膽腸吻合術后患者行逆行胰膽管造影術的護理配合

陳 鶯，梅佳瑋，吳文廣，張 毅，王雪峰，徐雷鳴

（上海交通大學醫學院附屬新華醫院，上海 200092）

膽腸吻合術后患者行逆行胰膽管造影術的護理配合

陳 鶯，梅佳瑋，吳文廣，張 毅，王雪峰，徐雷鳴

（上海交通大學醫學院附屬新華醫院，上海 200092）

逆行胰膽管造影；ERCP；單氣囊小腸鏡；膽腸吻合術；護理配合

十二指腸鏡行逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）是診治膽胰疾病的常規內鏡技術，但對于消化道手術后的患者，由于正常的消化道解剖結構已被改變，ERCP檢查具有一定困難，特別是部分復雜腹部外科手術后的患者，由于重建的消化道迂回曲折，而十二指腸鏡長度有限，無法到達膽腸吻合口和胰腸吻合口，無法進行膽管插管和造影，常規的ERCP操作實際上無法實施［1］。單氣囊小腸鏡（single balloon endoscopy，SBE）常用于小腸疾病的診治，具有長度長、鏡身柔軟、有外套管和氣囊等優勢，逐漸成為膽腸吻合術后并發膽管結石患者行ERCP的良好工具。

1 對象與方法

1.1 對象 2010年3月—2016年5月收治于我院膽腸吻合術后并發膽管結石行SBE輔助下ERCP診治的患者62例，男37例，女25例；年齡11～76歲，平均年齡（51.3±16.6）歲。原發疾病：膽道結石45例，膽道損傷2例，胰頭惡性腫瘤15例。手術史：膽管空腸Roux-en-Y吻合術史47例，胰十二指腸切除術后膽管空腸吻合術史15例。所有患者均因中上腹劇烈疼痛、黃疸、中性粒細胞升高等癥狀急診收治入院，經B超和CT證實膽管結石。

1.2 方法

1.2.1 術前心理干預和胃腸道準備 ①詳細介紹ERCP診治的目的、手術過程、可能出現的意外和并發癥等，耐心解答患者和家屬提出的問題，醫患雙方在知情同意書上簽字。②全面評估患者的全身狀況，做心電圖、肝功能、血常規和出凝血時間等檢查，如有嚴重心律失常或凝血功能異常，需糾正后方能施行手術。③術前禁食、禁水6～8 h。④術前15～30 min口服0.5～1.0%二甲硅油散水懸液30 mL。

1.2.2 器材準備與測試 所有內鏡及器材均需處于備用狀態。①Olympus CV-260內鏡主機，Olympus SIFQ260單氣囊小腸鏡，Olympus ST-SB1一次性氣囊外套管，Olympus OBCU氣囊控制裝置。用無菌蒸餾水約20 mL注入小腸鏡外套管管腔，確保親水涂層的外套管插入順暢，將小腸鏡鏡身套入外套管，連接外套管與氣囊控制裝置，檢查氣囊充氣、放氣性能和有無漏氣等。②X射線系統PHILIPS Easy Diagnosis。③檢查造影導管、特制加長取石網籃和球囊（長度2 500 mm）、鼻膽引流管等。④35 g／100 mL歐乃派克加等量生理鹽水稀釋后備用。⑤其他：氧氣、負壓吸引器、心電監護儀、彎盤、注射器、生理鹽水和急救車等。

1.2.3 小腸鏡ERCP操作方法 患者全身麻醉后將套入氣囊外套管的小腸鏡經口插入，通過小腸鏡與氣

囊外套管反復依次充氣、放氣和鉤拉等動作進鏡，通過觀察腸液性狀和顏色、X線透視下內鏡走向等方法確認小腸鏡插入部前端到達輸入袢末端，尋及膽腸吻合口，行選擇性膽管插管，造影明確有膽管結石后，予以網籃或球囊取石，留置鼻膽引流管或塑料內支架等治療。

