高齡帕金森病因急性腸損傷繼發惡性撤藥綜合征1例

郭進春　王璋　常斌賓　陳興兵　徐靜雯　徐超

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高齡帕金森病因急性腸損傷繼發惡性撤藥綜合征1例

郭進春王璋常斌賓陳興兵徐靜雯徐超

1　病歷資料

患者男,85 歲,離休干部,2000年左右診斷帕金森病,長期口服鹽酸普拉克索片 (0.125 mg, 3次/d) 、美多芭(125 mg,3次/d) 、金剛烷胺片(100 mg,2次/d),癥狀較重,帕金森病Hoehn-Yahr(修正)分級量表:Ⅲ級。冠心病病史10余年,長期口服單硝酸異山梨酯緩釋片(60 mg,1次/d);酒石酸美托洛爾片 (25 mg,1次/d) 、波利維 (75 mg,1次/d)。2014年7月18日主因“頭暈、黑朦5 h,腹脹伴嘔吐咖啡樣胃內容物4 h” ，急診以“消化道出血”收住院治療。入院生命體征平穩,意識清,面具臉,講話口齒稍含糊。神經查體:肌張力明顯升高,頸抗明顯,四肢肌張力呈齒輪樣增高,雙上肢可見靜止性震顫。腱反射(+),病理征、克氏征、布氏征均陰性,感覺及共濟運動檢查不合作。腹部膨隆,無明顯壓痛反跳痛,心肺查體無異常。腹部B超提示:腹腔腸道大量積氣。血常規:白細胞計數為14.60×109/L、紅細胞計數為3.56×1012/L、血紅蛋白濃度為110 g/L、中性粒細胞比率為65.40%;肝腎生化:鈉為128.90 mmol/L、總蛋白為57.29 g/L、前白蛋白為156.73 mg/L、直接膽紅素為8.98 μmol/L、間接膽紅素為16.30 μmol/L,淀粉酶為49.10 U/L、血肌酸激酶(CK)、心肌酶譜、心肌標志物、B型鈉尿肽正常。炎癥指標:降鈣素原<0.05 ng/ml、超敏C反應蛋白為27.00 mg/L;凝血四項:國際標準化比率為1.22、纖維蛋白原為3.26 g/L、活化部分凝血活酶時間為29.60 s、凝血酶時間為19.40 s;大便隱血陽性。考慮(1)消化道出血; (2)帕金森病;(3)不完全性腸梗阻:腹腔感染?(4)冠心病。給予禁食水,停口服藥物;抑酸止血、抗感染、適度補液,維持內環境、水、電解質穩定等處理,當天監測腹內壓20 mmHg,考慮腹腔腸道大量積氣,予以開塞露保留灌腸處理后,解出暗紅色血便約250 ml。經處理后患者腹脹癥狀改善,體溫正常,頭暈、嘔吐等癥狀消失。7月20日出現意識障礙,昏睡狀態。CK、肌紅蛋白顯著升高,CK為754.3 IU/L,肌紅蛋白(Mb)為808.07 μg/L。神經查體:腦神經征 (-), 四肢肌力Ⅴ級,腱反射對稱,四肢肌張力呈齒輪樣增高,雙下肢病理征(-),無感覺障礙。急診顱腦CT未見急性顱腦血管病變。有橫紋肌溶解癥狀,考慮帕金森病撤藥惡性綜合征(malignant syndrome, MS),給予恢復原帕金森藥物劑量口服,繼續原來給予抑酸止血、抗感染、補液、維持水、電解質內環境穩定治療。7月23日患者咳嗽、咯痰癥狀加重,咯痰無力,意識時好時壞,出現幻聽、環視,有穢語,仍有黑便;7月25日,體溫39.5 ℃,再次復查顱腦CT無急性腦血管病變,肺部CT無炎癥改變。患者意識、精神、體溫改變仍考慮帕金森病撤藥MS導致的惡性高熱,原有治療方案不更改,針對腸道情況給予芒硝、小茴香外敷、甲硫酸新斯的明注射液肌注增強腸蠕動,減輕腸脹氣等處理。7月30日糞便隱血轉陰,大便顏色轉黃,拔出胃管,改流食,意識好轉,四肢僵硬、肌顫癥狀改善,血象、CK、Mb等指標正常。8月14日痊愈轉出ICU至普通病房繼續治療。

