高強度聚焦超聲治療原發(fā)性肝癌的護理配合

田 瑋，陳雷華

（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032）

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高強度聚焦超聲治療原發(fā)性肝癌的護理配合

田 瑋，陳雷華

（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032）

關(guān)鍵詞：原發(fā)性肝癌；高強度聚焦超聲；護理配合

肝癌是亞洲和非洲國家最常見的惡性腫瘤，是令人類最痛苦的惡性腫瘤之一［1］。目前肝癌的治療首選手術(shù)切除，但臨床上80%左右的原發(fā)性肝癌患者失去了手術(shù)機會，介入治療成為此類肝癌患者主要治療手段，但其5年生存率僅為7%～10%［2］。高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）是一種嶄新、無創(chuàng)性治療癌癥的技術(shù)，適用于無法手術(shù)切除的惡性腫瘤及某些良性腫瘤。能在體外定點高溫破壞體內(nèi)深部組織，具備無創(chuàng)、準確性高、實時治療及適形治療等諸多優(yōu)勢，并且可以多次治療，直至將腫瘤組織完全破壞［3］。我院2014年1—11月用JC型HIFU治療系統(tǒng)治療原發(fā)性肝癌97例，現(xiàn)將治療的護理配合報道如下。

1　對象與方法

1.1臨床資料 我院2014年1—11月接受HIFU治療的肝癌患者97例，男72例，女25例，年齡27～81歲，平均年齡57歲。病灶位于右葉為主者56例，左葉為主者41例，肝內(nèi)腫瘤大小為3～15 cm，平均8.6 cm，全部病例均為不能行手術(shù)切除，預期生存期＞3個月的原發(fā)性肝癌患者。

1.2治療方法 ①治療設(shè)備：HIFU治療系統(tǒng)由組合探頭、治療床、定位監(jiān)視裝置、功率源、水處理裝置組成，由計算機系統(tǒng)控制，具有自動腫瘤定位預設(shè)定靶區(qū)和三維掃描治療，實時超聲監(jiān)控和分析治療的功能。②方法：HIFU主要利用超聲波的可聚焦性和組織穿透性等物理特征，將體外高強度超聲波聚焦在腫瘤病灶處，通過焦點區(qū)高能量超聲波產(chǎn)生的瞬態(tài)高溫效應(yīng)，導致靶區(qū)內(nèi)組織溫度在0.5～1 s內(nèi)驟升至70～100℃，導致腫瘤細胞蛋白質(zhì)變性，發(fā)生凝固性壞死。治療時根據(jù)B超、CT檢查結(jié)果選擇治療區(qū)，無需麻醉，患者以適當體位躺在治療床上并制動，治療區(qū)與脫氣水耦合。由組合探頭從體外由線到面治療每個層面的腫瘤組織，直至完全覆蓋預定靶區(qū)。

2　結(jié)果

97例患者中有5例患者實施了2次肝區(qū)HIFU治療，92例患者實施了1次肝區(qū)治療，每次治療時間為1.5～2 h，治療過程中及治療后生命體征穩(wěn)定，術(shù)后97%的患者肝區(qū)疼痛較治療前緩解。97例患者中有1例患者出現(xiàn)Ⅰ°皮膚灼傷，無特殊處理，自行好轉(zhuǎn)；3例患者術(shù)后出現(xiàn)治療區(qū)疼痛，遵醫(yī)囑使用止痛藥后疼痛緩解；所有病例均未出現(xiàn)肝功能損害和周圍組織器官損傷等嚴重并發(fā)癥。

3　護理配合

3.1治療前準備

3.1.1心理護理 ①首次治療時患者多數(shù)不了解HIFU，易產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等心理變化，為使患者保持良好穩(wěn)定的心理狀態(tài)，在首次治療時須向患者及家屬講述高能量聚焦超聲的基本知識和治療經(jīng)過，讓患者了解HIFU的治療過程，使患者消除顧慮。②告知患者在治療前如何配合擺好舒適的體位并協(xié)助醫(yī)師定位，治療中盡量不要移動體位，因稍有活動會造成治療部位移動導致定位不準確。③如有不適或疼痛應(yīng)及時告知醫(yī)護人員，以確保整個治療過程安全順利地完成。④讓療效較好的同類患者進行現(xiàn)身說法，使患者獲得實例治療效果信息，使其感受到巨大的鼓舞力量，從而增加治愈癌癥的信心和勇氣。

3.1.2儀器及環(huán)境準備 ①術(shù)前當日核對HIFU室常備藥品及搶救用藥，保障藥品基數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)并更換過期藥品。②治療室術(shù)前進行常規(guī)空氣消毒。由于治療過程中患者必須充分暴露腹部，衣著較少，及時開啟空調(diào)并維持室溫28℃左右。③治療床上鋪上床單，完成HIFU室常規(guī)準備后通知病房送當日手術(shù)患者。

