老年Wernicke腦病16例臨床分析

錢云 程曦 陸小偉 陳偉賢

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老年Wernicke腦病16例臨床分析

錢云 程曦 陸小偉 陳偉賢

Wernicke腦病是由于維生素B1缺乏引起的嚴重代謝性腦病,病因可分為酒精性和非酒精性,臨床以精神狀態改變、共濟失調、眼球運動障礙、多發性周圍神經病和營養缺乏為主要表現。文獻報道Wernicke腦病患者出現典型的精神意識障礙、小腦性共濟失調和眼球運動障礙“三聯征”者僅占8.2%,多數患者僅表現為其中的1個或2個癥狀,沒有臨床體征的甚至占19%。當前臨床上缺乏有效的生化檢測方法,電生理檢查亦缺乏特異性,這給臨床診治帶來困難[1-2]。臨床上以“四聯征”(合并多發性周圍神經病)為表現的Wernicke腦病更是少見。現對本院近年來收治的16例老年Wernicke腦病患者的臨床資料進行總結分析,以探討其臨床特點。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2006年12月至2015年6月本院診治的老年Wernicke腦病患者16例,均為男性;年齡60～98歲,平均(68.9±9.7)歲;病程4d至5年。均符合歐洲神經病學聯盟(EuropeanFederationofNeurologicalSocieties,EFNS)2010年公布的Wernicke腦病臨床診斷標準[1],需要滿足以下4條中的至少2條:(1)膳食營養缺乏;(2)眼部癥狀;(3)小腦功能障礙;(4)精神狀態異常或記憶損害。本組患者均有明確的維生素B1缺乏史,其中14例長期大量飲酒,每日飲中高度白酒100～500ml,持續飲酒15～55年;2例尿毒癥患者長期血液透析期間進食差，輸注高糖液體。

1.2 認知功能損害的診斷 按照教育水平分層,根據簡易智能精神狀態量表(mini-mentalstateexamination,MMSE)和(或)蒙特利爾認知評估量表(Montrealcognitiveassessment,MoCA)檢查結果判斷認知功能損害情況[3]。MMSE評分:文盲≤17分、小學文化≤20分、初中及以上文化≤24分為認知障礙。MoCA評分:<26分屬于認知障礙,對于受教育年限<12年者,總分增加1分。

2 結果

2.1 臨床表現 急性起病6例,亞急性起病6例,慢性起病4例。首發癥狀為記憶損害及意識障礙的有9例,行走不穩、頭暈的有5例,眼部癥狀有3例。臨床表現為行走不穩11例,其中2例不能獨立行走;精神狀態異常或記憶損害9例,包括情緒低落、煩躁、記憶力減退、計算力及定向力減退;眼球震顫、外展受限、復視3例;意識障礙2例,表現為發作性的意識不清。有典型“三聯征”的患者僅2例,其中1例合并多發性周圍神經損害，表現為“四聯征”,同時存在其中2個癥狀的有9例,其余5例患者僅表現出1個癥狀。

2.2 實驗室檢查 血常規正常;生化全套檢查發現肝功能異常者5例,低蛋白血癥患者2例,腎功能損害者2例;血清同型半胱氨酸水平升高3例;甲狀腺激素、腫瘤標志物、血清維生素B12濃度均未見異常。

2.3 電生理檢查 7例患者行腦電圖檢查,腦電圖均表現異常,其中輕度異常1例,中度異常3例,重度異常3例。異常波出現的部位以額顳部為主者1例,頂枕部為主者2例,全部導聯彌漫性慢波活動異常者4例。4例患者行肌電圖檢查,1例表現為周圍神經損害,尤以右下肢腓神經明顯,其他3例患者無明顯異常。

2.4 認知功能測試 8例患者行MMSE和MoCA檢查,MMSE7～28分,平均(20.3±7.8)分;MoCA1～23分,平均(13.8±8.3)分。3例MMSE評分低于正常(靈敏度為37.5%),8例MoCA評分低于正常(靈敏度為100%)。

2.5 影像學檢查 全部行頭顱CT或MRI檢查,均表現為不同程度的腦萎縮,合并不同程度的皮層下白質和側腦室周圍脫髓鞘改變,多伴腔隙性腦梗死。其中2例中腦導水管周圍出現對稱性短或等T1、長T2異常信號,呈斑點狀分布,無占位效應,DWI表現為稍高或等信號影。

