失眠障礙的網絡科普教育推動與實踐

張斌

(廣東省精神衛生中心,廣州，510120)

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睡眠科學傳播學

失眠障礙的網絡科普教育推動與實踐

Promotion and Practice of Insonmia Disorder Knowledge Education Netword

張斌

(廣東省精神衛生中心,廣州，510120)

關鍵詞失眠；網絡；教育

針對失眠障礙的主要治療方法包括藥物治療和失眠的認知行為治療(CBT-I)。前者的主要特點是起效快，效果顯著。缺點是改變了原有的睡眠結構，產生耐受性和依賴性，從而限制了它的遠期獲益。后者的特點是安全并長期有效，該治療使患者的睡眠結構恢復了正常，并使患者對失眠障礙產生了正確的態度和認知，讓患者自己認識到自己的睡眠問題。CBT-I是針對失眠障礙的有效治療方式，其療效經不同研究設計尚有不同的差異。但普遍顯示高于安慰劑組并與藥物組持平，并顯示出更高的遠期獲益。目前，我們已經開發了一款APP產品“寢安”供睡眠醫師和患者在線使用，以便于醫師開展治療和科普教育的和患者便捷地享受到失眠教育和治療的服務。失眠障礙，失眠的認知行為治療(CBT-I)，寢安。

1失眠障礙的定義

失眠障礙是困擾現代人工作生活的一種常見疾病，失眠根據病程長短可分為急性失眠(時程小于1個月)和慢性失眠(時程大于1個月)。根據病因學分類可分為原發性失眠和繼發性失眠，前者以失眠為唯一癥狀，后者為繼發于軀體疾病或精神疾病或其他睡眠障礙或使用藥物、精神活性物質的失眠[1]。繼發性失眠相較原發的特點是失眠的癥狀多會隨著原發疾病的起伏而出現變化，并隨著原發疾病的好轉有較好的轉歸。而原發性失眠常常會發展至慢性失眠，近期的數據顯示約10～15%的成年人正在受原發性失眠的困擾[2]。根據美國DSM-4的診斷標準，原發性失眠的定義是：病程1個月，主訴：入睡困難，維持睡眠困難，睡眠質量差。伴隨白天的社會功能損害和明顯的苦惱。其他分類系統對失眠有相似的定義，世界衛生組織定義失眠為1周內至少有3個晚上出現入睡困難和(或)難以維持睡眠，或者有無法恢復精力的睡眠引起的不適，伴隨白天的苦惱或影響社會功能[3]。美國睡眠醫學會協會分類系統(ICSD-2)定義原發性失眠為“精神生理性失眠”，其概念是由軀體化的緊張和習得性阻睡聯想導致的以失眠和覺醒狀態下的功能受損為主訴的一種精神障礙[4]。這3個概念的共同之處在于定義了失眠的病程，入睡困難、睡眠維持困難的臨床表現和白天的主觀體驗。鑒于ICSD-2對“失眠”的定義范圍較大，不宜量化。臨床中常用DSM-4的定義“原發性失眠”來診斷這一類疾病。

2失眠障礙的易感因素

女性比男性更有可能患有失眠障礙[5]。尤其在經歷某些生活事件如懷孕、產后[6]和更年期[7]的婦女中更易發生。另一個失眠的危險因素是衰老，隨著年齡的增長，更多的人會罹患失眠癥。另外，健康狀況不佳、慢性疾病、服用治療藥物都可能加重失眠。在失眠障礙患者的行為因素中，不規則的睡眠時間表、工作的轉換、頻繁的跨時差出差都是失眠的重大危險因素。這是因為不規則的睡眠時間會抑制生理節律的時鐘信號[8]。

3失眠障礙的藥物治療

4失眠障礙的認知行為治療

認知行為治療(CBT)是針對失眠障礙的有效治療方法[9-10]，相對于藥物治療有更好的遠期獲益[11]。失眠的認知行為治療主要由認知治療、行為治療、松弛治療三部分組成(失眠的認知行為治療綜述)。其主旨是運用一定的方法改善患者對睡眠的錯誤認知和不良態度，幫助患者建立健康的認知行為模式。

