人工股骨頭置換術治療老年腦卒中患者股骨頸骨折

吳彬 徐文停 倪誠 杜亮 喻任 鄭國卿

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人工股骨頭置換術治療老年腦卒中患者股骨頸骨折

吳彬 徐文停 倪誠 杜亮 喻任 鄭國卿

目前,隨著社會的發(fā)展及醫(yī)學的進步,老齡化已成為社會發(fā)展的趨勢,而高齡合并腦卒中的患者日趨增多,由于腦卒中后機體的不協(xié)調性,腦卒中后股骨頸骨折的患者也日趨增多。我科自2012年1月至2014年12月共收治32例>70歲合并腦卒中的股骨頸骨折患者,均采用改良Hardinge入路行人工股骨頭置換術治療,取得了滿意的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例,均有腦卒中病史并遺留腦卒中后遺癥,其中男13例,女19例;年齡70～92歲,平均(78.5±7.8)歲。骨折類型：GardenⅢ型 11例,Ⅳ型21例,均為偏癱側股骨頸骨折。術前Harris評分18～31分,平均(22.4±1.8)分。本組病例均采用雙極人工股骨頭置換術,均采用骨水泥型假體。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備:常規(guī)給予丁字鞋防旋轉。術前給予心、肺、肝、腎功能測定,對全身情況進行評價。請內科醫(yī)生會診協(xié)助處理內科合并癥。合并有高血壓、冠心病的患者,常規(guī)行心臟多普勒彩色超聲檢查進行心臟功能評定,必要時行24h動態(tài)心電圖檢查。合并有糖尿病的患者,應用胰島素調整空腹血糖至<8.0mmol/L,餐后2h血糖<10.0mmol/L,血壓控制在140/80mmHg左右。合并慢性支氣管炎的患者術前行肺功能測定,有肺部感染的患者術前應用抗生素控制感染。貧血、營養(yǎng)較差的患者術前輸血或營養(yǎng)支持,低鉀患者糾正電解質紊亂,調整患者全身狀況滿意后行手術治療。患者術前準備時間2～7d。全部患者術前30min應用抗生素。

1.2.2 麻醉方法:根據(jù)患者全身狀況,首選全身麻醉,如患者一般情況較差，肺功能較差，合并慢性支氣管炎或肺氣腫,則選用連續(xù)硬膜外麻醉。

1.2.3 手術方法:麻醉成功后取側臥位,患側在上,全部采用改良Hardinge切口入路[1-2]。切開皮膚、淺深筋膜、髂脛束,縱行剖開股外側肌,離斷臀中小肌前1/3止點,切除前側關節(jié)囊,暴露骨折端,脫位髖關節(jié),行股骨頸截骨、股骨髓腔擴髓。選用比測量股骨頭小1cm的雙極股骨頭假體置入。

1.2.4 術后處理:術后常規(guī)應用抗生素3d,4～48h拔除引流管。低分子肝素鈉或新型口服抗凝藥物預防深靜脈血栓,按照衛(wèi)生部制定的髖關節(jié)置換標準流程,進行髖關節(jié)置換的標準護理及患側髖關節(jié)康復鍛煉。術后第2天開始進行股四頭肌收縮功能鍛煉并開始患肢CPM功能鍛煉、鼓勵患者床邊坐起,術后3d鼓勵借助助步器下床活動,術后復查患側髖關節(jié)X線。

2 結果

本組病例手術切口長7～10cm,平均(8.3±2.0)cm,手術時間35～50min,平均(42±2.5)min。術中失血量50～200ml,平均(120±30)ml。術后隨訪12～28月,平均隨訪(22±1.8)月。全部患者日?；顒泳芑謴偷绞軅八?Harris評分術后80～85分,平均(83.2±2.1)分。所有患者切口均Ⅰ期愈合,無骨吸收、感染、假體松動、脫位及血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腦卒中好發(fā)于高齡人群,隨著腦卒中患者年齡的升高,由于其自身協(xié)調性障礙及認知障礙等癥狀,腦卒中患者極易跌倒導致髖部骨折。文獻報道,隨著年齡的增加,與骨質疏松癥相關的髖部骨折的發(fā)病率也增高[3]。

腦卒中后股骨頸骨折患者合并內科疾病較多,心、肺、肝、腎功能較差,對于麻醉和手術創(chuàng)傷的耐受性較差,術后并發(fā)癥較多。這些內科合并癥增加了治療的難度,術前需將患者的血壓、血糖等控制在一個合理范圍內,而長時間的術前準備治療常常臥床使全身狀況迅速惡化,并發(fā)墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈栓塞等嚴重并發(fā)癥易致患者喪失手術機會,使患者死亡率升高。人工股骨頭置換術因其本身創(chuàng)傷小、出血少、恢復快的特點,可以使患者盡快恢復髖關節(jié)功能、避免因長期臥床導致的嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。

