婦科腹腔鏡手術體位并發癥的預防與護理進展

馮星梅，羅建英，王 琳

（上海市奉賢區中心醫院，上海 201499）

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婦科腹腔鏡手術體位并發癥的預防與護理進展

馮星梅，羅建英，王 琳

（上海市奉賢區中心醫院，上海 201499）

關鍵詞：女科手術；腹腔鏡；手術體位；并發癥；護理進展

隨著腹腔鏡外科技術的發展，腹腔鏡手術在婦科領域也得到廣泛的應用。婦科腹腔鏡手術因其微創、手術效果好、術后痛苦少、恢復快、住院時間短、美觀和治療后生活質量高等優點，成為婦科最常見的操作技術之一［1］。但由于婦科腹腔鏡手術需要安置一種特殊的體位——頭低臀高截石位和建立CO2氣腹方可獲得滿意的手術視野，因此會出現一些與體位相關的并發癥，如神經損傷、肩部疼痛、眼結膜水腫和下肢靜脈血栓等?？茖W的手術體位擺放要求既要滿足手術操作的要求，又要保證患者的舒適和安全。因此，如何在保證手術質量的前提下，盡可能減少婦科腹腔鏡手術體位引起的并發癥成為臨床關注的熱點?，F將婦科腹腔鏡手術體位引起的常見并發癥以及預防和護理的研究進展綜述如下。

1　婦科腹腔鏡手術體位常見并發癥

1.1腓總神經損傷 腓總神經位置表淺，與其他組織相對固定，神經束較粗大，加之神經周圍是堅硬的骨組織，所以常易受到損傷［2］。傳統截石位將腘窩擱至擱腿架上，小腿自然下垂，膝關節彎曲，夾角小，腘窩與擱腿板近端形成“搭鏈”“楔嵌”狀固定于擱腿板上，小腿的全部重力及軀干牽引力均集中于腘窩頂部，且受力面積小，壓強大，容易損傷腘窩的神經、血管［3］。擺放體位時角度過大，導致膝部偏向腿部一側邊緣而受壓。擺放體位時高度過高，導致小腿和軀干兩側重力相互牽拉而加重了腓總神經的張力。腓總神經損傷表現為術后患者下肢小腿外側皮膚感覺喪失，踝關節不能背曲及內翻，行走呈下垂足態［4］。

1.2臂叢神經損傷 頭低臀高位時間過長，在重力作用下患者隨床位傾斜易向頭側滑動。托手板若沒有及時調整位置，外展的上肢由于順應性也向頭側外展、傾倒。當上肢外展大于90°時，臂叢神經受到鎖骨、第一肋骨和胸小肌腱部的擠壓及牽拉導致的損傷［5］。除此以外身材矮小的患者由于參加手術人員較多，有的術者無意識擠靠和牽拉患者上肢，造成上肢長時間處于外展外旋位，可導致臂叢一束或主干神經損傷［6］。表現為上肢發麻、酸痛、橈動脈搏動減弱［7］。

1.3肩部疼痛 有資料顯示，不同的手術體位對術后肩部疼痛的影響不同，術中采取頭低臀高位患者術后肩痛發生率較高（44.6%）［8］。由于頭低臀高位時CO2氣體和腹腔內液體集中于上腹部刺激到膈肌及膈神經而引起。同時受重力影響，若手術時間長，可造成肩部疼痛。有研究顯示，隨著手術床傾斜角度的增大，患者的疼痛程度也相應改變，與傾斜角度的增加呈正比［9］。肩部疼痛常發生于腹腔鏡術后24 h內，疼痛劇烈程度不同，可持續2～3 d，甚至更長時間，約80%的患者需要使用鎮痛劑緩解病痛［10］。

1.4眼結膜水腫 血液動力學受重力的影響，下垂部位毛細血管靜水壓較高，液體容易滯留。頭低臀高位時不僅增加了頭部靜脈回流阻力，而且眼部位置較低，更增加了其血管內的靜水壓，促進了眼結膜水腫的形成。據報道，當腹內壓超過10 mmHg，可出現明顯的血流動力學改變，可致胸膜腔內壓增高，迫使靜脈回流擠向上半身，其結果可以造成回心血量減少，肺和體循環血管阻力增加，引起上半身充血，而眼結膜處的組織疏松，血管豐富，更容易發生水腫［11］。

1.5大腿內收肌疼痛 人體兩腿生理跨度為45°，大于生理跨度時，易引起大腿內收肌的拉傷［12］。在麻醉狀態下，患者的意識或感覺消失，對神經的受壓和牽拉毫無知覺，喪失了本能的反射性保護反應。擺放體位時角度過大，兩腿外展過大等，都可導致肌肉損傷。