2 結果

62例患者中，成功進入空腸輸入袢并到達膽腸吻合口58例，失敗4例。4例失敗患者均為膽管空腸Roux-en-Y吻合術后患者，其中3例為小腸鏡進入空腸輸入袢后，由于輸入袢腸道粘連、扭曲而無法到達末端，亦無法尋及膽腸吻合口，另1例小腸-小腸吻合口成角，內鏡無法成功進入輸入袢。58例到達膽腸吻合口的患者中，膽管插管成功57例，膽管插管失敗1例；57例膽管插管成功患者中，行診斷性ERCP 13例，行診斷、取石及經內鏡鼻膽管引流術（ENBD）44例；膽管插管失敗1例是由于膽腸吻合口糜爛、狹窄，導絲無法進入膽道。手術操作時間33～109 min，手術平均操作時間63.2 min。所有患者手術耐受性良好，無明顯不良反應和并發癥。無1例出現消化道穿孔、出血、感染和麻醉意外。

3 討論

膽腸吻合術是治療膽道良惡性外科疾病的主要方法，也是膽道外科最常應用的手術方法之一。其術式主要包括膽總管空腸吻合術、間置空腸膽管十二指腸吻合術、膽管空腸Roux-en-Y吻合術及其基礎上發展的各種抗反流術式。目前，臨床以膽管空腸Roux-en-Y吻合術使用最為廣泛，且治療效果確切［2］。膽管結石是膽腸吻合術后最常見的并發癥，通常需再次手術，創傷大，患者難以接受。傳統用十二指腸鏡行此類患者的ERCP過程中，常因鏡身及附件的長度、規格的限制而難以開展。近年來，研究證實SBE輔助ERCP在消化道Roux-en-Y吻合術后患者中運用的安全性和有效性［3］。SBE具有可進入更深的腸袢以及可以在直視下（十二指腸鏡是側視鏡）進行操作的特點，直視的循腔入鏡（側視鏡的進鏡方向與視角垂直）可以減少穿孔的并發癥，對膽道重建的患者極具優勢。

3.1 膽腸吻合術后患者的ERCP與常規ERCP操作的不同點 常規ERCP患者取左側臥位和俯臥位，咽喉部局部麻醉，肌內注射鎮靜和鎮痛藥，使用十二指腸鏡經十二指腸乳頭插管。膽腸吻合術后患者消化道解剖結構發生變化，不存在十二指腸乳頭，從口腔至膽管的消化管道實際距離延長且迂回曲折，ERCP操作時間較長，難度較大，患者常取仰臥位，全身麻醉，氣管插管及呼吸機輔助通氣，可使用SBE經膽腸吻合口插管。小腸鏡有2 m多長，1名操作者難以掌控和操作，可采用醫護雙人法。

3.2 膽腸吻合術后患者行ERCP的護理配合要點

3.2.1 確認進入空腸輸入袢 進入空腸輸入袢是膽腸吻合術后患者ERCP成功的基礎。術前必須了解患者原有手術的方式，這對于配合醫師插鏡至關重要。胰十二指腸切除術后常見的消化道重建方式有Child和Whipple等，而膽管空腸Roux-en-Y吻合術中膽腸吻合口有端側和端端吻合方式，Y型腸-腸吻合口有側側和端側吻合方式。對于胰十二指腸切除術后的患者，其輸入袢相比BillrothⅡ胃切除術后輸入袢更長且更曲折。對于膽管空腸Roux-en-Y吻合術后的患者，難點在于通過Y型腸-腸吻合口。進鏡至腸-腸端側吻合口后，進行輸入袢的確認：①觀察腸腔內是否有較多膽汁樣的液體及泡沫積聚；②根據X線透視下內鏡的走向，往橫向右側腹進鏡；根據進鏡的難易程度，內鏡向較難進鏡的腸腔進鏡；③在難以判斷的情況下，可以在一側腸段行黏膜下亞甲藍黏膜下注射或鈦夾標記法定位，可避免重復進鏡，減少手術時間。在通過輸入袢的過程中將SBE外套管上的球囊充氣，頂住吻合口附近后將內鏡與外套管一起回拉，增加輸入袢與內鏡所在腸腔的角度，即增加Y型頭端V型兩臂之間的角度，然后通過膨脹的外套管球囊起到支撐的作用，將內鏡送入輸入袢。如遇內鏡盤曲、進鏡困難時，可通過X線透視下拉直內鏡和套管，或改變患者體位，向腸腔內注入溫熱生理鹽水或用手掌按壓腹壁等輔助手段來幫助進鏡，操作中要保證氣囊壓力在正常范圍，醫護配合分工，及時溝通交流。