行為治療的具體方法包括刺激控制療法、睡眠限制療法、睡眠衛生宣教。這3種療法都是CBT-I的一線治療方法。其中刺激控制療法作為單一療法已被廣泛驗證，有可靠的臨床療效[12]。

4.1刺激控制療法(Stimulus Control Therapy,SCT)刺激控制療法由Bootzin開發的一組旨在消除條件性覺醒并加強床和臥室與睡眠和睡意之間聯系的治療指令組成[13]。其原理為建立床與睡眠的單一條件反射，去除失眠與床的條件反射與非睡眠行為與失眠的條件反射。其主要適合人群為主訴有入睡困難或維持睡眠困難的人群，這些人群的共同行為模式包括：清醒時延長臥床時間和在臥室中從事其他活動。這兩條行為模式會導致條件性覺醒，而刺激控制療法即是通過對這兩條行為模式的限制達到治療效果。

刺激控制療法的典型指令包括：1)當感覺困倦時才上床；2)不在臥室進行睡覺和性活動以外的其他活動；3)醒來超過15 min不能入睡就要離開臥室；4)再次有睡意時回到臥室；5)一周內保持一個固定起床時間，不管睡眠時間多短。這些指令的系統運用不但對失眠障礙有效,而且與睡眠衛生和松弛療法相結合，對繼發性失眠也有良好的效果。但在繼發性失眠的患者中刺激控制療法的禁忌癥包括躁狂癥、癲癇(誘發躁狂或降低癲癇發作閾值)及異態睡眠癥(加深睡眠，從而增加部分異態睡眠現象如夜驚、夢囈、夢游)。

4.2睡眠限制療法(Sleep Restriction Therapy,SRT)睡眠限制療法最初由Spielman開發用于維持睡眠困難及入睡困難的人群[14]。睡眠限制療法作為單一療法尚未像刺激控制療法那樣獲得大量的療效驗證，但作為CBT-I的必要組成部分，其療效在兩個迄今為止最大型和最嚴格的臨床試驗中得到了驗證[15-16]。

睡眠限制療法的理念是：將在床時間(Time in Bed，TIB)限制至總睡眠時間的平均值。達到這個理念的前提包括：1)須幫患者制定一個固定的覺醒時間。平均總睡眠時間通過測量患者第一周的總睡眠時間平均值來計算。2)一旦在床時間固定，覺醒時間固定，就寢時間就要被推遲至規定的上床時間。其具體做法為：只有當患者一周時間有90%有效睡眠時，可允許患者在床時間增加15 min。當患者一周時間有85%～90%的有效睡眠時不能增加時間。低于85%有效睡眠須將在床時間減15 min。

這種睡眠部分剝奪最初會導致輕到中度睡眠不足，但第一、它可防止患者通過延長睡眠時間來應對失眠，這種代償產生的睡眠是淺而片段的。第二、增加了睡眠的穩態，從而縮短了睡眠潛伏期，及睡后覺醒時間，增加睡眠效率。其禁忌癥為：躁狂發作、癲癇、異態睡眠癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者，有跌倒風險的患者。

4.3睡眠衛生教育(Sleep Hygiene Education,SHE)研究表明失眠患者通常沒有好的睡眠習慣。睡眠衛生教育是希望通過改變患者的生活方式和生活環境來改善其睡眠質量。目前尚無充足的證據表明只憑睡眠衛生教育就可以達到良好的療效[17]。因此這種干預措施并不被認為是一種有效的單一治療，但通常被視為CBT-I的必要組成部分。