1.6下肢靜脈血栓形成 下肢靜脈血栓形成的原因很多，但是最為密切的為各種外科手術。手術創傷與靜脈血栓發生的危險度增加存在顯著聯系?；颊呷〗厥粫r由于膝部約束帶過緊及腘窩處受腿架頂壓，小腿處于垂位，血流方向改變，小腿血液回流障礙是靜脈血栓形成的主要原因。加之氣腹的建立使腹內壓超過下肢靜脈回流的壓力，從而使靜脈血流動力學發生改變。其特點是下肢靜脈回流受阻，靜脈擴張，血流減慢，血管內壓力增高，使血管內皮發生微撕裂，膠原體的暴露，從而誘發凝血過程［13］。唐泓源等［14］研究提示，隨著手術時間的延長，患者術后血漿D-二聚體水平有增高的趨勢。

2　婦科腹腔鏡手術體位常見并發癥的預防和護理措施

2.1腓總神經損傷

2.1.1體位擺放方法的改進 近年來，臨床工作者對體位擺放的方法做了許多研究。①改良截石位。蘇玉屏等［3］對20例患者采用改良截石位，將小腿由下垂位改為稍抬高位。先將擱腿架調整為遠高近低位，將小腿中上段擱至擱腿架上，并使踝關節高于膝關節6～8 cm，左右腿間隔3 min分別進行緩慢抬腿。小腿套上棉腿套，腿套未端拆開，便于足背血管、顏色和足趾SpO2監測，小腿用治療巾輕松固定在擱腿架上。采用改良截石位即能適當抬高小腿使踝關節稍高于膝關節，能夠減少小腿局部壓力，維持下肢供血與回流的通暢，不僅可以預防或減輕小腿血管、神經的體位性損傷、減少并發癥的發生，并且不增加對患者全身血流動力學的影響，有利于患者手術期的安全。②小腿平托式。張群秀等［15］對146例婦科腹腔鏡手術改良截石位患者進行體位擺放方法的改進，認為根據患者仰臥屈髖高度將托腿架固定于手術床上，將其臀部移至手術床坐板與腿板反折處，托腿架置于小腿肌肉豐厚處，使膝關節以上與腹部近似于水平位，髖關節外展與身體縱軸呈100～110°，可減輕過度牽拉造成的下肢麻木、酸痛；膝關節處于不屈不伸位，避免了術者對膝關節的按壓，同時避開對腓骨小頭的擠壓，減少了腓總神經損傷。小腿由下垂位改為水平位，避免對腘窩的直接壓迫，改善了小腿靜脈血液回流，降低血管內壓力，從而防止血管內皮損傷導致的血栓形成和小腿筋膜室高壓綜合征的發生。③“八”字型安置法。趙加鳳等［16］對30例婦科腹腔鏡手術患者采用“八”字型手術體位擺放方法，患者取平臥位，全身麻醉后將臀部下移至手術床坐板與腿板反折處，將腿板左右分開，使髖關節外展45°，雙下肢水平分開70～80°，分別妥善固定在腿板上。研究結果顯示，改良體位可在一定程度上穩定和改善患者循環系統功能，并減少術后肩背部疼痛，下肢神經血管損傷的發生幾率，有效地提高了手術的安全性和減少與體位相關的并發癥的發生。

2.1.2盡量縮短手術時間 手術室護士要熟悉手術步驟和所需的儀器、設備和器械，做好術前準備，術中密切配合，確保手術順利進行。對于神經損傷預防有報道指出，在可能的情況下手術時間盡量控制在4 h以內，一旦不需要截石位時將患者恢復于平臥位［17］。

2.2臂叢神經損傷

2.2.1妥善固定雙上肢 安置體位時，手術體位無特殊要求時，可將患者的雙手自然放于身體兩側，同時用壓手單將雙手穩妥固定，壓手單上端超過肘關節上3～5 cm，下端以指端為準，避免長時間外展造成患者雙上肢及肘部不適，或將開放靜脈側手臂伸出，但外展不超過90°［18］。在術中妥善放置患者肢體，能有效避免過度牽拉而造成臂叢神經損傷。

2.2.2規范手術人員操作 手術者及助手不得倚靠在患者外展的手臂上，避免給其造成人為壓迫。同時，以鎖骨為支點，用肩托托住鎖骨并加軟墊保護，以免患者隨手術床傾斜面滑動，造成臂叢神經損傷。

