胡珂運用小青龍湯加味治療痞滿經驗

黃麗　胡珂

（1江西中醫藥大學2014級研究生　南昌330000；2江西省中醫院脾胃肝膽科　南昌330000）

胡珂運用小青龍湯加味治療痞滿經驗

黃麗1胡珂2

（1江西中醫藥大學2014級研究生南昌330000；2江西省中醫院脾胃肝膽科南昌330000）

痞滿；水飲；小青龍湯；胡珂；經驗；治法

胡珂，主任中醫師，教授，從事內科臨床、教學及科研工作三十余年，在治療脾胃等消化系統疾病方面有豐富的臨床經驗和心得體會。筆者現將導師胡珂運用小青龍湯加味從水飲論治痞滿經驗介紹如下：

1　水飲內停為痞滿的病機之一

痞滿多為感受外邪、情志失調、內傷飲食、脾胃虛弱等病因引發［1］。導師胡珂從臨床實踐中認識到水飲內停也是導致痞滿的病機之一，患者因外感寒濕、飲食生冷、脾胃虛弱導致運化功能失常，水濕內停，化為水飲，水飲阻滯脾胃氣機升降而致痞滿?！端貑枴そ泟e論》中說：“飲入于胃，游溢精氣，上疏于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下疏膀胱，水經四布，五經并行。”此為水液在體內的正常疏布和代謝過程。肺居上焦，主氣，有宣發肅降和通調水道的作用；脾居中焦，主升清和運化水液，上疏于心、肺等臟以濡養，水濕下行，上行下達以營養濡養全身；腎居下焦，主水，蒸騰氣化水液，三臟的配合在水液運行的過程非常重要。若肺、脾、腎三臟失調，則水液不運，致水飲內停為患，胃氣以降則和，不降則滯，故水飲內停中焦阻滯則生痞滿。

2　辨治體會

《金匱要略》中“病痰飲者，當以溫藥和之，”此為治療水飲之總則，乃治飲之大法?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分小爸T病水液，澄澈清冷，皆屬于寒?！憋嫗殛幮?，易傷陽氣，其性陰寒凝滯，遇寒則聚，得溫則行，當用溫藥運化，溫其陰寒、化其凝滯?！皽厮幒椭睘橛盟幃敎?，亦當用之有度，溫通陽氣化飲。脾主運化水液，有賴于腎陽的溫煦作用，溫腎陽，脾陽始能健旺，以先天溫養后天。

治療飲邪所致痞滿，當辨析其飲邪之所在，《金匱要略》第十二篇“痰飲咳嗽病脈證并治”中“水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲……飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲?！憋嬓白儎硬痪?，飲流胃腸則有心下痞滿、咳嗽、喘滿表現；飲到四肢，表現為四肢的脹滿、疼痛、沉重。痰飲其病位在里，寒邪外束，當外祛寒邪，內溫化痰飲。溢飲因其病位表淺，可使用發汗法，使飲邪從表而出，此為因勢利導，以行散水濕。

小青龍湯出自于張仲景《傷寒論》，其組方嚴謹，攻專力宏，臨床上常用于治療肺部疾病，可謂肺病之良方。導師胡珂用在治療痞滿，可謂獨出心裁，靈活運用。小青龍湯病機為外寒里飲，但在臨床上無論有無表證均可應用，有表證可發散表證，無表證可溫陽化飲、宣肺平喘。飲邪內阻易郁遏陽氣化熱，可予小青龍湯加味石膏。在《傷寒論》中第40條“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之?！敝倬霸拿鞔_提示水飲之邪內停心下，心下即胃脘，影響氣機之升降，則胃部痞滿。水飲變動不居，流動走竄不定，犯肺則咳吐痰涎清稀量多；流注大腸則大便溏薄，時夾涕狀白色黏凍，腹中腸鳴；下注膀胱，影響膀胱氣化，且因肺氣失于清肅，不能通調水道，下輸膀胱，故小便偏少，條文中諸多或然證就是由此而出，臨床上亦常見此類兼癥，皆飲邪的流動性。方中麻黃、桂枝辛散寒邪，宣肺化飲，止咳利水，不論有無表證皆可應用；干姜、細辛、法夏溫化水飲，用量宜大，尤其是干姜、細辛，導師胡珂說雖古有“細辛不過錢（合今之3 g）”的說法，但實際上是指研末沖服，水煎服還是安全的。白芍、五味子收斂肺氣，防麻、桂發散太過，養陰血防諸多溫燥藥傷陰耗血。根據小青龍湯藥物分析，有溫通上中下三焦，治療三焦寒飲之功效［2］，但因方中藥物辛散溫燥，久用惟恐傷陰動血，故而應中病即止。

