超聲引導下細針穿刺對老年患者甲狀腺結節的診斷價值

朱澄妍　邱君斕　沈祎　蔣智明　張煒煒

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超聲引導下細針穿刺對老年患者甲狀腺結節的診斷價值

朱澄妍邱君斕沈祎蔣智明張煒煒

目的探討超聲引導下細針穿刺(fine needle aspiration,FNA)在老年甲狀腺結節患者診斷中的價值。方法2015年1月至2015年6月對40例老年甲狀腺結節患者(直徑0.6～1.3 cm)行超聲引導下FNA檢查,以手術病理為標準,評估FNA的準確性以及敏感性。結果所有患者均未發生出血、緊鄰臟器及神經損傷等并發癥。FNA細胞學診斷敏感性為91.67 %,特異性為81.25%,FNA細胞學檢查與組織病理學檢查結果總體診斷符合率為87.50%。結論超聲引導下FNA活檢老年患者甲狀腺結節是一種安全準確的檢查方法。

超聲引導; 細針穿刺; 甲狀腺結節; 老年患者

隨著全民自我保健意識的加強和常規體檢的普及,越來越多的甲狀腺結節被發現,資料顯示彩色多普勒超聲對甲狀腺結節的檢出率高達19%～67%[1],其中惡性病變約占5%[2]。明確結節性質對減輕患者心理負擔,指導臨床治療及改善生活質量具有重要意義[3-4]。甲狀腺惡性腫塊的許多癥狀、體征及實驗室檢查結果與良性結節相類似, 很多患者為了確診結節性質而進行了不必要的手術, 也給患者帶來了痛苦。老年患者年齡偏大,基礎疾病較多,不適宜全麻插管手術,且老年患者腺體萎縮,腺體體積較中青年患者縮小,靠近腺體邊緣的結節多與神經、血管及重要器官相緊鄰,若行活檢槍粗針穿刺活檢,穿刺時不易穿取足量腺體,具有一定的危險性。超聲引導下甲狀腺細針穿刺細胞學檢查(fine needle aspiration,FNA)活檢具有較高的安全性、準確性,是目前公認的術前判斷甲狀腺結節性質最可靠的方法, 本文對甲狀腺結節老年患者細針穿刺細胞學及術后組織病理學的結果進行分析比較, 探討FNA對甲狀腺結節的診斷價值。

1　臨床資料與方法

1.1一般資料本組甲狀腺結節住院患者40例,男6例,女34例。年齡60～79歲,平均(63.9±3.5)歲。患者均無頸前區疼痛、吞咽困難、呼吸困難及聲音沙啞等臨床表現,2例臨床觸診發現,其余患者均為常規體檢時檢出。結節大小直徑0.6～1.3 cm,平均(0.80±0.17)cm,結節均接近甲狀腺腺體邊界。穿刺病例選擇標準:超聲下見甲狀腺腺體內結節有以下表現,考慮為惡性:境界不清;形態不規則;無包膜;邊緣呈毛刺狀;內回聲不均質;可見散在小鈣化;彩色多普勒血流成像(CDFI)顯示較豐富血流信號;縱橫比>1.0。結節有≥2項超聲惡性可能表現或有1項超聲惡性可能表現合并家族史或甲狀腺癌手術史,行FNA檢查。病例排除標準:超聲下見甲狀腺結節境界清晰,形態規則,包膜光整,回聲均質,CDFI未見明顯血流信號。

1.2方法

1.2.1儀器:飛利浦IU22,12-5探頭頻率為5～10 MHz的線陣探頭。探查深度3～4 cm,聚焦深度1～2 cm,以清晰顯示結節為佳。穿刺使用7號注射針(外徑0.7 mm,相當于22 G活檢針),針筒容量10 ml。

1.2.2穿刺方法:所有患者穿刺前均進行了甲狀腺多普勒超聲及出凝血功能檢查,實驗室檢查均正常。術前已告知穿刺風險并簽署知情同意書。患者仰臥位,頸部后伸,囑患者穿刺時避免做吞咽動作。常規頸部消毒鋪巾,超聲引導下將7號注射針刺入甲狀腺結節內,然后空針輕度抽吸3～6 ml呈負壓狀態后,在結節360°轉動,再連續插拔3～5次,解除負壓后拔針,將吸出物平推于病理涂片上,溶于無水酒精中送細胞學檢查。穿刺后局部加壓止血5 min,觀察15 min。