4.3.1標準的睡眠衛生指南1)每天只需要睡到第2天消除疲勞，恢復精神；2)每天同一時刻起床；3)規律鍛煉；4)確保臥室舒適，無聲光干擾；5)確保夜間溫度適宜；6)規律進餐，不要空腹上床；7)夜間避免過度飲水；8)減少咖啡因產品攝入；9)避免飲酒，尤其夜間；10)避免吸煙，尤其夜間；11)別把問題帶床上；12)不要試圖入睡；13)不要看鬧鐘(把鬧鐘放到床下或轉向)；14)避免白天打盹(小睡)。

4.3.2認知治療在CBT中屬于二線干預措施，是因為它在一些情況下作為單一治療未被發現有效。但作為CBT不可或缺的一部分，認知行為治療適用于那些過分關注失眠潛在影響的患者，或抱怨無用的意念和擔憂突然闖入腦中的患者[18]。目前認知治療在不同的研究中有不同的側重點，一些偏向說教和解釋[19]，一些采用矛盾論的理念[20]，一些運用“轉移注意力”的方法，還有一些應用認知重建等方法。目前較為廣泛使用的認知啟發模式是采用矛盾論的觀點，其主旨是通過引導患者認識到他們對失眠帶來的災難后果的預期和實際災難發生的可能性之間存在矛盾或“不匹配”，讓患者發現他們的估計不一定與事實相符。

認知治療開始前首先需要應用睡眠的錯誤觀念和態度量表(The Dysfunctional Beliefs and Attitudes About Sleep Scale，DBAS)可以對患者對睡眠的錯誤態度和觀點進行量化評定[21-22]。該量表評定內容如下：錯誤而消極的對失眠成因的看法;對睡眠的控制出現偏差；不切實際的睡眠期望；錯誤估計失眠的后果(通常夸大了該后果);對促進睡眠的行為的錯誤認識。

認知治療的開展有7個必要的步驟：1)設置認知重建內容；2)計算患者失眠有多長時間；3)識別和記錄3-10個災難性想法；4)評估患者預期的災難發生率；5)確定患者預期的災難真正發生的頻率；6)討論患者的估計與災難性后果之間的不匹配；7)提供對災難性想法的批判。

松弛治療對入睡時伴隨各種軀體不適如肌肉疼痛、頭痛、胃部不適等的患者較為合適。這些患者的共同特點是“不能放松”，主要由患者在睡眠過程中軀體維持一個相較正常更為緊張的狀態所致。松弛治療有4種主要形式，分別針對身體的不同生理系統。其中漸進式肌肉放松法為臨床應用較廣的方法，可以逐步地減輕骨骼肌的緊張。進行放松訓練的骨骼肌遵循自手指、手腕—上臂—頭部及額頭—眼睛—牙齒及舌頭—臉頰及嘴唇—頸部及肩膀—胸背部—腰腹部—雙下肢的順序。其余治療如生物反饋、意象聯想、冥想等方法同樣對于失眠障礙的緊張狀態有較好的療效。其主旨包括以下兩條：一是將注意力反復、持久地集中于一個特定的專注對象；二是對闖入性思想不予理會，仍集中注意力。大部分松弛治療目前都有輔助的指導語或步驟，實施比較方便。

5失眠障礙的CBT與藥物治療的比較

目前現有的研究已對CBT治療的療效做了可靠的評估。這些研究的設計均以CBT治療為主要干預組，比較組則分別包括放松訓練組、藥物治療組、藥物-CBT聯合治療組、安慰劑組。在一項隨機對照實驗中[23]，睡眠日記和多導睡眠監測的結果顯示，更多接受CBT治療的患者(64%)相較接受放松訓練組(12%)和安慰劑組(8%)獲得了臨床獲益。

