外科手術結合內科綜合治療痛風石的臨床分析

王金鋒，楊麗娟

（1.中國人民解放軍第404醫院 骨二科，山東 威海 264200；2.威海市婦幼保健院，山東 威海 264200）

隨著社會經濟的發展，人們生活水平的不斷提高，飲食結構也在不斷的發生變化，致使原本被稱之為“王者之病”的痛風病患者也越來越多[1]，而且發病年齡也逐漸年輕化。同時，由于人們對該病的認識不夠，導致血尿酸控制不理想，機體長期處于一種高尿酸狀態，進而尿酸鹽逐漸結晶并沉積于肢體遠端的關節等部位，形成痛風石。2009年5月-2014年11月，我科共收治13例痛風石患者，經外科手術結合內科綜合治療，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，均為男性，年齡37～84歲，平均56歲；其中兩例為父子，家中其他兄弟姐妹無痛風病史。本組患者均有長期飲酒史，均有長期高嘌呤飲食史，病程在7～16年，平均11.6年，所有患者均未曾系統治療。受累部位：雙手同時受累6例（包括掌指關節、指間關節同時或單發受累者），左手9例，右手10例；雙肘關節4例，左肘關節6例，右肘關節8例；雙膝關節3例，左膝關節4例，右膝關節6例；雙側踝關節5例（包括內外踝同時發病及單發者）；雙足7例（包括跖跗關節及跖趾關節同時發病或單發者），左足9例，右足11例。其中3例因痛風石長期破潰，時間最長達2個月余，但均未感染。

輔助檢查：本組患者入院后全部行患側關節X線片檢查、血尿常規、肝腎功、血沉、CRP、血尿酸、腎臟彩超、心肺功能檢查。受累關節影像學表現符合痛風性關節炎中晚期表現[2]。

1.2 治療方法

1.2.1 圍手術期綜合治療

術前血尿酸高者：按照系統的內科綜合治療7～10 d。0～72 h內：給予別嘌呤醇100 mg口服，1次/d；丙磺舒250 mg，2次/d；碳酸氫鈉片1 000 mg，3次/d。72h后改為：別嘌呤醇100mg口服，3次/d；丙磺舒500mg，2 次 /d；碳酸氫鈉片 2000mg，3 次 /d。腎功能不全者禁用丙磺舒，給予別嘌呤醇減量，并定期檢查血尿酸及腎功。術前有明確證據支持痛風石破潰合并感染者可給予局部換藥并靜脈滴注抗生素治療。同時指導患者臥床休息，低嘌呤、低蛋白飲食，多飲水，保持每日尿量在2 500 mL左右，禁煙酒。

術前血尿酸正常者：按照系統的內科綜合治療3 d。別嘌呤醇100 mg口服，3次/d；丙磺舒500 mg，2次/d；碳酸氫鈉片2 000 mg，3次/d。腎功能不全者禁用丙磺舒，別嘌呤醇減量，并定期檢查血尿酸及腎功。其余治療同高血尿酸患者。

術后繼續按術前給予口服藥物治療，同時增加非甾體抗炎藥，如雙氯芬酸鈉雙釋放膠囊75 mg口服，1次 /d。

我科主張術后根據具體情況可酌情應用地塞米松注射液10～20 mg，靜滴3 d，再改口服地塞米松片5 mg，分兩次服用，2～3 d后停藥。因為多部位手術所帶來的創傷及麻醉的應激反應均可致機體血尿酸再次升高，致痛風急性發作。如患者術前尿酸較高且口服藥物較難降至正常，建議術后早期給予激素干預，防止因手術創傷及麻醉應激導致痛風急性發作，再次給患者帶來痛苦。如果患者術前血尿酸正常或輕度升高，口服藥物較容易降至正常者，可不考慮給予激素治療，常規內科口服藥物治療即可。

由于尿酸鈉具有較強的抑菌效果[3]，所以，長期的痛風石所造成的皮膚破潰以及切開剔除結石的切口很少發生感染，因此術后常規應用抗生素5～7 d即可，術后24 h，72 h均需監測血尿酸、肝腎功能及血沉、CPR、尿常規等，保持血尿酸在正常水平，避免復發。同時指導患者臥床休息，低嘌呤、低蛋白飲食，多飲水，保持每日尿量在2 500 mL左右[4]。

1.2.2 外科手術治療

本組均待血尿酸及血沉降至正常后再行手術治療[5]。術中見痛風石呈白色泥沙樣物質，侵入皮下、深筋膜、肌腱及腱周膜、關節囊、關節軟骨內，上述組織不同程度地遭到侵害，切口多沿著痛風石縱軸切開，包裹于肌腱及腱周膜內的痛風石應從正常肌腱組織周圍延伸至病灶處，將痛風石仔細搔刮掉，并用溫熱的5%碳酸氫鈉溶液及生理鹽水（溫度35℃左右）反復沖洗創面[1]，使尿酸鹽結晶逐漸溶解后再次搔刮或沖洗。對于粘附或包裹大量尿酸鹽結晶的幾乎喪失功能的組織可一并切除，然后再用溫熱的5%碳酸氫鈉溶液及生理鹽水（溫度35℃左右）反復沖洗創面，對重要的肌腱可以考慮肌腱移植或重建[6]，對破壞嚴重的關節可考慮行功能位融合或關節成形術[7]，最大限度地保留關節的功能。切口徹底止血后常規放置引流條24～48 h，仍然會有不同程度的尿酸鹽殘留。對于尿酸鹽沉積于重要肌腱、關節囊周圍組織內者，主張切口徹底止血后敞開引流5～7 h，給予凡士林紗布及大量無菌紗布包扎，待組織內尿酸鹽完全溶解清除后創面新鮮，Ⅱ期再行切口縫合術，切口多在3周愈合。