2.3肩部疼痛

2.3.1降低手術床的傾斜度 張建芳［9］對180例婦科腹腔鏡手術患者采用床頭向下傾斜的頭低臀高位施術，體位分別傾斜20°、30°、40°，對比分析不同角度的手術體位對術中循環系統的變化及術后不良反應的影響。研究結果表明，體位角度越小越能降低術中循環、呼吸系統及術后患者不良反應的發生，較30°、40°體位，20°體位對維持患者術中生命體征穩定、緩解術后不良反應存在積極作用。有研究顯示，頭低腳高位角度＜20°可以幫助患者減輕婦科腹腔鏡CO2氣腹造成的肩部疼痛。20°體位對患者影響輕微且不影響手術操作，是比較適合的手術體位［19］。同時，使用帶有軟墊的肩托，減輕肩部的重力，有效降低肩部疼痛的發生率。

2.3.2抬高手術床的背板 楊蘭［20］認為，在不影響外科操作的前提下，將手術床的背板抬高，這樣既可以協同降低血CO2的蓄積，又可以降低患者術后頸肩痛和季肋部疼痛的發生率。

2.3.3排盡腹腔內殘留的CO2在手術結束前對腹腔進行徹底的沖洗，沖洗過程中可將患者改為頭高腳低位，以利于液體引入盆腔，并吸盡腹腔殘留的液體，盡量排盡腹腔內殘留的CO2，減少殘留液體及氣體對隔神經的刺激。

2.4眼結膜水腫

2.4.1改良手術體位 采用合適的手術體位，是減少眼結膜水腫的有效方法。于患者的頭頸下置一小方枕，適當患者頭部可改善面部靜脈血流循環，降低血管內靜水壓，從而達到降低眼結膜水腫的發生率。手術結束全麻患者清醒后，可將手術床整體取15～30°頭高腳低位，以利靜脈回流，減輕眼結膜水腫。

2.4.2控制CO2氣腹壓力 術中應盡量降低CO2充氣速度，一般以1 L/ min為宜，以減少充氣對腹膜的刺激?？刂茪飧乖?0～12 mmHg范圍內，在確保手術能順利完成的情況下，應降低氣腹壓力及減少頭低位傾斜度［21］。

2.4.3加強眼部護理 在全身麻醉后，患者雙眼涂抗生素眼藥膏，使用輸液膠貼輕輕拉下雙眼眼瞼進行閉合粘貼，可有效預防因眼瞼閉合不良而引起的眼部充血水腫。

2.5大腿內收肌疼痛

2.5.1體位擺放時機的選擇 彭莉芳等［22］認為，在全身麻醉插管前完成擺放體位工作，此時患者意識清醒可以主動配合巡回護士完成第一步操作，而且巡回護士可以動態掌握患者的舒適感，操作簡單省時、省力，可以提高工作效率。由于患者意識清醒，不舒適可及時調整，術后腰部酸痛，下肢肌肉疼痛麻木不適和皮膚受壓的發生率較低，醫師對體位的滿意率高于對照組。有研究指出，全身麻醉前擺放截石位的患者中有80%反映無不適，20%反映腰背部或雙下肢等僅有輕微不適，100%患者感受到清醒狀態下擺放的自然舒適［23］。

2.5.2選擇合理的體位點 王艦等［24］研究指出，可以調整支腿架的俯仰角度，大腿與身軀的角度擴大到150°以上，雙腿分開的角度80～90°，大腿與小腿之間保持約120°的夾角。

2.6下肢靜脈血栓形成

2.6.1彈力繃帶的使用 王玉芹等［25］對截石位手術患者在擺放體位時采用彈力繃帶，從患者足趾開始包扎至膝下，包帶之間重疊50%，使其壓力基本相同，術畢放腿時，松開固定帶和彈力繃帶后先將一條腿輕輕拍打后慢慢放在床上，間隔10 min再放下另一側下肢，能預防下肢靜脈血栓形成。

2.6.2加強術中護理 為患者安置截石位時，下肢的約束帶應固定在膝關節上3～5 cm，且不宜過緊，以容一指為宜。術中注意肢體保暖，靜脈輸入液及腹腔沖洗液加溫至37°，室溫調至23°～25°。注意觀察足部皮膚顏色、溫度及足背動脈的搏動的變化，防止冷刺激引起靜脈痙攣，血流淤滯，發現異常及時進行干預，避免損傷的發生和發展。

3　小結

隨著醫學科技的不斷發展，手術方法的不斷改進，婦科腹腔鏡手術體位的擺放方法和護理措施也在不斷地改進。婦科腹腔鏡手術體位的擺放過程中，要求護理人員不僅要掌握基本的人體力學知識和解剖知識，在術前還須對患者進行仔細的評估，根據患者的情況正確地擺放手術體位。術中巡回護士要熟悉手術步驟，及時調整手術體位，掌握各種手術體位可能導致的并發癥和防范措施，加強巡視和觀察，做到早發現、早處理，避免發生不可逆的損傷。更要不斷學習，摸索出更新更完善的方法，促進婦科腹腔鏡手術的進一步發展。

參考文獻：

［1］彭俊英，章關華.婦科腹腔鏡手術并發癥的原因分析及護理［J］.中國實用護理雜志，2010，26（24）：46-47.