另一項隨機對照實驗顯示[24]，研究的3個實驗組(CBT治療組，藥物治療組，藥物-CBT聯合治療組)均較安慰劑組取得了有統計學意義的臨床獲益，主要體現在WASO(入睡后覺醒時間)的縮短和SE(睡眠效率)的增高上，其中聯合治療組的臨床獲益最大。PSG監測數據提示了類似的結果，更多CBT治療組(56%)和聯合治療組(68%)的患者相較藥物治療組(47%)和安慰劑組(22%)獲得了有顯著性的臨床獲益(如SE大于85%)。長期跟蹤數據顯示，相較藥物治療組，CBT治療組的患者獲得了較好的遠期獲益，前者并未顯示有遠期獲益，而聯合治療組的遠期獲益小于CBT治療組。另一項類似研究表明[25]，相較藥物治療(唑吡坦)組患者和安慰劑組患者，CBT治療組的患者的睡眠潛伏期(SOL)明顯縮短，睡眠效率(SE)升高。而CBT治療組和聯合治療組之間的數據差異無顯著性。12個月隨訪后顯示的數據表明CBT治療組和聯合治療組患者睡眠結構的變化是保持的，而藥物治療組則未顯示這種改變。

6失眠障礙的網絡科普教育與實踐

目前，使用移動互聯網提供失眠障礙的網絡科普教育與改善睡眠的實踐活動，準確的說，是用通過智能手機提供專業的睡眠健康服務非常重要。根據IDC的統計數據，去年中國智能手機用戶就已經突破了5億，達到了總人口的三分之一。而根據中國睡眠研究所去年公布的調查數據，中國有38.2%的成年人有失眠問題，而大城市的成年人失眠比例甚至高達57%。目前，智能手機有諸多健康相關應用，但是關于失眠障礙的網絡科普教育與改善睡眠的實踐活動并不多頭。

在智能手機短可以通過記錄運動和睡覺日記是最基本的數據和功能，而且真正有效治療失眠的方案是讓患者掌握自己的睡眠規律，學會控制和調節，而不是通過藥物去強制睡眠。通過硬件去收集整合患者的睡眠數據，然后根據專業睡眠治療醫生處理，再反饋給用戶最有效的治療方案，這就是失眠障礙的網絡科普教育與改善睡眠的實踐活動的核心內容。在應用中，患者除了看到自己的睡眠質量數據，還可以看到各種睡眠課程，學會怎樣去調整自己的作息習慣，讓自己真正生活健康起來。

根據用戶的不同情況，布置治療失眠的相關任務，例如傍晚運動半小時，晚上不準抽煙，中午最好不午睡等等。智能手機終端可以給用戶提供私人治療教練；用戶可以根據需要直接信息、電話以及預約這些專業醫師的治療服務。他們還可以在這個應用里找到同樣飽受失眠困擾的患者，彼此溝通心得，甚至互叫起床。

一個專注睡眠健康的垂直醫患社區和一個失眠治療平臺在失眠障礙的網絡科普教育與改善睡眠的實踐活動非常重要。目前，我們已經開發了一款APP產品“寢安”供睡眠醫師和患者使用，以便于醫師治療和科普教育的開展和患者便捷地享受到失眠教育和治療的服務。

7小結

針對失眠障礙的主要治療方法包括藥物治療和失眠的認知行為治療(CBT-I)。前者的主要特點是起效快，效果顯著。缺點是改變了原有的睡眠結構，產生耐受性和依賴性，從而限制了它的遠期獲益。后者的特點是安全并長期有效，該治療使患者的睡眠結構恢復了正常，并使患者對失眠障礙產生了正確的態度和認知，讓患者自己認識到自己的睡眠問題。

綜上，CBT-I是針對失眠障礙的有效治療方式，其療效經不同研究設計尚有不同的差異。但普遍顯示高于安慰劑組并與藥物組持平，并顯示出更高的遠期獲益。目前，我們已經開發了一款APP產品“寢安”供睡眠醫師和患者使用，以便于醫師開展治療和科普教育的和患者便捷地享受到失眠教育和治療的服務。

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作者簡介:張斌，男，廣東省精神衛生中心，睡眠中心主任，主任醫師，

通信地址：廣州市惠福西路123號，E-mail：zhang73bin@hotmail.com

中圖分類號：R256.23

文獻標識碼：A

文章編號：2095-7130(2016)02-109-114

Communication in Sleep Science