3.2.2 尋找膽腸吻合口 在實際操作中，因膽腸吻合口往往在腸道成角后的上方，且無正常乳頭的黏膜隆起，其開口易被膽泥、泡沫等遮擋，確認膽道開口相對困難［4］。內鏡插入先端部到達輸入袢盲端后，應耐心仔細沖洗腸腔并緩慢退鏡，認真觀察膽汁流出方向以確認膽道開口，一般距盲端10 cm左右的腸壁是大部分膽腸吻合口的位置所在。在確認膽道開口后可充盈氣囊穩定鏡身以利于后續操作。成功進入空腸輸入袢的58例患者均找到膽腸吻合口。

3.2.3 膽管插管及治療 一般患者ERCP操作使用具有抬鉗器的十二指腸鏡側視鏡，在十二指腸降段尋找十二指腸乳頭開口，插入導管至膽管，進行造影及取石治療。對膽腸吻合術后患者來說，由于重建的消化道長度延長，十二指腸鏡無法到達膽腸吻合口，采用鏡身較長的SBE直視鏡。膽腸吻合口不存在十二指腸乳頭及括約肌等功能肌群，比傳統十二指腸乳頭處膽管插管相對容易，但現有手術器材受限于SBE工作孔道小（SBE為2.8 mm，十二指腸鏡鏡為3.7 mm），鏡身長（SBE為2 000 mm，十二指腸鏡鏡為1 600 mm）操控性欠佳，且無抬鉗器，無法進行相應的角度調整，可用其配套插管的器材匱乏而導致操作困難［2］。57例患者在SBE下插管成功后，進一步使用特制加長的取石網籃、取石球囊等完成了取石及膽道引流等治療措施，效果滿意。

3.2.4 輸入袢定位標記方法 ①1%亞甲藍注射液黏膜下注射：用針筒抽取1%亞甲藍注射液，接上長度為2 300 mm的內鏡注射針并排除空氣，將收針狀態（針頭處于套管內）的注射針遞給醫師送入小腸鏡鉗道，當針尖對準標記部位時遵醫囑出針并射入1%亞甲藍注射液0.5～1.0 mL。注射結束后，需先收針后退出鉗道，以免針尖損傷小腸鏡鉗道。②鈦夾：常用鈦夾有Olympus止血夾：包括鈦夾釋放器和金屬鈦夾，將安裝好金屬鈦夾的釋放器前端交給醫師，插入活檢鉗道內，當確定注射點時，右手緩慢向前推動滑桿，直至金屬鈦夾白色的連接部出現，然后緩慢向后收滑桿，使夾子張到最大角度。必要時左手可轉動手柄的活動部位將夾子的方向調到最佳位置，醫師將夾子對準并按壓需標記的部位后，護士向后收緊滑桿使夾子關閉。此外，帶有推送器的一次性使用鈦夾，其裝置和止血夾一體化，無需安裝，鈦夾可反復張開和閉合多次，向前推動或向后適當收緊滑桿可張開或臨時閉合金屬夾，以利準確定位［5］。

3.3 護理

3.3.1 術中防止腸液經外套管返流 術中患者取仰臥位，頭偏向左側，口中放置牙墊。予以心電監護，建立靜脈通路。小腸鏡有氣囊外套管，腸液經外套管返流，易引起窒息和吸入性肺炎，必須及時吸引患者口中的分泌物，保持呼吸道通暢。

