32例腓動脈終末穿支蒂皮瓣修復足踝部創面的護理

張秀秀，李娜，王燕婷，岳海鳳，常靖琪

（中國人民解放軍第464醫院 骨三科，天津 300381）

車禍、工傷等導致的足踝部外傷，其創面常伴有深部骨及肌腱組織外露。腓動脈終末穿支蒂皮瓣具有變異少、血供穩定、不犧牲主干血管、操作簡單等優點，在足踝部損傷修復中得以廣泛應用。2010年5月-2013年8月，我科采用腓動脈終末穿支蒂皮瓣修復足踝部軟組織缺損伴骨外露32例，取得良好療效，現將臨床護理總結報道如下。

1　一般資料

本組32例，男22例，女10例；年齡12～60歲。損傷原因：車禍傷12例，外傷16例，壓傷4例。單純軟組織缺損：足跟部8例，足背部10例，踝關節7例；骨髓炎合并軟組織缺損：跟骨4例，脛骨3例。創面大小為2.5 cm×4.0 cm～6.0 cm×16.5 cm。本組皮瓣全部成活，創面Ⅰ期愈合。術后隨訪3～14個月。皮瓣質地優良，感覺部分恢復，外形與足踝功能恢復滿意。

2　護理

2.1　術前護理

心理護理：多數患者都會因精神緊張，擔心手術風險及術后并發癥而感到焦慮，護理人員應耐心與他們交談，加強溝通，以和藹的服務態度、熟練精準的操作技術，建立互信關系。術前告知手術方法和注意事項，同時向患者及家屬講解手術成功案例，請同病室以往成功的手術患者現身說法，減輕患者焦慮緊張心理，增強戰勝疾病的信心，從而積極配合手術，減少術后血管危象的發生[1]。

術前準備：手術成功的先決條件就是供受區檢查和準備。檢查患者有無皮膚病、足癬等，只有在治愈后方可手術，嚴禁在供區皮膚血管進行穿刺輸液，以免損傷血管。擇期手術的患者，術前一天需備皮，以避免術后感染。本組有17例系二期皮瓣修復，在皮瓣修復前均行封閉式負壓引流術。另外訓練患者在床上進食、排便與活動。此外，對患者及家屬強調禁煙的重要性，講解飲食、保暖、體位注意事項，鼓勵患者主動參與治療與護理工作。

2.2　術后護理

一般護理：我科設立了顯微外科術后病房，通過空調和加濕器對室溫及濕度進行調節。溫度保持在20℃～25℃，濕度50%～60%，嚴禁患者及他人吸煙，煙中的尼古丁等物質可直接造成血管痙攣，營造一個安靜、舒適、空氣清新的術后病房環境。常規遵醫囑給予抗炎、抗凝、抗痙攣處理，并給予烤燈（40～60 W）距離皮瓣30～40 cm。局部照射保暖，烤燈照射一般7～10 d。照射期間加強巡視，防止發生燙傷。本組患者術后均留置自控鎮痛泵，必要時手術當日可加用強痛定肌注，保證鎮痛效果，防止血管痙攣。

體位護理：術后臥床7～10 d，患肢抬高，保證患肢高于心臟15.0～20.0 cm，促進靜脈回流，減輕患肢腫脹。以避免皮瓣及蒂部受壓為原則，采取合適體位，因腓動脈終末穿支蒂部常位于外踝上5.0 cm的小腿前外側或偏踝前位置，結合皮瓣修復的部位，可采取側臥、平臥位交替，防止皮瓣受壓或牽拉，避免血管痙攣導致皮瓣缺血壞死。為防壓瘡發生，足跟部應架空或用泡沫貼保護。經常巡視，特別加強夜間患者的護理，注意保持體位，同時向患者講解保持患肢體位的重要性，取得患者配合。