3.1.3皮膚準備 ①清潔皮膚：術(shù)前1 d清潔皮膚、剃毛，備皮范圍包括腫塊周圍10 cm的皮膚，并檢查皮膚有無破損、皮疹或感染等。②脫氣水準備：由于超聲波在空氣中會發(fā)生折射［4］。因此，治療時需以水為媒介介導超聲波進入體內(nèi)，以減少超聲折射。將自來水輸入脫氣裝置中，經(jīng)脫氣除渣后變?yōu)槊摎馑僮⑷胫委煷驳乃覂?nèi)，以保證聚焦超聲準確。脫氣水的作用是作為傳聲媒質(zhì)把超聲波耦合到人體；抑制溫升，減少皮膚灼傷；避免水中氣體對超聲波傳導的影響［5］。③皮膚脫脂和脫氣：用75%乙醇棉擦拭治療區(qū)，使之脫脂，再用負壓吸引器接脫氣頭，吸去毛孔內(nèi)氣體，以減少超聲治療的界面，脫脂脫氣范圍以超過治療區(qū)3～5 cm為宜［6-7］。脫脂脫氣后用藻膜（如保鮮紙）覆蓋治療區(qū)皮膚，以隔絕空氣。組織的氣穴現(xiàn)象會影響超聲波對組織的穿透力，從而影響HIFU治療效果［8］。通過皮膚脫氣法，把治療區(qū)皮膚毛孔內(nèi)的空氣吸走，增加治療的準確性。

3.1.4病情觀察準備 ①完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血清AFP定量、心電圖、治療前1 d做肝臟病變部位的彩色多普勒超聲檢查，以再次確定病變部位大小、形態(tài)，保證治療靶區(qū)準確。②胃腸道準備：術(shù)前禁食12 h，禁水6 h，根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前使用保胃藥，預防應(yīng)激性胃潰瘍的發(fā)生。③連接心電監(jiān)護儀，以便術(shù)中觀察患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及心電圖，并給予氧氣低流量持續(xù)吸入。

3.2治療中配合

3.2.1固定體位 正確擺位是HIFU治療肝癌的首要條件。治療部位應(yīng)朝向聚焦超聲治療系統(tǒng)的組合治療探頭，故肝臟右葉癌灶常為右側(cè)臥位，左葉癌灶用俯臥位。①充分暴露治療區(qū)皮膚。由于治療床特殊的中空設(shè)計，在沒有外力支撐情況下患者容易因重力效應(yīng)向水囊下陷，所以要用吊帶抬高患者的肩背部及恥上部。②協(xié)助患者上治療床并協(xié)助醫(yī)師擺位，擺右側(cè)臥位時，右手向下向前彎曲，左手在上，兩手分別用軟托承托；俯臥位時，患者上肢可放于頭部或下垂于治療床邊，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)并墊小枕，脛前下端置小棉枕。③固定體位時，將患者關(guān)節(jié)擺于功能位置，并用吊帶、海綿墊配合避免受壓，注意腋下、腹股溝等局部皮膚的保護，以患者舒適、安全為原則。

3.2.2水溫調(diào)控 HIFU治療系統(tǒng)治療水囊所使用的都是脫氣的冷卻水，要求定時更換。一般情況下水溫較低，起到傳導聲能同時冷卻皮膚的作用。如果治療功率較大，脫氣水沒有及時更換，則局部皮膚升溫較高，則很容易灼傷皮膚，影響HIFU的繼續(xù)治療［9］。因此，治療過程中要密切關(guān)注水囊中水溫的變化，每30 min測水溫1次，保持水溫18～25℃，當水溫超過25℃時，更換水囊脫氣水，從而達到降溫的目的。

3.2.3病情觀察 ①連接心電監(jiān)護儀：嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心電圖波、血氧飽和度等，15 min記錄1次，如有異常及時告知醫(yī)師。②吸氧：予低流量持續(xù)吸氧，以保持患者呼吸道通暢。③維持一路靜脈通路：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。④預防壓瘡：長時間使患者處于同一種體位使得皮膚壓瘡的發(fā)生率大大增加。應(yīng)定時檢查受壓皮膚情況，治療間隙，可用手伸入水囊中們診治療區(qū)的皮膚，也可用小鏡子放入水囊中治療區(qū)下面，借助電筒光照射鏡面，通過鏡面觀察局部皮膚情況［10］。若皮膚有劃痕、水泡、硬節(jié)或桔皮樣改變，說明皮膚已有損傷，應(yīng)立即通知醫(yī)師。⑤疼痛的觀察：患者有時治療區(qū)皮膚有電擊感、擠壓感、燒燙感，此時應(yīng)檢查水量是否充足，以防超聲波未隔水而直接發(fā)射至皮膚，如水量足則應(yīng)及時通知醫(yī)生調(diào)節(jié)電功率；如患者述疼痛，應(yīng)仔細詢問疼痛起始時間及性質(zhì)，以判斷是癌性疼痛還是治療性疼痛。

