全弓置換加象鼻支架植入術(shù)的主動(dòng)脈夾層術(shù)后尺神經(jīng)損傷3例的護(hù)理及預(yù)防措施的探討

于 麗，柳玉林

（山東煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264000）

全弓置換加象鼻支架植入術(shù)的主動(dòng)脈夾層術(shù)后尺神經(jīng)損傷3例的護(hù)理及預(yù)防措施的探討

于 麗，柳玉林

（山東煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264000）

目的 探討全弓置換加象鼻支架植入術(shù)的主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后尺神經(jīng)損傷的護(hù)理及預(yù)防措施。方法 回顧性分析2011年10月～2015年10月期間3例全弓置換加象鼻支架植入術(shù)發(fā)生尺神經(jīng)損傷的主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料，并對(duì)3例患者進(jìn)行術(shù)后護(hù)理及探討預(yù)防措施。結(jié)果 經(jīng)精心護(hù)理，患者尺神經(jīng)功能全部恢復(fù)，并針對(duì)這一類病人制定了預(yù)防措施。結(jié)論 此類手術(shù)后易發(fā)生尺神損傷，應(yīng)早預(yù)防、早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療，有助于降低尺神經(jīng)損傷發(fā)生率及改善預(yù)后。

尺神經(jīng)；主動(dòng)脈夾層；損傷

主動(dòng)脈夾層是指由于主動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)局部撕裂的情況，其受到比較強(qiáng)而有力的血液沖擊，導(dǎo)致患者的主動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生逐步的剝離和擴(kuò)展，并于患者的動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔的情況。此病患者一經(jīng)確診，就必須進(jìn)行臨床手術(shù)的治療。若患者沒(méi)有得到及時(shí)有效的臨床治療，則發(fā)生破裂的幾率比較大，患者的死亡率比較高。臨床上對(duì)于主動(dòng)脈夾層的治療多實(shí)施主動(dòng)脈的全弓置換加支架象鼻術(shù)。需要注意的是該手術(shù)易引發(fā)周圍神經(jīng)損傷的情況，我們對(duì)2011年10月～2015年10月期間3例全弓置換加象鼻支架植入術(shù)發(fā)生尺神經(jīng)損傷的主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2011年10月～2015年10月時(shí)間段內(nèi)與我科接受全弓置換加支架象鼻手術(shù)治療的3例主動(dòng)脈夾層患者作為本次臨床研究的對(duì)象。其中，女性患者有1例，男性患者有2例，患者的年齡為31～55歲，患者的平均年齡為45歲。

1.2 手術(shù)方法

全弓置換加象鼻支架植入手術(shù)的方法是：患者取仰臥位，建立常規(guī)中心靜脈輸液通路，留置上下肢動(dòng)脈穿刺測(cè)壓管，常規(guī)麻醉、消毒、鋪巾，游離患者右側(cè)的腋動(dòng)脈、右股動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈、無(wú)名靜脈、左頸總動(dòng)脈以及左鎖骨下的動(dòng)脈，并對(duì)患者建立體外循環(huán)，然后實(shí)施深低溫的停循環(huán)術(shù)，實(shí)施經(jīng)患者左頸總動(dòng)脈的低流量的選擇性腦灌注術(shù)，之后分別阻斷其三支頭臂血管，選擇型號(hào)合適的四分叉血管，對(duì)主動(dòng)脈的近端進(jìn)行吻合，再將象鼻支架經(jīng)主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端植入降主動(dòng)脈真腔，然后將四分叉血管與術(shù)中支架端吻合，再將對(duì)應(yīng)的三支頭臂血管分別吻合，開(kāi)放排氣后開(kāi)始復(fù)溫。復(fù)溫成功后，逐漸停止體外循環(huán)，進(jìn)行止血關(guān)胸。

2 尺神經(jīng)損傷的臨床癥狀

尺神經(jīng)在臂部損傷時(shí)，患者多存在屈腕能力的減弱，患者的屈4、5指的遠(yuǎn)節(jié)指骨常常無(wú)法進(jìn)行屈曲，患者拇指的內(nèi)收力減弱，患者的小魚(yú)際肌和骨間肌出現(xiàn)比較明顯的萎縮癥狀，各指無(wú)法進(jìn)行互相的靠攏，各掌的指關(guān)節(jié)出現(xiàn)過(guò)伸的情況，患者的第4、5指的指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)彎曲的癥狀，即“爪形手”，其感覺(jué)障礙主要是以手的內(nèi)側(cè)緣為主。

3 術(shù)后的治療及護(hù)理

3.1 應(yīng)用保護(hù)血管和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療

使用維生素B，三磷酸腺苷，地巴唑，彌可保，神經(jīng)生長(zhǎng)因子等。

3.2 每日用43～46℃熱水浸泡患肢2～3次，促進(jìn)血液循環(huán)，浸泡過(guò)程中避免水溫過(guò)高，防止?fàn)C傷。

3.3 超聲波治療：對(duì)患者的淺部神經(jīng)應(yīng)用雙極并置法治療，對(duì)患者的深部神經(jīng)應(yīng)用雙極對(duì)置法治療。劑量大小為無(wú)熱量或者微熱量，15 min/次，1次/d。［1］