［2］霍姿含，朱丹，任麗娟，等.綜合康復治療腓總神經麻痹的療效［J］.中國康復學雜志，2011，26（2）：180-181.

［3］蘇玉屏，易榮.改良截石位在預防手術患者體位性損傷的研究［J］.護理學雜志，2010，25（20）：10-12.

［4］吳德慧.膀胱截石位致腓總神經損傷1例［J］.臨床醫藥實踐，2003，12（3）：200.

［5］周玲.膀胱截石位并發癥與護理研究進展［J］.全科護理，2015，13（1）：23-25.

［6］張惠珍，鐘曉珊，陳麗嬌.手術截石位引發副損傷的原因及預防措施［J］.全科護理，2012，10（13）：1167-1168.

［7］曹賽君，樊英.體位性上肢神經麻痹的預防與護理［J］.山西護理雜志，1996，10（3）：115-116.

［8］李全福，馬會敏.腹腔鏡手術體位與術后肩痛的相關研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2003，8（4）：227-228.

［9］張建芳.不同手術體位對婦科腹腔鏡手術的影響［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18（11）：831-833.

［10］Phelps P，Cakmakkaya OS，Apfel CC，et al.A simple Clinical maneuver to reduce laparoscopy-induced shoulder pain：a randomized controlled trial［J］.Obstet Gynecol，2008，111（5）：1155-1160.

［11］訾聃，文平.婦科腹腔鏡手術后并發眼結膜炎臨床分析［J］.貴陽醫學院學報，2011，36（4）：375-376.

［12］魏革，劉蘇君.手術室護理學［M］.第2版.北京：人民軍醫出版社，2006：33-38.

［13］張玉華.護理干預對婦科腹腔鏡手術體位相關并發癥的影響［J］.齊魯護理雜志，2012，18（29）：91-93.

［14］唐泓源，張黎明，皮紅英，等.關節置換術后深靜脈血栓形成相關危險因素的護理評估［J］.護理研究，2007，21（10A）：2564-2567.

［15］張群秀，陳雪燕，黃雪蓮，等.改良截石位在婦科腹腔鏡手術中的應用［J］.護理學雜志，2006，22（20）：4-5.

［16］趙加鳳，付會波.改良婦科腹腔鏡手術體位安置方法的觀察分析［J］.中國傷殘醫學，2011，19（10）：61-63.

［17］Beraido S，Dodds SR.Lower limb acute compartment syndromeafter colorectal surgery in prolonged lithotomy position［J］.Dis Colon Rectum，2006，49（11）：1772-1780

［18］張紅妹.循證護理在預防婦科腹腔鏡手術體位并發癥中的作用［J］.護理實踐與研究，2009，6（21）：19-20

［19］湯春芳.婦科腹腔鏡手術體位對患者術后肩痛的影響［J］.中國臨床護理，2013，5（1）：51-52

［20］楊蘭.探討體位對腹腔鏡手術病人血二氧化碳蓄積影響的研究［J］.護理研究，2013，27（5）：1354-1355

［21］曹愛娥，胡小英，唐慶國，等.婦科腹腔鏡手術中氣腹壓力與患者體位改變對呼吸循環功能的影響［J］.山東醫藥，2008，48 （33）：55-56.

［22］彭莉芳，右萍，劉曉芬，等.全麻患者膀胱截石位擺放時機的選擇［J］.井岡山大學學報（自然科學版），2010，31（6）：114-116.

［23］張秀華，林建玲，朱琳，等.手術患者截石位擺放時機的護理研究［J］.中國醫藥導報，2013，10（2）：149-150，153.

［24］王艦，查園.改良頭低臀高截石位在婦科腹腔鏡手術中的效果觀察［J］.護士進修雜志，2012，27（22）：2010-2011.

［25］王玉芹，吳惠琴.截石位患者下肢靜脈血栓預防的護理［J］.華北煤炭醫學院學報，2009，11（1）：32.

作者簡介：馮星梅（1963—），女，副主任護師，本科，主要從事臨床護理。

收稿日期：2015-02-25

中圖分類號：R473.71

文獻標識碼：A

文章編號：1009-8399（2016）01-0061-04