急性放射性食管炎的護理與防治進展

瞿靜涵，王 燕

（復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032）

·綜 述·

急性放射性食管炎的護理與防治進展

瞿靜涵，王 燕

（復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032）

食管癌；放射性食管炎；護理；防治；研究進展

急性放射性食管炎（radiation esophagitis，RE）是肺癌、食管癌等胸部腫瘤在放射治療期間最為常見的并發癥之一，是指照射野內的正常食管在射線照射后出現充血、水腫、黏膜上皮細胞變性、壞死而發生的無菌性炎癥反應。胸部放療中食管是卷入照射野內的重要臟器和器官（OAR），這種器官的放射敏感性高，耐受劑量低，其放射損傷會嚴重影響患者生命或生存質量。當劑量達10～20 Gy時照射野內正常食管黏膜可發生充血、水腫、吞咽困難；當劑量達30～40 Gy后食管黏膜充血進一步加重，表現為局部疼痛或胸骨后燒灼感，進食時加重。重度食管炎可能需要中斷放療，對癥治療，并對長期生存產生負面影響［1］。同期放化療是目前局部晚期癌癥主要的根治性治療方法之一，通過改善局部控制，預防遠處轉移，整體提高治療的生存率時，也不可避免地增加了RE的發生率。

1 RE分級評價標準

根據腫瘤放射治療協作組（RTOG）與EORTC聯合制定急性及晚期放射損傷分級評價標準，根據臨床癥狀輕重將RE進行分級：0級無變化；I級輕度吞咽困難，或吞咽疼痛，需用表面麻醉藥，非麻醉藥鎮痛或進半流質飲食；Ⅱ級中度吞咽困難，或吞咽疼痛，需麻醉藥鎮痛，或進流質飲食；Ⅲ級重度吞咽困難，或吞咽疼痛伴脫水，或體重下降＞15%，需鼻飼或靜脈補充營養；Ⅳ級完全阻塞，潰瘍，穿孔或瘺管形成。

2 腫瘤治療方案與RE的相關性

多數接受胸部放療患者會發生急性RE，但在接受傳統放療（常規劑量及未接受同期化療）患者中，重度（≥3級）急性RE發生率僅為2%，晚期不良反應所致死亡（穿孔或氣管食管瘺形成）風險僅為0.4%～1.0%。目前同期放化療是局部晚期肺癌、食管癌等胸部腫瘤的最佳治療方式，相較于序貫放化療，同期放化療患者2年生存率提高10%。然而，在生存獲益同時，同期放化療患者急性RE發生率較序貫放化療增加了約5倍，同期放化療中約有21.0%患者因重度RE而終止治療［2］。

3 RE護理干預

3.1 心理干預 患者通常有明顯的恐懼、抑郁、焦慮等情緒，一旦出現吞咽疼痛、進食哽阻等癥狀，往往誤以為出現轉移或病情加重，再加上對于放療的知識缺乏，治療依從性降低，護士應與患者及時溝通，告知其這是由于放療后食管黏膜充血水腫引起的，屬于正常現象。與有同樣經歷的患者建立友好關系，安排接受過放療的患者以親身經歷講解放療過程和感受；調動家庭支持系統，增加陪伴與關心，消除患者緊張、焦慮不安的情緒，使其身心處于最佳的狀態接受治療和護理［3］。

3.2 飲食干預 宜進食高熱量、高蛋白、高維生素和低脂肪易消化的半流質或流質。每次進食定時定量，進食后半小時內不宜平臥，以免食物返流加重病情；食物溫度宜在35～40℃，溫度過高或過低會刺激食管黏膜，使放療后初愈的黏膜再受損傷；每次進食后需飲100 mL左右的溫開水沖洗食管，防止食物殘渣潴留，減輕對食管黏膜的刺激，防止發生感染［4］。

3.3 健康教育 應貫穿于整個治療過程中，形式多樣，頻率曾加，有計劃性、針對性的為患者提供所需的信息。馬平平等［5］對患者及家屬進行的健康教育包括

放療不同階段的營養補充，用藥，病情觀察和放療反應應對技巧等，并發放放療知識宣傳手冊。蔡衛梅等［6］每周1次健康講座，資深護士進行現場答疑，并請放療結束的患者和家屬講述放療過程中的護理經驗和不適感受，加強討論交流。形式各異的健康教育，使患者易于接受，依從性好，能夠積極地配合治療與護理，增強戰勝疾病的信心。