3.4 肢體置于功能位固定，局部理療和功能鍛煉能促進(jìn)患肢血液循環(huán)，輕柔向心性按摩和適當(dāng)關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)可配合針灸治療。

3.5 運(yùn)動(dòng)療法

當(dāng)肌肉出現(xiàn)主動(dòng)收縮時(shí)，開(kāi)始進(jìn)行生物反饋肌力訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉時(shí)要循序漸進(jìn)，適當(dāng)增加負(fù)荷，避免用力過(guò)大過(guò)猛造成韌帶拉傷、關(guān)節(jié)損傷。

3.6 作業(yè)訓(xùn)練

尺神經(jīng)選用夾紙撕紙等方法訓(xùn)練。

3.7 按照不同患者的心理特征，以和藹、熱情、真誠(chéng)的態(tài)度對(duì)患者進(jìn)行一定的安慰，促使患者對(duì)于康復(fù)治療的積極配合，并主動(dòng)增強(qiáng)患者的功能鍛煉等。

4 術(shù)前預(yù)防措施

4.1 做好患者的術(shù)前訪視，術(shù)前可根據(jù)不同的患者，有針對(duì)性地進(jìn)行術(shù)前教育.緩解患者的恐懼和不安心理，取得患者的合作。

4.2 雙上肢應(yīng)保持自然，處于功能位，使用中單縛于身體兩側(cè)時(shí)，應(yīng)松緊適宜。

4.3 術(shù)中雙上肢固定于身體兩側(cè)，尺骨鷹嘴處及手腕部使用軟墊保護(hù)，盡量減少對(duì)尺神經(jīng)溝的壓力。

4.4 巡回護(hù)士加強(qiáng)術(shù)中觀察，隨時(shí)檢查體位有無(wú)改變，支撐物有無(wú)滑動(dòng)或失效，及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生，避免人為的過(guò)度推擠上肢。

4.5 做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中密切配合手術(shù)醫(yī)生，優(yōu)化手術(shù)流程，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少低體溫循環(huán)所造成的一些危害等。

5 討 論

實(shí)施閉合性神經(jīng)損傷修復(fù)術(shù)或者神經(jīng)損傷修復(fù)術(shù)之后，患者在早期多存在水腫、無(wú)菌性的炎癥反應(yīng)等情況，對(duì)于患者自身神經(jīng)的及時(shí)恢復(fù)與再生帶來(lái)一定的不良影響。對(duì)患者實(shí)施微熱量的超短波或者微波的治療，有助于患者局部微血管的持久性的擴(kuò)張，使血流速度得以加快，明顯改善患者局部的血液循環(huán)，有助于患者水腫的盡快消退、炎性產(chǎn)物的及時(shí)吸收，并明顯改善患者局部的營(yíng)養(yǎng)狀況，有助于相關(guān)神經(jīng)的再生等［2］。

體外循環(huán)術(shù)后病人周圍神經(jīng)損傷最主要的原因是神經(jīng)缺血。體外循環(huán)中動(dòng)脈微栓引起患者供血區(qū)的局部失去一定的血液供應(yīng)，導(dǎo)致患者的組織出現(xiàn)變性壞死的情況，這有可能是導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷的一個(gè)原因。術(shù)中對(duì)患者實(shí)施胸廓撐開(kāi)的時(shí)候常會(huì)牽拉到鎖骨下動(dòng)脈，尤其是在對(duì)患者的左內(nèi)乳動(dòng)脈進(jìn)行游離的時(shí)候常會(huì)牽拉到左鎖骨下動(dòng)脈，并且存在一定的電刀刺激，對(duì)于患者左上肢的血液供應(yīng)帶來(lái)一定的不良影響，這有可能上左側(cè)的尺神經(jīng)損傷常常多于右側(cè)的一個(gè)原因［3］。

一般來(lái)說(shuō)，患者短時(shí)間的受壓神經(jīng)常常是可以恢復(fù)的，多對(duì)患者實(shí)施保守治療。需指導(dǎo)病人每天進(jìn)行正確的功能鍛煉，促使患者受損的神經(jīng)所支配的肌肉保持一定的功能，明顯促進(jìn)患者的感覺(jué)功能和運(yùn)動(dòng)功能的盡快恢復(fù)。對(duì)于接受開(kāi)胸手術(shù)治療患者的周圍神經(jīng)損傷的重點(diǎn)在于預(yù)防，術(shù)中護(hù)理工作人員需按照手術(shù)體位的擺放要求對(duì)患者進(jìn)行體位擺放，并對(duì)患者做好一定的保護(hù)措施，保證患者的安全，并有利于醫(yī)生的手術(shù)操作。

［1］ 李 春，溫 忠，孫 磊.尺神經(jīng)損傷后的分階段康復(fù)治療體會(huì)［J］.中國(guó)床康復(fù)，2004.7（8）:3994.

［2］ 劉景祥，任世禎，李桂珍.超高頻電場(chǎng)對(duì)周圍神經(jīng)再生影響的實(shí)驗(yàn)觀察［J］.中華理療雜志，1996，9（2）:72.

［3］ 張毅強(qiáng)，劉高峰.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后尺神經(jīng)損傷2例［J］.實(shí)用診斷與治療雜志，2004，1:76.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2016.03.079.02