2　討論

帕金森病撤藥MS最先為Toru等[1]于1981年所報道,之后逐漸被人認識,陸續有文獻報道[2-3]。臨床表現與抗精神病藥物所致的惡性綜合征(neuroleptic malignant syndrome,NMS)類似,臨床主要表現為高熱、肌強直、意識障礙、血清CK增高及植物神經功能紊亂。其發病機制目前仍不清楚。可能與其下丘腦、黑質紋狀體系統和中間皮質多巴胺能系統傳遞減低所致[4-5]。本例患者有長期帕金森藥物服用史,有明顯誘因且有因病情停用病史,病程中出現了高熱、意識障礙、血清CK、Mb明顯升高,雖然關于帕金森病撤藥性MS國內外尚無統一的診斷標準,常用的診斷標準為改良的Levenson NMS診斷標準[6]。具備以下3個主要表現或2個主要表現同時伴4個次要表現便可診斷: (1) 主要表現:發熱，PD癥狀的惡化，血清CK升高;(2) 次要表現:心動過速，血壓異常，呼吸頻率加快，意識改變，出汗異常，白細胞增多。該患者診斷為MS明確。

臨床工作中,帕金森病撤藥MS并不常見,相對于由長期暴露于精神藥物患者所致NMS發病率大致為0.5%～1%[6-7],而大約有2.1%的帕金森病患者在治療過程中出現MS[8]。我國目前僅有數量不多的因帕金森藥物撤藥MS的病例報道[9],但尚無關于發病率的明確統計。國內報告病例中不少帕金森病并發腸梗阻后停藥或減藥后發病,表現為突發的意識障礙、高熱、并有類似橫紋肌溶解癥狀。雖然大部分患者既往無明顯肺部癥狀,但病程中出現吸入性肺炎。國內病例報道中尚無進展到急性腎功能衰竭(ARF)或者彌散性血管內凝血(DIC)階段,若發展成DIC或ARF患者的病情十分嚴重,治療效果不佳。根據文獻報告, 2/3患者在MS前期進行相應的治療有效, 其病死率為4%,在尚未出現DIC、ARF嚴重并發癥的情況下予以及時治療,預后良好[10]。

晚期帕金森患者除了常見運動過緩, 肌強直, 靜止性震顫, 姿勢步態異常等,常常并發植物神經功能紊亂,特別是消化道蠕動障礙。而且隨著年齡增長,長期抗帕金森藥物使用,也會導致胃腸蠕動功能減退,易造成大便不通,形成腸梗阻,可至水電解質失衡,出現腸壞死、出血,感染,中毒性休克等重癥表現。此例患者就是如此,當病人出現便秘、腹內壓增高、甚至消化道出血等急性腸損傷,治療就應權衡利弊,不能倉促停用抗帕金森藥物。若患者無法口服或鼻飼帕金森病藥物時,應予以靜脈制劑。

綜上，帕金森病撤藥MS就是帕金森病患者藥物治療過程中,在多種因素綜合作用下誘發的一種嚴重并發癥,應特別注意腸道功能異常病人。這就要求臨床醫師和患者要充分認識到帕金森病撤藥MS,密切追蹤觀察,做到早發現、早診斷、早治療,改善患者預后。

[1]Toru M, Matsuda O, Makiguchi K, et al. Neuroleptic malignant syndrome-like state following a withdrawal of antiparkinsonian drugs[J]. J Nerv Ment Dis, 1981,169(5):324-327.

[2]Neuneier J, Barbe MT, Dohmen C, et al. Malignant deep brain stimulation-withdrawal syndrome in a patient with Parkinson’s disease[J]. Mov Disord, 2013,28(12):1640-1641.

[3]Rascol O, Salachas F, Montastruc JL. Neuroleptic malignant-like syndrome following levodopa withdrawal[J]. Rev Neurol (Paris), 1990,146(3):215-218.

[4]Jensen SS, Naesh O, Askmark H. Parkinson disease-a challenge to the anesthesiologist[J]. Lakartidningen, 2010,107(23):1552-1555.

[5]Weller M, Kornhuber J. Amantadine withdrawal and neuroleptic malignant syndrome[J]. Neurology, 1993,43(10):2155.

[6]Derkinderen P, Rouaud T, Lebouvier T, et al. Parkinson disease: the enteric nervous system spills its guts[J]. Neurology, 2011,77(19):1761-1767.

[7]Anglin RE, Rosebush PI, Mazurek MF. Neuroleptic malignant syndrome: a neuroimmunologic hypothesis[J]. CMAJ, 2010,182(18):E834-838.

[8]Connolly BS, Lang AE. Pharmacological treatment of Parkinson disease: a review[J]. JAMA, 2014,311(16):1670-1683.

[9]董寧, 陳秋惠, 張穎, 等. 帕金森病相關惡性綜合征的研究進展[J]. 中國老年學雜志, 2013,33(14):3527-3528.

[10]Rehman T, Deboisblanc BP. Persistent fever in the ICU[J]. Chest, 2014,145(1):158-165.

610083四川省成都市，中國人民解放軍成都軍區總醫院干部病房ICU病區

R 749.1

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.06.027

2015-08-06)