宮內宮外同時妊娠手術治療1例報道

張 偉，胡婷玉*（. 中國人民解放軍第二軍醫大學，上海 00433；. 中國人民解放軍第八五醫院，上海 0005）

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宮內宮外同時妊娠手術治療1例報道

張 偉1，胡婷玉2*
（1. 中國人民解放軍第二軍醫大學，上海 200433；2. 中國人民解放軍第八五醫院，上海 200052）

【關鍵詞】妊娠；手術

Operation treatment of 1 cases of intrauterine pregnancy with ectopic pregnancy

ZHANG Wei1, HU Ting-yu2*
(1. Chinese people liberation of Second Military Medical University, Shanghai 200433, China; 2. No.85 Hospital of PLA, Shanghai 200052, China)

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔外著床，俗稱宮外孕，其發病率約2%。而宮內宮外復合妊娠臨床罕見，文獻報道發病率為1/30000次自然妊娠，近年因輔助生殖技術的廣泛應用，其發病率明顯升高，1989年美國生殖協會首先得出體外受精-胚胎移植（IVF-ET）術后復合妊娠的發病率為0.59%[1]。且往往該類患者不孕癥居多，要求保留宮內胚胎意愿強烈，盡早識別該疾病，積極處理宮外妊娠病灶，減少對宮內胚胎損傷尤其重要。現報道我科1病例。

1 病例報告

患者為36歲女性，10年前行早孕負壓吸宮術1次，為繼發性輸卵管管性不孕。此次因停經54天，下腹隱痛2天，2014年12月3日入院。平素月經規則：3-4/28-30天，量中，無痛經。末次月經2014年10月10日，行經如常。2014年10月28日在我院行IVF術，無早孕反應。12月1日無明顯誘因下出現陣發性下腹隱痛，無肛門墜脹感。12月4日開始偶有少量陰道粉色分泌物流出，無組織物排出。查體：生命體征平穩，腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，無肌衛，移動性濁音（-）。婦科檢查：外陰：已婚型。陰道：暢。宮頸：光，無舉痛；宮體：前位，增大如孕7周大小，質中，無壓痛。附件：右側附件區增厚，輕壓痛，左側附件區未及異常。12月2日外院盆腔B超提示“子宮大小53*61*47 mm，實質回聲均勻，宮腔內見25*19 mm孕囊圖像，有胚芽及心管搏動，胚芽長11 mm。右側附件區見范圍約20*19 mm混合性包塊，邊界清，內見10*9 mm囊性結構，未見明顯卵黃囊”。12月6日復查盆腔B超：“右側附件區見范圍約25*26 mm混合性包塊，內見10*9 mm囊性結構，未見明顯卵黃囊”。考慮異位妊娠包塊增大，期待治療有大出血風險，故告知患者有關情況后，12月8日在連續硬膜外麻醉下行腹腔鏡檢查術，腹腔鏡下見：子宮增大如孕8周大小，右側輸卵管間質部近宮角處膨出，直徑約2.5 cm，充血飽滿。盆腔未見積血及積液。向患者代理人交代情況，轉開腹手術，切除右側輸卵管間質部，切除組織見絨毛，術后予預防感染、黃體酮保胎治療。最后診斷：1、右側輸卵管間質部妊娠；2、宮內妊娠早期。后在我院建卡產檢，足月剖宮產分娩一活嬰，新生兒ApGar評9～10分，無畸形。

2 討 論

因輔助生殖技術的廣泛開展，宮內宮外復合妊娠發病率明顯上升，其早期診斷很重要。因宮內妊娠的存在，滋養細胞可分泌人絨毛膜促性腺激素（HCG）且維持較高水平，使其多缺乏異位妊娠的典型癥狀：腹痛，附件包塊，腹膜刺激征，子宮增大，往往出現異位妊娠破裂大出血時才就診，易危及孕母及宮內胎兒生命。

在臨床工作中，需提高對本疾病的妊娠，如存在高危因素，排卵后第12天、14天、26天，血HCG值較高，需考慮多胎妊娠可能，超聲檢查需常規檢查雙側附件，必要時候需選擇陰道超聲，研究表明陰式超聲對于復合妊娠的診斷其敏感性可達92.4%，特異性可達100%[2]。