對于高齡腦卒中后股骨頸骨折患者進行人工股骨頭置換術,我們的治療體會是:(1)治療方案的選擇。高齡腦卒中患者一般存在認知、情感障礙等并發(fā)癥,如同時合并股骨頸骨折則對患者生活信心打擊極大,故腦卒中后股骨頸骨折患者如果一般條件允許,應當盡量早期手術、早期康復。手術方案盡量采用人工髖關節(jié)置換術,人工髖關節(jié)置換術創(chuàng)傷小、恢復快,不僅避免了保守治療或單純內固定治療帶來的骨折不愈合或股骨頭壞死等并發(fā)癥,而且可以使患者盡早下床活動,避免長期臥床致褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生,使腦卒中后股骨頸骨折患者重獲生活的信心。(2)換髖方式的選擇。因為腦卒中后股骨頸骨折患者一般情況較差、預期壽命較低,故盡量采用人工股骨頭置換術;且腦卒中股骨頸骨折患者因為腦卒中后遺癥,一般遺留肌肉松弛、長期活動不利致骨質疏松等情況,故盡量采用骨水泥型人工股骨頭置換,以獲得更好的假體固定,并且使患者盡量早期下床活動。(3)圍手術期處理。術前進行患者全身狀況評估,對于內科合并癥較多、身體一般狀況較差的患者,嚴格掌握手術適應證及手術時機。(4)術后腦卒中再發(fā)的防治。研究表明,血壓、血糖及血脂異常與腦卒中后患者的腦卒中再發(fā)密切相關[6]。而腦卒中后股骨頸骨折患者大多存在血壓、血糖及血脂異常等并發(fā)癥,故圍手術期應控制患者的血壓、血糖平穩(wěn),合理控制患者血脂水平,尤其術中、術后控制患者血壓平穩(wěn),避免波動太大,術后常規(guī)應用低分子肝素或新型口服抗凝藥物預防腦卒中的再發(fā),同時術后鼓勵或指導患者早期下床活動避免深靜脈栓塞的發(fā)生。(5)術后的康復指導。因患者長期臥床可能導致患者腦卒中后遺留的肢體偏癱、肌力下降等進一步加重,術后24h內即指導患者進行患肢的主動背伸功能鍛煉,術后24～48h內拔除患者傷口引流管后即應用CPM治療儀進行患肢的主被動功能鍛煉,術后2～3d即鼓勵患者早期下床活動,提高患者自主生活能力,激發(fā)患者的康復欲望,盡早使患者恢復到受傷之前水平。

總之,人工股骨頭置換術治療老年腦卒中后股骨頸骨折患者,可以盡早重建患者的髖關節(jié)功能,創(chuàng)傷小、恢復快,術后并發(fā)癥少,是治療老年腦卒中后股骨頸骨折、使患者重獲生活信心并提高患者生活質量的良好選擇。

[1] 喻任,顧國慶,倪誠,等.改良直接外側入路在初次全髖關節(jié)置換術中的應用[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志,2007,22(1):7-9.

[2] 倪誠,徐文停,喻任,等.人工股骨頭置換術治療高齡股骨頸骨折[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志,2012,27(4):375-376.

[3]FeiginVL,LawesCM,BennettDA,etal.Strokeepidemiology:areviewofpopulation-basedstudiesofincidence,prevalence,andcase-fatalityinthelate20thcentury[J].LancetNeurol,2003,2(1):43-53.

[4] 唐建東,劉朔鳳,楊錦媚.人工關節(jié)置換治療腦卒中后患側股骨頸骨折[J]. 中國矯形外科雜志,2007,15(16):1217-1218.

[5] 門德華,邢宏.改良Hardinge入路人工股骨頭置換術治療高齡股骨頸骨折[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志,2010,25(10):911-912.

[6] 李丹波.腦卒中患者危險因素的相關性分析[J]. 中國醫(yī)藥導報,2010,7(1):162-163.

上海市衛(wèi)生局科研課題計劃(2010146)；上海市虹口區(qū)重點醫(yī)學科研課題(虹衛(wèi)1402-09)

200083上海市，上海建工醫(yī)院骨科

徐文停，Email：wtxu31@126.com

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Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.11.025

2015-12-19)