3.4 營養干預 腫瘤和腫瘤治療的各種不良反應均可導致營養不良，其發生率可高達40%～80%［7］。據報道［8］，營養不良可影響腫瘤患者的組織功能與修復、體液與細胞免疫；常與傷口不愈和感染等并發癥相關。周麗珍等［9］對58例接受放、化療局部中晚期胸段食管癌患者進行營養干預，治療前根據主觀綜合營養評價法，參照Detsky等標準，以及患者進食梗阻情況，分別給予腸內、腸外營養支持治療，保證患者每日的營養攝入量＞3 000 kCal，結果顯示，營養支持依從性好的29例患者治療完成率大于依從性差的29例患者。應逸雯等［10］分別于放療前、放療2周、4周、6周、8周和放療結束時應用NRS 2002營養風險篩查表評定患者的營養狀況，按評分≥3分的標準對患者進行及時的營養干預，營養支持方式包括腸外營養（PN）和腸內營養（EN），結果顯示，有效減少放射性食管炎的發生，營養支持組與無營養支持組比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3.5 癥狀干預 RE主要癥狀是疼痛和吞咽困難。主要服用黏膜保護劑、抗生素、維生素和激素的混合劑，如予20%甘露醇250 mL＋1%利多卡因20 mL＋慶大霉素24 u＋地塞松10 mg，每次20 mL，每日4次。3餐前30 min口服和睡前20 min口服，指導患者將20 mL甘露醇混合液含在口中，5 min后去枕平臥于床上，分次慢慢下咽，使藥物與黏膜表面較長時間接觸，有利于藥物發揮作用進行止痛［11］。此外，中藥類康復新治療RE具有一定療效，可將康復新液10 mL與0.67 g麥滋林和口服液在每日3餐前15 min給予有癥狀的患者溫涼水沖服，服藥時盡量采取半臥位或坐位，為避免食管黏膜炎癥因藥物反流加重，服藥后不能立即平臥，且服藥后30 min內不飲水，能迅速消除局部黏膜充血水腫，緩解RE的臨床癥狀［12-13］。

4 RE預防干預

目前，對于RE防治亦有大量的文獻報道。采用放療前后服冰牛奶、冰酸奶和蜂蜜的防治措施，蔡衛梅等自放療第1天開始，于放療前30 min開始緩慢吸吮蜂蜜酸奶飲，具體配制方法為市售酸牛奶100 mL，加入20～30 mL蜂蜜攪拌均勻，最后剩20 mL時留下，進放療室時含在口中，躺在放療機上后緩慢咽下，使其覆蓋在食管黏膜表面。放療結束再服用1杯，至整個放療結束。每天護士負責詢問并記錄兩組患者的飲食及食管局部情況，觀察組放療后RE嚴重程度低于對照組。王凌玲［14］在患者放療之初即給予霧化吸入（生理鹽水20 mL＋慶大霉索8萬u＋地塞米松5 mg），每日1次，每次30 min。指導患者做吞咽動作，調整呼吸，避免過度換氣。操作結束后1 h內禁食禁水。對照組行放療后常規護理。待兩組患者達一定放療劑量時進行效果比較，觀察組在放射性食管炎發生率及嚴重程度上均好于對照組。李曼等［15］在放療前給予氧氣霧化吸入研究結果與其類似。李春鳴等［16］對78例同期放化療患者使用康復新預防RE，觀察組從放療第1天開始口服康復新，每次10 mL，每日3次，直至放療結束。觀察組急性放射性食管炎發生率低于對照組，放射性食管炎的發生時間晚于對照組。章艷等［17］使用重組人白介素-11含服液減輕食管癌患者的放射性食管炎，兩組患者均從放療開始時每日3餐前30 min及睡前，分次含服配方液，每次15 mL，時長10～15 min，直至放療結束。含服方法為將配方液含在口中，去枕平臥位休息，使藥物與黏膜表面較長時間接觸，讓其緩慢吸收，避免飲水和進食。責任護士每天記錄患者口腔黏膜變化、進食情況、胸骨后疼痛、營養狀況和用藥反應等，直至放療結束。對照組藥液配方：生理鹽水50 mL＋維生素B 12.5 mL，配制后搖勻，保存在2～8℃冰箱內，24 h內用完。觀察組藥液配方在對照組配方基礎上，增加重組人白介素-11 1.5 mg，配制后搖勻，保存在2～8℃冰箱內，24 h內用完。兩組患者放射性食管炎發生程度分布比較，照射劑量在40 Gv、60 Gy時差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組預防效果優于對照組。中醫藥方劑成方如甘露飲、竹葉石膏湯、沙參麥冬湯等，自擬方如順食湯、復方芍根口服液、養陰解毒湯、養陰清熱生肌湯等，單味藥如苦參、血竭口，在防治RE也具有良好的作用［18］。氨磷汀作為細胞保護劑，在多個臨床試驗中已被證實可使肺癌放療中、重度RE發生率顯著降低［19］；但因價格昂貴，在臨床上無法廣泛應用。

5 小結

RE在胸部腫瘤放射治療過程中是一種無法避免

的不良反應，尤其在食管癌患者中其發生率為100%，IMRT技術的使用雖然能降低其發生率和嚴重程度，但同期化療又再次使其加重。對于RE防治和護理措施國內外尚無統一標準。近5年的文獻回顧顯示，除常規護理干預，健康教育和營養干預的實施成為新的研究方向，對減輕RE的發生和降低嚴重程度具有一定作用。癥狀干預方面，中醫藥的使用在預防方面似乎更有優勢，但中藥清熱消腫合劑，均為自配自煎草藥，使用方法和品種繁多且不易推廣。營養干預和新模式的健康教育已逐漸得到重視，如何將其融會貫通的結合在一起，用護理手段發揮最大效能預防RE，值得進一步研究。

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R473.73

A

1009-8399（2016）06-0072-03

2016-06-11

瞿靜涵（1982—），女，護師，本科，主要從事臨床護理。

王 燕（1974—），女，主管護師，本科，主要從事護理管理。