2 結果

本組13例全部得到隨訪，隨訪時間6～18個月，平均10.5個月。切口全部愈合，無感染。患處外觀及關節功能良好，血尿酸控制在正常范圍，無復發。

3 討論

痛風石是痛風晚期的特征性病變，因其多發生于肢體遠端關節及其周圍軟組織等部位，輕者影響美觀，嚴重者破壞關節軟骨，影響關節功能。同時，痛風石是一個巨大的尿酸鹽儲存庫，可以不斷地向周圍循環系統中釋放尿酸鹽，導致外周循環長期處于高尿酸血癥狀態[8]，使痛風性關節炎發作次數增多，長期高尿酸血癥甚至可導致腎結石及腎功能不全[9]，本組有一例伴有慢性腎衰，因此治療上作者主張以外科手術治療為主，同時以內科治療為輔的綜合治療方法。⑴圍手術期必須輔助內科綜合治療，待尿酸降至正常水平，即痛風處于靜止期時再手術治療，因手術帶來的創傷及麻醉帶來的應激反應均可以導致血尿酸再次升高。同時術中痛風石清除過程中，仍然會有不同程度的尿酸鹽結晶溶解后入血，極易造成術后早期急性痛風性關節炎發作，進而給患者帶來二次痛苦。⑵痛風患者多伴有高血壓、糖尿病、高血脂、腎功能不全等[8]，術前均需認真評估手術風險，在無手術禁忌的前提下盡早手術，剔除痛風石，以最大限度地保留關節的功能，同時也減少痛風性關節炎發作的次數，降低患者的痛苦。⑶術中作者主張用溫熱的5%碳酸氫鈉溶液及生理鹽水（溫度35℃左右）反復沖洗創面，使尿酸鹽結晶逐漸溶解，也可用高壓脈沖槍沖洗，效果更佳。⑷作者主張切口徹底止血后常規放置引流條24～48 h，并加壓包扎，勤換藥，因術中即使痛風石剔除的非常徹底，但仍會有不同程度的尿酸鹽殘留。對于切口內尿酸鹽搔刮不徹底，且尿酸鹽沉積于重要肌腱、關節囊周圍組織內又不能將重要組織一并切除的，我們主張切口徹底止血后敞開引流5～7 d，給予凡士林紗布及大量無菌紗布包扎，待組織內尿酸鹽完全溶解清除后創面新鮮，Ⅱ期縫合切口，可收到良好的效果，切口多在3周愈合。⑸術后早期為預防急性痛風性關節炎發作，作者主張早期給予激素治療3 d，再逐漸減量口服至停藥，但需要定期監測血尿酸、血沉、肝腎功能等指標，尤其是術后24 h及72 h，根據監測結果及時調整內科藥物的用量。⑹術后早期的無痛化管理，給患者的治療帶來極大的幫助，使患者獲得充足的睡眠、良好的精神狀態，同時輔助心理疏導，提高患者戰勝疾病的信心，對患者的恢復均能起到積極的作用。

[1]梁慶晨，孫強.手術切除聯合加熱5%碳酸氫鈉溶液沖洗治療手部痛風石的試驗和應用研究[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2013，7（1）：205-206.

[2]Forbess LJ,Fields TR.The broad spectrum of urate crystal depositon：unusual presentations of gouty tophi[J].Semin Arthritis Rheum,2012,42(2)：146-154.

[3]Wurapa RK,Zelouf DS.Flexor tendon rupture caused by gout： a case report[J].J Hand Surg Am,2002,27(4)：591-593.

[4]嚴耀明.骨關節痛風結石的手術治療[J].臨床骨科雜志，2011，14(4)：425-427.

[5]宋樹坤，王憲清，高樹林.手部痛風石的手術治療[J].實用手外科雜志，2008，22（4）：247.

[6]Mittag F,Wuenschel M.Giant gouty tophi of the hand and wrist[J].Orthopedics,2011,34(11)：e790-e792.

[7]閆合德，高偉陽，李志杰，等.手腕部痛風石手術治療的臨床效果[J].中華手外科雜志，2007，23（3）：143-145.

[8]黃純全，趙東莉，于小春，等.手、足部巨大痛風結節45例[J].中國美容整形外科雜志，2013，24（1）：11-13.

[9]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].北京：人民軍醫出版社，2007.1356-1357.