1例多指多段完全離斷再植手術患者的術中配合與護理

陳林鋒，張麗琴，劉躍飛

（蘇州大學附屬瑞華醫院 手術室，江蘇 蘇州 215104）

我院于2014年4月21日收治1例右手4指13段完全離斷傷患者，經我院3組10名手外科醫生、3名巡回護士的積極手術配合及治療，急診清創、骨折內固定，血管神經肌腱的修復，手術共歷時15 h，手術順利，右手2-5指再植指體皮色紅潤，皮溫正常，指腹張力正常，毛細血管反應靈敏。

1　病例資料

患者 女，23歲，2014年4月21日在工作時不慎被機器絞傷右手，當即疼痛、流血，2-5指多段離斷，在當地醫院行簡單包扎止血，為進一步治療，給予抬高患肢后急來我院就診，離斷指體予干紗布包裹后一并帶入院。急診攝X線片示：右2-5指多發骨折，以右手多指、多段離斷傷”為診斷收入院。專科檢查：右手2-5指于掌骨遠端平面至指尖呈多段、多平面完全離斷，食中指從掌指關節平面至指尖呈3段離斷，環指從第4掌骨中斷至指尖3段離斷，小指從第5掌骨中段至指尖呈4段離斷，指伸屈肌腱大部分抽出，創緣不齊有挫傷，傷口中度污染。根據傷情積極完善術前準備，征得患者及家屬同意后，在臂叢神經阻滯麻醉下行右手清創，多段離斷手指再植術治療。

手術步驟：患者取仰臥位，右上肢外展90°，臂叢神經阻滯生效后，右上臂予氣壓止血帶，每間隔1小時放松止血帶10 min，常規刷洗患肢，消毒、鋪巾。將離斷手指排好順序，手術分三組同時進行，將離斷指遠端無血狀態下分別再植然后再接于近端，用克氏針固定掌指骨，修復血管神經肌腱，傷口止血，間斷縫合皮膚，無菌紗布包扎，石膏外固定。

2　術前心理護理

手指離斷性損傷多屬意外傷害，因疼痛及進入陌生環境，患者處于應激狀態，出血多、傷勢嚴重，突然多個手指喪失，使患者短時間內急劇增加精神負擔。對斷指回植修復的期望和手術是否成功及療效的擔憂，使患者產生恐懼、焦慮、抑郁、煩躁不安的情緒[1]。患者進入手術室后，護理人員主動介紹自己的姓名，誠懇、熱情、禮貌、體貼地接待患者，縮短護患之間的距離，增加信任感。對患者信息進行核實，并簡單向患者介紹手術室環境，對患者任何疑問及顧慮進行足夠的解釋和安慰，并保持手術室的環境安靜，在進行各項操作時一定要告知患者，消除其緊張情緒，取得配合。同時對患者個性化心理干預，鼓勵、安慰患者，從而解除患者的異常情緒，及時做出有效的心理引導，使其以良好的心態配合手術治療。

3　術前準備

3.1　斷指的保存

急診護士與手術室護士做好離斷指體的交接后，手術醫生將所有的斷指進行逐一標記，標記后將離斷的指體盡快用潮濕生理鹽水紗布包裹放入滅菌彎盤，放入冰箱內干燥冷藏，溫度保持4℃左右，以降低組織耗氧量，冷藏時切忌冷凍。

3.2　手術室環境準備

安排在層流凈化手術間進行，室溫恒定在22℃～25℃，濕度在50%～60%，防止室溫和濕度變化造成術中顯微血管痙攣。

3.3　手術器械、藥品準備

接手術通知準備心電監護、3臺清創車、止血帶、3套器械包、3套敷料包、3臺手術顯微鏡、3套顯微器械、電鉆、克氏針、再植板、顯微縫合線；0.9%氯化鈉注射液、肝素鈉注射液、鹽酸罌粟堿注射液、清創消毒液（肥皂液、生理鹽水、3%雙氧水、0.1%新潔爾滅）等。術前檢查所有儀器設備處于備用狀態。

4　術中配合及護理

4.1　體位護理

患者入手術室后，取仰臥位，一臺清創車推置于手術床旁，囑患者自然放松，扎止血帶部位下墊棉墊，并保持棉墊平整；上肢靜脈輸液時，其肢體下墊棉墊且雙上肢外展不超過90°，避免神經損傷，并注意患者保暖。多指多段再植手術時間較長，患者處于被動體位，受壓部位皮膚持續受壓，易發生壓瘡。所以術前在骶尾部、肩胛骨、足踝關節等骨骼突出部位粘貼壓瘡貼或墊薄軟枕，預防壓瘡。術中在放松止血帶期間，協助患者適當地主被動活動健肢，更換體位，按摩受壓部位皮膚，積極預防壓瘡的發生。