2.6 診斷經過 本組患者有3例在住院前3天被臨床確診為Wernicke腦病。另外13例在入院后曾被誤診為腦梗死、老年期譫妄、副瘤綜合征、老年期抑郁癥、肝性腦病、重癥肌無力、老年性癡呆等,經過詳細的病史、體格檢查、認知功能測試、腦電圖及影像學檢查,補充維生素B1治療后癥狀短時間內改善，臨床確診為Wernicke腦病。

2.7 治療與預后 5例患者口服維生素B150mg3次/d,4例患者給予維生素B1100mg/d肌肉注射,7例患者給予維生素B1口服及肌肉注射治療。14例患者經4～44d治療，病情均有不同程度改善;1例患者因口服維生素B1治療10d后無明顯改善自動出院,2d后死于肝病;1例并發閉鎖綜合征及Ondine詛咒綜合征死亡。隨訪期間,有2例患者發生Korsakoff精神病,表現為虛構、短時學習能力顯著減退及時間定向障礙。

3 討論

Wernicke腦病又稱出血性腦灰質炎綜合征,是一種急性或亞急性起病的維生素B1缺乏所引起的中樞神經系統代謝性疾病。維生素B1必須從食物中獲取[4],其缺乏可導致焦磷酸硫胺素減少,糖代謝障礙,影響神經髓磷脂類的合成和代謝,使中樞神經及周圍神經脫髓鞘及軸索變性。腦受損部位主要分布在乳頭體、丘腦下部、丘腦、中腦導水管周圍灰質、第三腦室壁、第四腦室底部及小腦等部位,病理學表現為神經元和髓鞘的變性、壞死、缺失,神經膠質細胞增生,細胞毒性及血管源性水腫[2]。

該病主要發生于慢性酒精中毒人群,也見于其他營養不良狀態患者,如饑餓、妊娠嚴重嘔吐、長期血液透析、慢性肝病、長期靜脈營養和惡性腫瘤患者等。近年來臨床研究發現,Wernicke腦病中非酒精中毒所占比例逐漸增多,最高達到81%[5], 維生素B1缺乏多在靜脈營養1周后發病。在臨床上對有長期大量飲酒、長期血液透析、長期腸外營養、重度妊娠嘔吐、惡性腫瘤等營養不良患者,若出現“四聯征”中的任何一種或譫妄、癡呆等其他神經系統癥狀,應當想到Wernicke腦病可能。本組老年患者中14例有長期大量飲酒病史,2例慢性腎臟病長期血液透析患者有進食差、靜脈輸注高糖營養液的誘因。近期徐淑蘭等[6]報道的病例中以1個癥狀、2個癥狀、3個癥狀為臨床表現的比例為1∶7∶4,與本文差異比較明顯(5∶9∶2),可能與入選人群年齡差異較大有關。

典型的Wernicke腦病有“三聯征”,即精神意識障礙、小腦性共濟失調和眼球運動障礙,或“四聯征”(“三聯征”加多發性周圍神經病)。由于臨床上多數Wernicke腦病患者缺乏典型的“三聯征”表現,甚至僅僅表現出精神狀態改變,因此Wernicke腦病早期極易誤診,多數患者甚至是通過尸檢確診[2,7]。本組老年患者僅3例在早期被臨床確診為Wernicke腦病。維生素B1的補充治療在鑒別診斷方面具有重要價值。

Wernicke腦病患者實驗室檢查可有血清維生素B1含量及轉酮酶活性下降,血清丙酮酸水平升高,但該項目國內未常規開展。本組老年Wernicke腦病患者生化檢查發現肝功能異常者5例,低蛋白血癥患者2例,腎功能損害者2例,與Harper等[2]的研究基本一致。本組老年Wernicke腦病患者肌電圖檢查僅1例發現周圍神經損害表現,提示該病引起的神經損害以中樞神經系統為主。腦電圖異常特征主要是腦波背景活動以彌漫性θ和δ節律占優勢,提示該病對大腦的影響是嚴重的彌漫性損傷,可能與神經元變性、腦萎縮等廣泛性損害有關,也是產生記憶損害及意識障礙的主要原因。