1.3研究方法根據1988年WHO關于甲狀腺腫瘤分類標準, 病理分為2大類:良性病變(具體包括甲狀腺腺瘤、橋本甲狀腺炎、結節性甲狀腺腫等);惡性病變(具體包括甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、惡性可能建議手術)。以術后組織病理學診斷為金標準,計算FNA對結節良惡性診斷的敏感性、特異性以及細胞病理學與組織病理學檢查診斷符合率。計算公式如下:敏感性=[診斷相符的癌病例數/(診斷相符的癌病例數+誤診為良性的病例數)]×100%。特異性=[診斷相符的良性病例數/(診斷相符的良性病例數+誤診為惡性的病例數)]×100%。診斷符合率=[(診斷相符的癌病例數+診斷相符的良性病例數)/病例總數]×100%。

1.4統計學處理采用SPSS 16.0軟件處理,組間一致性檢驗采用kappa 檢驗。

2　結果

超聲引導下穿刺過程中及穿刺后均未發生明顯并發癥,如出血、血腫、感染、異常疼痛、聲音嘶啞及呼吸吞咽困難等。以術后組織病理學診斷為最終標準, 40例FNA結果提示惡性病變25例, 與術后病理診斷符合者22例, 提示良性病變15例, 與術后病理符合13例。FNA 判斷甲狀腺良惡性結節性質的敏感性為91.67 %(22/24),特異性為81.25%(13/16),兩者總體診斷符合率為87.50%(35/40)。kappa 值為0.74,兩者具有較好的一致性。見表1。

3　討論

甲狀腺結節是普外科常見疾病,近年來發病率有逐步上升的趨勢[6],在≥60歲的老年人群中,超聲檢查出50%的女性和20%的男性都患有甲狀腺結節,其中惡性約占5%[7],由于缺乏安全準確的術前鑒別診斷方法,許多超聲提示結節的患者為了明確結節性質而進行了不必要的手術。判定老年患者甲狀腺結節的良惡性,避免不必要的手術損傷, 是比較有實用價值的研究課題。目前甲狀腺主要的檢查方法為發射型計算機斷層掃描儀(ECT)檢查及彩色多普勒超聲檢查。前者只適用于具有一定功能的“熱”結節,鑒別能力有限,在大多數無功能結節中應用不廣。超聲檢查甲狀腺內不均勻低回聲團塊、境界不清、點狀或散在鈣化灶、縱橫比>1.0的結節是比較準確的甲狀腺惡性腫瘤的預測指標[4-5]。但是參照上述標準超聲的惡性預測值仍然較低,尤其對于沒有典型征象、直徑較小的結節難以準確定性,臨床明確診斷仍然需要病理的支持,以確定后續治療方案。