4.2　麻醉配合

斷指再植手術，尤其是多指多段離斷再植手術時間長，麻醉要求高，術中操作要求患者保持在絕對安靜條件下進行，稍有躁動會影響手術醫生的顯微外科操作，術中疼痛可能導致血管痙攣，所以要求麻醉師掌握好麻醉的程度，巡回護士認真負責，積極配合，相互協作[2]。

4.3　巡回護士配合

本例手術由3組10名手術醫生同時進行，我們安排3名巡回護士同時負責本臺手術，其中一名巡回護士在臂叢神經阻滯生效后，規范使用氣壓止血帶，并將開始使用時間告知麻醉醫生記錄在麻醉單上，配合第一組手術醫生進行患肢的皮膚消毒和各種藥液的準備，預先提供常用的器械和藥物，落實好查對制度并做好各項護理記錄；其中一名護士負責另外兩組手術醫生手術臺上物品、藥品的供應及根據手術醫生要求調整好手術顯微鏡的光源、焦距及目距；還有一名巡回護士專門負責配合麻醉醫生，落實好查對制度完成手術患者用藥及輸血的管理。

術中用藥的配合遵醫囑，麻醉前30 min預防性使用抗生素，觀察用藥反應，手術時間超過3 h及時追加抗生素。嚴格監測各項生命體征，由于患者出血多，需要準確計算出血量，注意補液。術中發生血管痙攣遵醫囑予罌粟堿30 mg肌肉注射。

正確使用止血帶⑴根據患者傷情、年齡、手術等因素選用上肢寬度適合的止血帶；⑵正確選擇止血帶的部位，一般距離手術部位10～15 cm，上肢止血選在上臂近端1/3（上肢中上1/3）；⑶選用平整的襯墊保護皮膚；⑷止血帶松緊要適度，以能伸一指為宜，或以摸不到遠端動脈和使出血停止為度；⑸嚴格把握使用時間和壓力控制，一般上肢在300～350 mmHg，并將開始使用時間記錄于麻醉記錄單上，適時提醒手術醫生止血帶的使用時間，每1小時放氣10 min，以恢復血液循環；⑹止血帶放氣時應將傷口加壓包扎好的手術肢體緩慢抬高，并輸液速度調快 ，以免血壓驟降引起血管痙攣。

術中心理護理臨床觀察證實，患者心理反應和情緒變化與再植成活率密切相關，此類患者表現為焦慮、緊張、煩躁、多語失眠、沮喪等，而這些不良情緒使副交感神經興奮，可導致兒茶酚胺增多引起末梢血管收縮痙攣，不利于創傷組織及吻合血管的修復[3]。斷指再植術一般手術時間長，長時間的安靜、陌生、單一環境及長時間多次使用止血帶帶來的不適使患者心理、情緒產生波動，及時緩解患者焦慮、煩躁情緒，鼓勵患者配合堅持手術是術中心理護理的關鍵[4]。

巡回護士除常規提供手術所需物品外，要積極主動聽取患者的主訴，告知患者手術進展情況，同時在手術過程中，護理人員還要善于發現問題，并及時解決，為患者提供康復治療的方法，讓患者在心理上有足夠的安全感和信任感，增加患者康復治療的信心，為其順利完成手術提供有效保障。

5　術后護送

手術結束，觀察20～30 min，手術醫生證實再植指體血運穩定后，巡回護士與麻醉醫生共同護送患者至病房，與病房護士詳細交接患者生命體征、麻醉方式、手術方式、術中輸血輸液量及尿量、患者的皮膚情況、心理狀態等情況。

6　小結

多指多段再植手術時限要求很高。這就要求手術室護士與手術醫生、麻醉醫生及時溝通，密切協作。及時充分的術前準備，規范使用氣壓止血帶，快速的開臺手術，術中及時供給手術所用物品，術中嚴格無菌操作，手術醫生嫻熟的操作技術能盡快恢復離斷指體血運，縮短手術時間；同時全程做好患者的心理護理，針對患者制定個性化的護理措施，從而最大限度挽救離斷指體，恢復再植指體的成活及功能。