVPG 5～10 mmHg是發生食管胃靜脈曲張的預測指標，被定義為“亞臨床門靜脈高壓”；HVPG在10～12 mmHg時被認為“顯性臨床門靜脈高壓”，是肝硬化發生失代償的重要預測指標；HVPG＞12 mmHg時可發生EVB；HVPG＞20 mm Hg是預后不良的重要指標。近年來，針對無創性檢查的臨床研究發現，增強CT掃描肝脾體積測定與HVPG具有較高的相關性，肝臟彈性值與食管靜脈曲張程度和HVPG均有較好的相關性。肝硬化診斷一旦成立，即應定期進行內鏡隨訪，篩查食管胃靜脈曲張。1、2期代償期肝硬化患者內鏡檢查頻率分別為1次/2年、1次/年，3～5期失代償期肝硬化患者0.5～1年檢查1次。經內鏡下EVL/EIS治療后靜脈曲張消失的患者，需要0.5～1年進行胃鏡復查，必要時再次行內鏡治療，以達到靜脈曲張消失的目標。

6　重視肝硬化并發EVB患者的二級預防

對于未進行二級預防治療的患者，1～2年內再出血率高達60%，病死率達33%。肝硬化患者首次出血后再次出血風險增加4倍，首次出血可以認為是再次出血的獨立危險因素。因此，既往有肝硬化并發EVB史或急性EVB 5 d后，所有患者均需要進行二級預防治療。治療方法包括：非選擇性β受體阻滯劑（心得安、卡維地洛）、內鏡治療、外科斷流或分流手術或TIPS治療。

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（收稿：2016-05-20）

（本文編輯：陳從新）

New concepts of managements of cirrhotic patients with acute esophagogastric variceal bleeding

Zheng Junfu，Ding Huiguo.
Department of Hepatology and Gastroenterology and Major Infectious Diseases Collaborative Innovation Center，Youan Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100069

Liver cirrhosis；Portal hypertension；Esophageal-gastric varices；Bleeding

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.05.002

北京市醫院管理局臨床醫學重點專業項目（編號：ZYLX201610）；北京市登峰人才培養計劃項目（編號：DFL20151602）

100069北京市首都醫科大學附屬北京佑安醫院肝病消化中心/重大傳染病防治協同創新中心

鄭俊福，醫學碩士，副主任醫師。E-mail：13522770112@qq.com

丁惠國，E-mail dinghuiguo@ccmu.edu.cn