3.3.2 術后護理要點 ①監測患者神志、血壓、心率、呼吸和血氧飽和度等生命體征變化，如有腹痛應觀察腹痛的部位、性質、程度和持續時間。②麻醉未醒前應使用床欄，去枕平臥，頭偏向一側，低流量氧氣吸入。術后禁食、禁水24～48 h，隨后低脂流質、半流質飲食，1周后可恢復普通飲食，宜少量多餐，避免辛辣刺激性食物。③妥善固定鼻膽引流管，標記插管深度，保持引流通暢；密切觀察并記錄引流液的顏色、性質和量，如引流管有堵塞，可用38～40℃的無菌生理鹽水緩慢沖洗，切忌用力過猛、沖洗速度過快或壓力過大。每日更換引流袋，做好口鼻腔護理，鼓勵患者常漱口。

3.3.3 并發癥的預防 膽腸吻合術后ERCP并發癥主要是消化道穿孔、出血和感染。①消化道穿孔和出血常因進鏡或退鏡時盲目快速操作所致。所以，在腸道成角處進鏡或推鏡操作困難時，需在X線透視下調整進鏡方向，或略等片刻讓腸道蠕動后再進鏡，不可盲目操作。在退鏡時，切忌快速退出，因內鏡到達膽腸吻合口后，整條內鏡對空腸段產生受力不等的張力，退出時內鏡有一定的彈力，遇到有角度的腸段時很容易彈穿腸壁，造成穿孔。因此，進鏡或退鏡操作宜輕柔緩慢，有助于減少相關并發癥的發生。當然出血原因與患者凝血機制障礙、急性膽管炎、操作中電流運用不當和取石器械損傷等也有關。在操作過程中應密切觀察有無造影劑外泄、有無膈下游離氣體和腹膜后積氣等情況的出現。若患者面色蒼白，心率加快，血壓下降，應及時與操作醫師溝通，必要時立即給予胃腸減壓、抗休克、抗炎治療。早發現、早診斷、早處理至關重要。②感染的發生通常與手術器械污染、向膽管內注入過量造影劑、膽管結石未徹底取凈引起膽汁引流不暢、膽道內壓上升有關。表現為右上腹疼痛、向右后肩部放射，高熱可達39℃以上；因此，術后要嚴密觀察有無腹痛、畏寒、發熱、黃疸和血常規的變化，觀察引流液的性狀和量，若發現引流不暢或引流量突然減少，可行沖洗或調整引流管位置等處理。

4 小結

膽腸吻合術后患者的ERCP操作難度明顯高于正常解剖結構的患者，這對內鏡護士提出了更高要求。對于膽腸吻合術后膽管結石的患者，使用SBE輔助ERCP診治安全可行，總體成功率高，醫護間嫻熟的內鏡配合技術及護理，是保證其安全順利進行的關鍵所在。

［1］李柯，黃永輝，姚煒，等.氣囊輔助內鏡技術診治消化道復雜手術后胰膽疾病的初步探索［J］.中華消化內鏡雜志，2012，29（7）：

393-396.

［2］梅佳瑋，張毅，張文杰，等.膽腸吻合術后膽管結石內鏡治療療效評估（附17例報告）［J］.中國實用外科雜志，2014，34（10）：953-956.

［3］Itoi T，Ishii K，Sofuni A，et al.Long-and short-type doubleballoon enteroscopy-assisted therapeutic ERCP for intact papilla in patients with a Roux-en-Y anastomosis［J］.Surg Endosc，2011，25（3）：713-721.

［4］金杭斌，張筱鳳，李舒丹，等.單氣囊小腸鏡輔助下經內鏡逆行胰膽管造影術對胃腸改道術后并發膽道梗阻的診治價值［J］.中華消化內鏡雜志，2013，30（9）：499-502.

［5］陳鶯，張毅，瞿春瑩，等.單氣囊小腸鏡在兒童及青少年不明原因消化道出血中的應用及護理［J］.護理實踐與研究，2013，10（21）：54-56.

R473.6

B

1009-8399（2016）06-0064-04

2016-08-02

陳 鶯（1960—），女，副主任護師，本科，主要從事臨床護理。

徐雷鳴（1966—），男，主任醫師，博士，主要從事內鏡治療。

上海市科學技術委員會青年科技英才揚帆計劃（14YF 1403000）。