皮瓣蒂部護理：穿支皮瓣血管蒂往往較短，且伴行靜脈管徑變異大、壁較薄，蒂部極易卡壓[2]。術者行患肢固定包扎時，需暴露蒂部，并予以標識，首班護士明確蒂部位置后，可將自行設計的標識印于蒂部敷料上，班班交接，防止受壓[3]。為避免術后皮下積血壓迫蒂部引起皮瓣壞死，術后1～3 d常規行皮瓣按摩。按摩時注意手持干紗布從皮瓣遠端向蒂中心節律性按壓，但忌按壓蒂部。按摩時可見有部分瘀血從縫合口邊緣流出，如早期傷口滲血不明顯，則提示動脈供血不良可能。

皮瓣觀察與護理：術后對皮瓣血運的觀察十分重要，一旦發生血管危象而未及時處理，皮瓣將會出現壞死可能，導致手術失敗。這就要求護士應具有高度責任心和熟練掌握皮瓣血運觀察技能。皮瓣血運觀察主觀因素較大，我科根據自身情況制定《再植與皮瓣術后血運觀察表》，主要從皮瓣顏色、溫度、張力、毛細血管充盈試驗進行量化觀察，是一種常用的簡單、可靠的觀察方法。⑴皮膚顏色：色澤變化直接反映皮下血液供應情況，護理人員應盡量在自然光線下觀察，夜晚需打開日光燈，根據觀察結果在蒼白、紫紅、暗紫、紫黑、紅潤5個等級的空格中打勾。⑵皮膚溫度：與健側對比，比健側皮溫低2℃以內為正常。觀察時應排除烤燈照射因素，最好是停止烤燈照射30 min后再行測量[4]。⑶張力：分為4個等級記錄，皮瓣彈性好，為(-)；皮膚腫脹但皮紋尚存，為(+)；皮紋消失，為(++)；皮膚腫脹出現張力性水皰，為(+++)。⑷毛細血管回流情況：毛細血管充盈時間1～2 s為正常，毛細血管的充盈時間＜1 s為縮短，＞2 s為延長，毛細血管反流消失。以上指標根據醫生醫囑進行觀察并記錄，一般術后當天每小時觀察并記錄1次，術后3 d可每2小時觀察1次，發生異常及時報告醫生并及時予以處理，記錄處理結果。

疼痛管理：術后疼痛可加重患者的心理創傷，并促使機體5-羥色胺的釋放，它具有強烈收縮血管作用，如不及時處理可導致血管腔閉塞或血栓形成，直接影響皮瓣的成活。同時，疼痛也可影響睡眠，加重緊張、焦慮等不良情緒[5]。我們對疼痛的管理辦法是：⑴加強健康宣教：醫患之間多進行溝通，以便更準確掌握患者疼痛的特點，從而給予有效的治療，以達到理想的疼痛治療效果；⑵加強巡視，盡早治療疼痛，提倡超前鎮痛，即在傷害性疼痛刺激發生之前給予鎮痛治療；⑶根據疼痛的類型區別處理：對于術后1～2 d內的傷口劇烈疼痛，須立即止痛，常需用杜冷丁、強痛定等止痛。對于體位制動引起的全身肌肉酸痛，可適當進行肌肉按摩等，必要時可采用經皮電治療儀進行理療，1～2次/d，以增加舒適感[6]。對于疼痛引起心理狀態的改變和軀體的反應，如出現煩躁不安、焦慮等，應適當應用鎮靜劑；⑷注重個體化鎮痛：鎮痛治療應予以個體化，不可套用固定的給藥方案。個體化鎮痛的最終目標是應用最小的劑量達到最佳的鎮痛效果[7]。

功能鍛煉：術后當天麻醉清醒后即開始指導患者行足趾活動與股四頭肌等長收縮，3～5次／d，每次10～15 min，同時建議患者適當作健肢的主、被動活動，避免肌肉萎縮或關節僵硬。術后14d皮瓣成活穩定后，可用彈力繃帶對整個皮瓣適當加壓包扎。

參考文獻: