張小萍教授治療單純性脂肪肝經驗

謝志斌 高生 李福生 張小萍

（1江西中醫藥大學2015級研究生 南昌 330006；2江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006；3江西中醫藥大學2014級研究生 南昌 330006；4江西中醫藥大學附屬醫院張小萍名醫傳承工作室 南昌 330006）

張小萍教授治療單純性脂肪肝經驗

謝志斌1高生2#李福生3張小萍4

（1江西中醫藥大學2015級研究生 南昌 330006；2江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006；3江西中醫藥大學2014級研究生 南昌 330006；4江西中醫藥大學附屬醫院張小萍名醫傳承工作室 南昌 330006）

單純性脂肪肝；丹荷保和湯；張小萍；名醫經驗

單純性脂肪肝是一種以肝細胞脂肪變性和脂肪貯積為病理特征的臨床綜合征，隨著肥胖及相關代謝綜合征全球化的流行趨勢，單純性脂肪肝患病率逐年上升，我國脂肪肝的發病率在5.2%～11.4%，所處地區經濟越發達，發病率也越高，并且發病年齡有越來越小的趨勢[1]。目前西藥對本病的治療并沒有理想的針對性治療藥物，且很多患者停藥后常會反彈。而中醫藥在此病的治療過程中不僅副作用小，而且很少反彈。

張小萍教授總結歷代醫家經驗，認為本病的病因病機多為飲食不節，恣食肥甘厚味導致脾胃運化失職，肝郁氣滯，痰、濁、濕、熱、瘀等邪氣積聚于肝臟。其運用丹荷保和湯加減治療單純性脂肪肝，取得較好的臨床療效。筆者有幸跟師學習，感觸頗多，現將其治療單純性脂肪肝的經驗簡介如下，以饗同道。

1 病因病機

中醫無脂肪肝的專屬病名，根據本病臨床表現，當屬中醫“脅痛、痞滿、積聚、肝著”等范疇。大多數醫家認為本病病因主要為情志不遂、飲食不節、勞逸過度、外感濕熱等。如《濟生方·脅痛評治》：“夫脅痛之病……多因疲極嗔怒，悲哀煩惱，謀慮驚憂，致傷肝臟。肝臟既傷，積氣攻注，攻于左，則左脅痛；攻于右，則右脅痛；移逆兩脅，則兩脅俱痛。”明確提出本病的病因是由于情志不遂，肝失疏泄，肝郁氣致所致。《濟生拔粹》云：“風寒暑濕得以外襲，喜怒憂思得以內傷，食啖生冷，過飲寒漿，擾動沖和，如是陰氣當升不升，陽氣當降不降，中焦痞塞，必成脹滿。”《金匱要略·五臟風寒積聚篇》云：“積者，臟病也，終不移”等。由此可見本病病機多由情志不遂、飲食不節、勞逸過度、外感濕熱等因素導致肝失疏泄，肝氣郁滯，脾失健運，濕熱內生，日久致肝腎虧損，痰濁瘀積于肝。而張小萍教授認為單純性脂肪肝的病機主要為飲食不節，過食肥甘厚味，超過脾胃所承受的傳輸能力，中焦脾胃運化失職，膏脂過剩，飲食停積，導致“土壅”，濕熱內生，熏蒸脾胃，反過來加重脾胃的損傷。脾胃運化不健，影響肝氣的疏泄，進而產生“木郁”，肝郁氣滯，氣機失調，當升不升，當降不降，導致痰、濁、濕、熱、瘀等病理產物蓄積于內，聚于肝則發為本病。

2 臨證經驗

基于上述理論，張教授臨床常采用經驗方丹荷保和丸加減治療。基本方：丹參15 g、干荷葉20 g、法半夏10 g、陳皮10 g、生山楂30 g、神曲10 g、連翹10 g、茯苓10 g、萊菔子15 g、炒白術10 g、谷芽、麥芽各20 g、枳殼15 g、延胡索10 g、川楝子10 g、三七粉3 g（沖服）。方中山楂善消肉食油膩之積、神曲善消酒食陳腐之積、萊菔子辛甘下氣，善消面食痰濁之積，三藥共用，佐以炒谷、麥芽，以消食物之積，積滯既消，“土壅”則疏，則膏脂得消，濁氣得降；法半夏、陳皮、枳殼理氣化痰，行氣除脹；炒白術、茯苓健脾化濕和中；連翹清熱散結消壅；川楝子苦寒降泄、行氣止痛，延胡索行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛，兩藥合用，共起行氣疏肝、活血止痛之功。三七補血化瘀，補肝體以助肝用。荷葉“輕宣、升陽、散瘀”，能“裨助脾胃而升發陽氣”、“能散瘀血，留好血”；丹參“生血、祛瘀”，能“破宿血，生新血”。方中荷葉、丹參配三七化痰祛瘀，通利血脈。諸藥配伍，共奏健脾理氣化瘀，消脂降濁之效[2]。

在臨床運用過程中，還需注意辨證加減。如腹脹滿者加厚樸，改枳殼為枳實；肝郁明顯者加郁金、玫瑰花；心煩不寐者加合歡皮、夜交藤；若陰傷者而見舌干口渴者加沙參、生地、石斛；大便干結者加火麻仁、杏仁、決明子；大便稀溏者加六月霜、石榴皮。

3 醫案舉隅

3.1 病例資料梁某，22歲，學生，2016年2月19日初診，患者因“反復乏力1年，加重伴上腹脹痛1周”就診，現癥見：倦怠乏力，肢體困重，上腹脹痛，以隱痛為主，食欲不振，進食后時感噯氣，口苦、口干不欲多飲，睡眠不安，多夢易醒，大便溏稀不調、黏膩不爽，日行2～3次，量少，小便平，舌質暗紅，苔薄黃膩，脈細弦。查體：右上腹輕壓痛，無反跳痛，形體肥胖，身高168 cm，體重86 kg。平素嗜食肥甘厚味，久坐少動。既往無飲酒吸煙史，無肝炎史。腹部B超提示：中度脂肪肝。診斷為“肝著”病。辨證為痰濕瘀滯證。治以理氣化痰，消脂降濁。方選丹荷保和湯加減，藥用：丹參15 g、干荷葉20 g、生山楂30 g、神曲20 g、連翹10 g、茯苓15 g、法半夏10 g、陳皮10 g、萊菔子15 g、炒白術10 g、炒谷芽、麥芽各20 g、枳殼15 g、延胡索10 g、川楝子10 g、合歡皮10 g、厚樸10 g、三七粉3 g（沖服）。14劑，水煎服400 ml，每日1劑，分中晚飯后溫服。

2016年3月6日復診，患者訴上腹脹痛明顯減輕，肢體困重感減輕，睡眠欠佳，納食一般，大便日1～2行，未見明顯不盡感。舌質暗紅，苔薄黃稍膩，脈細弦。繼續服上方加夜交藤20 g，14劑，服法同上。4月9日復診，患者上腹脹痛消失，精神好轉，稍感乏力，夜寐可，納食可，二便平。舌質淡紅，苔薄黃，脈弦。復查腹部彩超示：輕度脂肪肝。繼續予丹荷保和湯加減調理3月余，并囑加強運動，控制飲食，調暢情志。2016年8月26復查彩超未報脂肪肝，患者精神完全恢復，體重74 kg。

3.2 討論單純性脂肪肝起病隱匿，常無明顯特異性癥狀，患者多以乏力、肝區隱痛或上腹脹痛等癥狀來就診，常于體檢時偶然發現肝大。此案屬痰濕瘀滯的肝癖病，患者肥胖，肥人多痰、多濕，加之嗜食肥甘厚味，久坐少動，勢必損傷脾胃，中焦運化失職，水濕停聚，濕郁化熱，煉液為痰，“脾喜燥惡濕”痰濕日久，阻礙脾胃運化致脾胃損傷；肝脾相系，濕熱熏蒸于肝，致使肝失疏泄，氣機不暢，氣郁日久，血行不暢，瘀血則生；終致痰、濁、濕、熱、瘀蘊結于肝，發為本病。選用丹荷保和湯健脾理氣化痰，消脂降濁，“土壅”得疏，“木郁”得暢，是肝病從脾論治的最好體現。

單純性脂肪肝由于發病機制尚不十分清楚，西醫目前沒有特效藥物，治療主要目標為改善胰島素抵抗，防治代謝綜合征及其相關終末期器官病變，從而改善患者生活質量和延長存活時間[3]。但由于療效不確切、藥物毒副作用大等問題，西醫相關藥物的應用仍存在異議。中醫藥由于療效明確，價格低廉且不耐藥，臨床運用較廣泛。張小萍教授基于“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”理論，指出從脾胃來治療單純性脂肪肝，并提出本病的治療上應首重脾胃，主張健脾化痰、消食導滯，同時不忘條達肝氣、活血化瘀消堅。

[1]李新生.脂肪肝的中醫治療概況[J].山西中醫,2010,26(4):56-58

[2]張小萍.張小萍脾胃氣化學說及臨證經驗[M].上海:上海科技出版, 2016.167

[3]中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性脂肪性肝病診療指南[J].中國肝臟病雜志,2010,18(3):163-166

R575.2

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.10.029

2016-09-07）

#通訊作者：高生，E-mail：245403630@qq.com