拇指背島狀皮瓣修復拇指遠節軟組織缺損

張景僚，李丹丹，張海瑞，蔡俊雅

（中國人民解放軍第155中心醫院 手足外科，河南 開封 475003）

拇指功能約占手部功能的50%，保留拇指的長度是維持其良好功能的先決性條件。拇指遠節軟組織缺損后會喪失手功能約18%，因此拇指傷病后盡可能保留拇指的長度十分重要，通常需采用皮瓣來修復缺損[1]。臨床可采用遠位（腹部等）皮瓣、食指背側皮瓣、游離皮瓣等修復。2009年5月-2014年4月，我院應用拇指背島狀皮瓣修復拇指末節軟組織缺損22例，取得滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男18例，女4例；年齡19～58歲，平均39.5歲。致傷原因：機械擠軋傷14例，硬物砸壓傷8例。右手17例，左手5例。拇指遠節軟組織缺損偏向橈側10例，偏向尺側7例，居中5例。所有病例均為外傷所致拇指遠節軟組織缺損伴骨外露，其中拇指橈側缺損較多者12例，尺側缺損較多者10例。8 h內行急診手術15例，局部壞死清創換藥7～10 d后進行皮瓣修復手術7例，均采用拇指背島狀皮瓣修復拇指遠節軟組織缺損。皮瓣切取面積 1.5 cm×2.5 cm～2.6 cm×3.2 cm。

1.2 手術方法

完善術前常規檢查無禁忌證后取仰臥位，手術在臂叢神經阻滯麻醉、氣囊止血帶不驅血條件下進行。首先對創面進行徹底清創和新潔爾滅反復浸泡。皮瓣設計：以拇指橈或尺側指背動脈為蒂設計皮瓣旋轉點，從第1掌骨遠端橈或尺側至拇指指間關節以近約0.5 cm為軸心線，依據軟組織缺損的部位來選擇橈或尺背側皮瓣蒂。遠節軟組織缺損偏向橈側，選擇橈背側蒂皮瓣，軟組織缺損偏向尺側，選擇尺背側蒂皮瓣，若軟組織缺損位于中部，則選擇尺背側蒂皮瓣來修復。因此本組22例采用拇指橈背側蒂皮瓣10例，尺背側蒂皮瓣12例。皮瓣近端不超過鼻煙窩水平，遠端不超過拇指指間關節以近0.5 cm，解剖層面位于深筋膜深層與肌層之間。先切開皮瓣蒂部皮膚，向兩側分離約0.7 cm，再切開皮瓣邊緣皮膚，于供區肌腱腱膜膜淺面由近向遠逆行掀起皮瓣及蒂部，注意保留肌腱表面的腱周組織，蒂部寬約1.0 cm，確保拇指背側動脈及1～2條指背靜脈包含于皮瓣蒂部，以保障皮瓣足夠的血供。松氣囊止血帶，觀察皮瓣血運良好后，縱行切開皮瓣遠端與創面近端之間的皮膚，將皮瓣翻轉至拇指遠端，明道轉移皮瓣覆蓋創面，將皮瓣與受區邊緣皮膚縫合。皮瓣下置放橡皮片引流，防止皮瓣下形成血腫壓迫皮瓣。明道應寬松，必要時需向兩邊適當游離皮膚后再進行縫合，防止蒂部受壓影響皮瓣的血液循環。皮瓣供區寬度小于2.0 cm者可直接拉攏縫合，大于2.0 cm需取前臂內側游離全厚皮片覆蓋供區。術后患肢下墊三角墊抬高，并常規行“三抗”治療。

2 結果

術后20例皮瓣全部成活，2例皮瓣遠端小部分邊緣壞死，經拆線換藥10 d后創面愈合，供區植皮全部成活。術后隨訪18例，失訪4例，隨訪時間6～18個月，皮瓣顏色與受區皮膚接近，質地良好，耐磨性好，皮瓣無破潰，局部攣縮不明顯。按照國際手外科聯合會制定的感覺功能分級標準[2]：皮瓣感覺恢復至S4級14例，恢復至S3級8例。

3 討論

拇指在日常生活和勞動中的受傷幾率較大。臨床多采用遠位（腹部等）皮瓣、食指背側皮瓣、游離皮瓣等修復。由于傳統遠位皮瓣質地差、術后強迫體位患者依從性差、尚需再次去脂整形；采用食指背皮瓣涉及食指損傷大；而游離皮瓣需要較高的顯微外科技術，手術難度大，風險較高，因此手部局部帶蒂皮瓣轉移仍不失為修復此類缺損的主要方法，簡單、實用、安全性高，更便于基層醫院開展。拇指背側動脈皮瓣最早由法國學者Bertelli于1992年報道[3]，拇指尺、橈背側皮神經和伴行血管二者關系密切，血管出現率接近100%。另外，拇指背尺、橈側皮神經的伴行血管在甲根部相互吻合，血供非常可靠[4]。皮瓣遠端蒂轉移時血供來自指間關節水平的神經營養血管與指掌側動脈分支的吻合或來自甲根血管網，因此，甲根未受損傷者，更適合本皮瓣。侯春林[5]則依據皮瓣位置的不同分別稱為拇指橈背側皮瓣和拇指尺背側皮瓣，分類簡單。此皮瓣只需遵照“點、線、面”的設計原則，在肌膜淺層切取皮瓣，操作簡單、切取方便、創傷小。如缺損位于中部，則選擇尺背側皮瓣來修復，相對于拇指橈背動脈，拇指尺背側動脈口徑大且出現率高，血供更穩定，遠期皮瓣質量也更好[6]。雖然尺背側皮瓣供區位于虎口背側，直接閉合供區多有虎口攣縮的擔心，但由于皮瓣設計更偏于第1掌骨背側，且術后拇指外展活動對皮瓣無影響，可早期進行功能練習，故如皮瓣寬度小于2.0 cm，直接閉合供區對虎口影響不大，部位較橈背側蒂皮瓣稍隱蔽。但如果皮瓣寬度大于2.0 cm，供區需游離植皮避免拇指外展受限。

皮瓣具有以下優點：⑴不犧牲主要血管，創傷小，不影響手指血運，對供區破壞小；⑵皮瓣鄰近受區，質地、彈性、厚薄與受區周圍皮膚接近，外形美觀；⑶與游離皮瓣修復相比，無需吻合血管，手術風險小，操作簡單，安全性高。缺點：供區在暴露部位，術后因瘢痕、植皮等影響美觀，皮瓣可切取的面積有限。

[1]黃東，張大衛，申寬宏，等.拇指皮膚軟組織缺損的皮瓣修復[J].中華顯微外科雜志，2012，35（5）：492-493．

[2]張志新，丁健，馬南，等.足部逆行島狀皮瓣修復前足及足趾軟組織缺損[J].中國修復重建外科雜志，2006，20(1)：85-86.

[3]Bertelli JA,Khoury Z.Neurocutaneous island flaps in the hand：antomical basis and preliminary results[J].Br J Surg,1992,45(8)：586-590.

[4]芮永軍，徐建光，顧玉東.以上肢淺表皮神經伴行血管為蒂的島狀皮瓣的解剖研究[J].中華手外科雜志，1997，13（4）：226-230.

[5]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學[M].上海：上海科學技術出版社，2006.540．

[6]何葆華，朱唏，周吉林，等.第一掌骨背側血管蒂島狀皮瓣的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志，2003，21(1)：44-46．