MMSE是廣泛使用的評估全面認知功能的篩查工具，MoCA是Nasreddine等編制的專用輕度認知功能損害篩查工具,敏感性優于MMSE。本報道中行量表檢測的8例患者中,僅3例MMSE評分低于正常(37.5%),而8例MoCA評分均低于正常(100%),提示MoCA量表作為此類腦病認知功能損害篩查工具可能具有較高的敏感性。

MRI是Wernicke腦病的首選影像學檢查手段,對早期診斷有關鍵作用。Wernicke腦病在MRI上的表現具有明確的特征性,并與其腦部病理解剖顯示的受累范圍保持一致[8]。第三腦室、第四腦室和中腦導水管周圍最易受累,乳頭體、四疊體、丘腦亦為常見受累部位,其他受累部位有小腦齒狀核、腦橋被蓋、紅核、中腦頂蓋、尾狀核及大腦皮質。腦損傷在T1加權像上表現低信號,T2加權像上表現對稱性高信號,Flair序列上表現明顯高信號,DWI序列上也表現明顯高信號,提示神經元細胞毒性水腫。其中,最具特征性的表現是第三腦室、第四腦室和中腦導水管周圍有對稱性異常信號影。乳頭體影像學改變被認為是Wernicke腦病特征性的神經病理改變,急性期明顯增強,慢性期則明顯萎縮。MRS研究顯示,Wernicke腦病患者氮-乙酰天門冬氨酸/肌酸比值下降,乳酸峰值升高,膽堿減低,膽堿/肌酸無明顯減低,治療后監測氮-乙酰天門冬氨酸/肌酸比值有無回升,可以提示神經元是否發生可逆性損害,從而對確定神經元的存活和對Korsakoff精神病的預防方面有極大的幫助[9]。雖然MRI的特異性較高,但敏感性只有50%左右[8],因此MRI陰性不能排除Wernicke腦病。

Wernicke腦病是維生素B1缺乏所致,因此一旦在臨床工作中診斷或懷疑該病后應立即給予維生素B1治療,通常采用非口服途徑補充。及時的維生素B1治療不僅可以阻止病情進展,逆轉Wernicke腦病的臨床表現,而且也是一個可靠的診斷方法。ENFS的推薦意見如下:(1) 在臨床疑似或確診患者中應用;(2)靜脈給予維生素B1200mg，3次/d;(3)在使用碳水化合物前給予,隨后可正常飲食;(4)治療應持續進行,直到臨床癥狀、體征不能再改善。本組患者在給予肌肉注射補充維生素B1治療后效果均較好。單純維生素B1補充對部分患者也可能無效,本組研究隨訪期間有2例患者發生Korsakoff精神病。筆者認為在補充維生素B1同時應戒酒、注意平衡飲食,輔以其他B族維生素[10]。值得注意的是切勿在應用維生素B1治療前使用大量的葡萄糖和腎上腺皮質激素,因為前者能使丙酮酸氧化脫羧反應減慢,消耗維生素B1,導致患者意識障礙加重;后者可阻止丙酮酸氧化,使病情惡化。對于長期大量飲酒出現腦病表現的患者在補充B族維生素基礎上服用美金剛或許可以延緩或阻止Korsakoff精神病發生[11]。

本研究遺憾的是樣本量較小,因條件所限未能開展血清維生素B1及丙酮酸濃度檢測,且未能做頭顱MRI隨訪,影響了病例資料的完整性。

Wernicke腦病是一種代謝性腦病,病因可以是酒精相關也可以是非酒精相關,臨床多以Wernicke腦病“三聯征”中的1個或2個為主要表現,通過詳細的病史和體格檢查,運用MoCA認知功能測試量表,結合腦電圖、肌電圖和頭顱MRI檢查,能夠為本病的診斷提供重要依據。臨床工作中一旦懷疑Wernicke腦病可能,即可早期、大量非口服途徑給予補充維生素B1,有助于診斷和改善患者預后。

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國家自然科學基金青年科學基金(81100858)

210029江蘇省南京市，南京醫科大學第一附屬醫院老年神經科

陸小偉，Email:njluxiaowei@163.com

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Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.11.026

2015-12-27)