表1　細針穿刺診斷與手術病理診斷一致性

老年患者基礎疾病較多,目前主要行甲狀腺穿刺活檢取得病理,以決定后續治療方案。如為良性病變可考慮暫不手術,定期復診觀察。目前,甲狀腺穿刺取材方法有2種:FNA及彈射式活檢槍活檢。前者為抽吸式細胞學檢查,病理科醫生觀察的重點是細胞的形態學改變;后者為腺體的組織學活檢。由于活檢穿刺為腺體,其組織結構完整,不僅能夠顯示實質細胞生長情況,還可以顯示周邊結締組織的侵犯情況,所以具有較高的診斷率。國外文獻報道,當結節直徑>1.0 cm時,FNA與彈射式活檢針穿刺診斷甲狀腺癌的準確率分別為82.0%、92.0%,后者準確率顯著高于前者,二者間差異具有統計學意義(P<0.001)[8]。但是對于小結節,尤其是緊鄰頸部血管、氣管及神經等重要器官的小結節,由于穿刺針尖區無效長度以及彈射式發射的影響,穿刺容易造成周圍器官不可逆性損傷,并發癥比較高,制約了此方法的應用[9]。FNA使用細針穿刺(常規使用22G以上的細針,直徑≤0.7 mm),穿刺入結節內部的困難程度較低,較易進行病理取材,出血量少,不易造成周圍重要神經血管的損傷;同時,在超聲引導下術者能夠清晰、準確、連續地監測穿刺全過程,超聲探頭可根據術者要求,多切面多角度精確定位,很容易顯示甲狀腺微小結節的位置。超聲圖像可實時顯示針尖的位置,從而保證了穿刺過程的可控性,降低了穿刺難度,避免了盲穿損傷周圍重要神經和血管[10]。本研究中所有病例穿刺后均無任何并發癥,體現了本方法在小結節穿刺中的優勢。且超聲引導的最大優點是安全快捷、經濟簡便、無輻射,可反復多次照射定位,取代了ECT、造影等方法,避免了大劑量放射線對醫患雙方的損害。而病理結果顯示: FNA 判斷甲狀腺良惡性結節性質的敏感性為91.67 %,特異性為81.25%,兩者總體診斷符合率為87.50%(35/40),基本與國外相關數據一致,是一種準確性較高的術前診斷方法。

盡管FNA能夠提高穿刺的安全性,但是有文獻報道,對于直徑<1.0 cm的小結節穿刺敏感性和準確性不高,準確率<80%[8]。Wang等[11]對以往文獻進行回顧并進行meta分析,其結果顯示FNA診斷甲狀腺癌,大約85%的穿刺病理結果與手術病理結果相符。Lee等[12]研究發現,FNA檢查對甲狀腺癌的診斷準確率約為92.3%,高于Sung等[8]的結果。不同研究者之間的差異形成的主要原因是細針穿刺獲取的是細胞學結構,對于以組織改變為主的病變,因無法確定結節被膜及周圍血管有無侵犯而難以區分。年資較低的病理科醫生做出的病理結果常常是較高比例的濾泡樣病變及可疑穿刺標本。本組FNA病理基本符合手術切除病理,表明FNA具有較高的可靠性,能夠指導臨床制定老年患者的治療方案,符合2009年美國甲狀腺協會制定的診療指南提出的要求[13]。

綜上所述,超聲引導下FNA是一種簡單準確、安全可靠的術前診斷方法,尤其適合于老年患者甲狀腺高危部位小結節的定性診斷,有利于甲狀腺癌的早期確診、及時治療,同時避免了不必要的良性結節切除術,有一定的臨床應用價值。對于老年患者疑似惡性的微小結節,都可行超聲引導下FNA檢查,以求盡可能地提高診斷準確率。

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Diagnostic value of ultrasound-guided fine needle aspiration in elderly patients with thyroid nodules

ZHUCheng-yan,QIUJun-lan,SHENYi,JIANGZhi-ming,ZHANGWei-wei.

DepartmentofSurgicalUltrasoundRoom,AffiliatedDrumTowerHospitalofNanjingUniversityMedicalSchool,Nanjing210008,China

ObjectiveTo investigate the application value of ultrasound-guided fine needle aspiration(FNA)in the diagnosis of thyroid nodule in the elderly.MethodsA total of 40 elderly patients with thyroid nodules(diameter,0.6-1.3 cm) experienced ultrasound-guided FNA cytology detection from January to June 2015.The sensitivity and specificity was determined by the reference standards of surgical pathology.ResultsNo complications such as heamorrhage or injury of adjacent organs or nerves occurred.With the diagnosis of histopathology as standard, the sensitivity, specificity of FNA were 91.67%, 81.25%. The total diagnostic accordance rate of FNA biopsy was 87.50% compared with that of histopathology.ConclusionsUltrasound-guided FNA is safe and accurate for diagnosing thyroid nodules in elderly patients.

ultrasound guided; fine needle aspiration; thyroid nodule; elderly patient

210008江蘇省南京市，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院外科超聲室

張煒煒，Email：zhangweiwei1953@163.com

R 581.3

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.06.012

2016-01-21)