做到早診斷、早治療。原則上：一經確診，需積極處理異位妊娠灶，避免腹腔內大出血的發生。

宮內宮外復合妊娠的患者，往往不孕癥居多，其有強烈的生育愿望，故在處理中需兼顧宮內胚胎情況。異位妊娠一般在停經6～8周時發現，而正是宮內胚胎組織快速分化階段，對有害物質、藥物等較敏感，易造成畸形。故在藥物選擇方面需遵循：使用安全有效的藥物、使用最小有效劑量。故該病例我們選擇的是連續硬膜外麻醉，藥物用量少，血清濃度低，目前已有許多孕期使用利多卡因、布比卡因的報道，尚未發現增加了致畸率，也未發現對胎兒、嬰兒造成直接的損傷[3-4]。

該病例，我們的手術方案是腹腔鏡手術，相比開腹手術，因其創傷小、恢復快、手術時間短，同時可明確診斷[5]。年輕無心肺功能異常的女性，大多可以耐受氣腹壓力，且腹腔鏡手術對妊娠子宮的擠壓、牽拉少，減少了對子宮、卵巢的機械性刺激，術后加強保胎治療，其療效較確切。但該患者為輸卵管間質部妊娠，其血運豐富，宜大出血，且腹腔鏡下縫合不滿意，易導致中晚孕期自發性子宮破裂，故告知其家屬后中轉開腹行右側輸卵管切除術。我國相關研究表明無論是開腹還是腹腔鏡手術對宮內活胎都不會產生明顯影響，宮內宮外復合妊娠經手術治療，宮內妊娠率約為83.33%[6]。

綜上所述，在宮內宮外同時妊娠時，積極處理異位妊娠灶，能有效減少腹腔大出血發生的概率，可選擇腹腔鏡檢查術，根據術中情況決定進一步手術方案，術后加強保胎治療，以期獲得滿意的妊娠結局。在腹腔鏡手術中，我們需注意：1.控制氣腹壓，過高的氣腹壓會減少子宮血流，導致胚胎缺氧、酸中毒。2.需由有經驗的腔鏡醫生手術，能迅速處理病灶、快速止血，縮短手術時間，減少對子宮、卵巢的機械性刺激，減少胚胎在CO2、藥物中暴露的時間。3、不能使用冷鹽水沖洗腹腔，易刺激子宮誘發宮縮。

參考文獻

[1] HAlptekin,Yildiray.Heterotopic pregnancy following IVFET:successful treatment with salpingostomy under spinal anesthesia and continuation of intrauterine twin pregnancy[J]. Archives of Gynecology and Obstetrics,2014,289(4):911-914.

[2] Li X H,Ouyang Y,Lu G X.Value of transvaginal sonography in diagnosing heterotopic pregnancy after in-vitro fertilization with embryo transfer[J].Ultrasound in Obstetrics ＆Gynecology,2013,41 (5):563-569.

[3] 成忠平,苑妍新,陳衛民,等.0.25%左旋布比卡因與羅哌卡因用于小兒骶管阻滯時效性的比較[J].實用藥物與臨床,2010,13(1):18-19.

[4] 徐 敏,董有靜,苑妍新,等.不同劑量布比卡因腰硬聯合麻醉對剖宮產患者循環的影響[J].實用藥物與臨床,2010,13(1):12-15.

[5] 張彩霞.腹腔鏡與開腹手術治療異位妊娠療效對比研究[J].中國性科學,2012,21(7):35-37.

[6] 李 怡,吳 濤,王曉紅,等.體外受精－胚胎移植術后宮內外復合妊娠分析.中國婦幼健康研究,2010(1):52-53.

本文編輯：吳 衛

作者簡介：張偉（1992-），男，河北衡水人，本科在讀，研究方向：婦科疾病的診療

通訊作者：胡婷玉，Tel：13918078436

【中圖分類號】R714.22

【文獻標識碼】B

【文章編號】ISSN.2095-8803.2016.01.017.02