3.3治療后護理

3.3.1基礎(chǔ)護理 術(shù)后患者臥床休息12～24 h，避免劇烈活動，注意休息和保暖，避免受涼感冒。指導患者可進少量流質(zhì)，若無不適，逐步過渡到普食，飲食以高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化為原則。

3.3.2皮膚護理 經(jīng)HIFU治療后，皮膚受超聲波影響變薄，易破損，應(yīng)穿柔軟、寬大的衣褲，防止擦傷皮膚。①判斷皮膚灼傷程度：Ⅰ°灼傷表現(xiàn)為局部紅腫，無水泡、無劃痕，皮膚完整；Ⅱ°灼傷表現(xiàn)為有數(shù)條灼痕，伴有水泡；Ⅲ°灼傷表現(xiàn)為局部橘皮樣、棕黑色或焦炭樣。②皮膚灼傷的處理：一般以局部皮膚腫脹和Ⅰ°燒傷最多?？捎妹砉g歇冷敷，15 min/次，間歇20 min，如此循環(huán)24 h，以降低局部皮膚及深部組織溫度，防止熱力繼續(xù)作用于傷處使其加深，并可減少組織滲出和水腫，減輕疼痛。Ⅱ°灼傷如水泡≤1 cm× 1 cm時，予紅汞藥水外涂2次/ d，覆蓋無菌紗布防止水泡皮膚破損；如水泡＞1 cm×1 cm時，在無菌條件下用注射器穿刺抽吸，外涂紅汞藥水后用無菌紗布覆蓋。另外，還可給予肝素鈉乳膏局部外涂每日6次，以減少炎性介質(zhì)釋放，減輕組織水腫；或水泡上覆蓋無菌紫草油紗布，以促進水泡吸收。深Ⅱ°及Ⅲ°創(chuàng)面可用1%的磺胺嘧啶銀霜包扎，由周圍健康皮膚爬行修復；也可切除局部燒傷皮膚后縫合，并使用抗生素防止感染；如需植皮，做好供皮區(qū)準備和手術(shù)后護理。

3.3.3疼痛護理 術(shù)后患者可出現(xiàn)治療區(qū)疼痛，本組中3例患者術(shù)后出現(xiàn)治療區(qū)疼痛，應(yīng)觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及與治療的關(guān)系，分別給予對癥處理、局部熱敷、藥物止痛，可按疼痛的程度，根據(jù)WHO的三階梯止痛原則給藥，常用藥物有消炎痛栓、多瑞吉貼劑、嗎啡控釋片、強痛定等。并在精神上給予支持，耐心傾聽患者的傾訴，分散患者的注意力，告訴患者治療成功的例子，使其樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.3.4病情觀察 ①密切觀察患者的生命體征及意識變化，予心電監(jiān)護，每半小時記錄血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度，共5次，如有情況變化及時記錄。②部分患者可有發(fā)熱，主要是壞死組織在體內(nèi)吸收形成的吸收熱和超聲聚焦治療中振動能量不斷轉(zhuǎn)變成熱能而使自身溫度升高的結(jié)果［11］。連續(xù)3 d監(jiān)測體溫，按照發(fā)熱患者的處理原則處理。

3.3.5并發(fā)癥的觀察和護理 ①肝功能損害：HIFU治療后殘肝功能的代償再生能力有限，因此肝功能的監(jiān)測是主要護理問題。術(shù)后定期復查肝功能和水電解質(zhì)情況，觀察皮膚、鞏膜的顏色，判斷有無黃疸加重；定期測量腹圍并記錄；記錄24 h尿量，進行全身支持和保肝治療，補充蛋白質(zhì)、防止和糾正低蛋白血癥等；及時發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的急慢性肝功衰竭。②周圍組織器官損傷：HIFU的高能量聚焦超聲波在破壞腫瘤病灶時，可能影響鄰近組織器官的組織結(jié)構(gòu)和功能［12］。觀察呼吸運動，有無胸悶、氣促、呼吸困難、胸痛等癥狀和體征，以了解有無肺、胸廓等損傷及胸腔積液；觀察大便性狀，如有無便血，從而了解有無腸道損傷。97例患者中未出現(xiàn)肝功能損害和周圍組織器官損傷等嚴重并發(fā)癥。

4　小結(jié)

HIFU是真正的無創(chuàng)傷治療，被國內(nèi)外專家稱之為“21世紀腫瘤無創(chuàng)治療新技術(shù)”，被世界衛(wèi)生組織譽為“腫瘤的綠色治療工程”。此治療為晚期肝癌或肝功能較差不能手術(shù)切除的患者提供了一個新的重要治療手段。對治療效果而言，治療是前期工作，護理是后期工作，只有兩方面結(jié)合起來，才能避免或減少HIFU治療的并發(fā)癥，有利于患者早日康復。

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通信作者：陳雷華（1980—），女，主管護師，專科，主要從事護理管理。

作者簡介：田 瑋（1985—），女，護師，本科，主要從事臨床護理。

收稿日期：2015-04-30

中圖分類號：R473.73

文獻標識碼：B

文章編號：1009-8399（2016）01-0038-03