3　驗案舉隅

3.1病例1

3.1.1病歷資料李某，女，46歲。2013年3月13日初診?；颊叻磸臀鸽淦M3年，近半月復發?；颊咦?010年出現胃脘痞滿，噯氣，食后加重。胃鏡檢查診斷為慢性非萎縮性胃炎，服用西藥抑酸、促胃動力等藥，癥狀可以減輕，但稍飲食肥甘生冷、外感受涼則易復發。間斷服用中藥治療，方藥如柴胡疏肝散、香砂六君子湯、半夏瀉心湯等，療效不甚明顯。半月前因氣候變化受涼而痞滿復發。有慢性支氣管炎病史十余年，發作則痰多清稀。刻下癥見：胃脘痞滿，餐后益甚，胃納不馨，噯氣不暢，口不干渴，咳吐痰涎清稀量多，咳劇則胃中泛吐清涎，大便溏薄，時夾涕狀白色黏凍，腹中腸鳴，小便偏少。舌偏淡胖，邊有齒痕，苔白潤澤，脈浮弦滑，上腹捫之稍有緊硬感，按之不痛。辨為外寒里飲，治以溫化水飲、和中消痞。予以小青龍湯加味：麻黃10 g、桂枝10 g、干姜15 g、細辛10 g、白芍10 g、法夏10 g、五味子6 g、炙甘草6 g、厚樸15 g、杏仁10 g，5劑。2013年3月18日復診訴胃脘痞滿明顯減輕，咳嗽減，泛吐清涎改善，舌脈同前，效不更方，繼服上方再予5劑。2013年3月22日復診訴胃脘痞滿好轉，納食正常，咳嗽較前明顯改善，大便尚成形，無白色黏凍，舌質淡紅，苔薄白，脈弦。改干姜10 g、細辛6 g，繼服5劑，胃脘痞滿及諸癥若失。

3.1.2討論患者素罹咳嗽、咳痰十余年，發作則痰多清稀，平素稍飲食肥甘生冷、外感受涼則痞滿易復發。胃脘痞滿曾用常規治法如疏肝和胃、健脾理氣、辛開苦降等療效欠佳。導師胡珂認為患者痰飲素盛，內伏于肺，發作則痰多清稀，為飲邪為主。飲停胃脘，胃氣不和，則胃脘痞滿，餐后益甚，胃納不馨，噯氣不暢，胃中泛吐清涎。舌偏淡胖，邊有齒痕，一主肺脾陽氣虧虛，一主痰飲水濕內盛，苔白潤澤多津為飲象。脈浮弦滑為痰飲甚，脈浮既主飲邪甚，病位高，也可主兼太陽表證。本證屬本虛標實，肺脾陽氣不足，不能制約陰凝水飲之邪，水氣泛濫?？淘\以水飲標實為主，臨床表現一派水飲阻滯、流溢之象，而本虛之象則為標證所掩，隱伏不現。胡師認為此時若在治療時孟浪投以溫補，勢必甘滿壅滯氣機，則痞滿益甚。故在治法上應急則治其標，緩則治其本，先擬溫化水飲為主，輔以和中消痞；后則隨證治之，或溫陽化飲，或健脾助運，補土生金。方選小青龍湯加味。方中加味厚樸、杏仁既治肺，仿仲景桂枝加厚樸杏子湯之意，更治胃，厚樸降氣除滿，已故著名老中醫章次公擅用杏仁治療胃病，認為能和胃止痛消脹，此之意也。

3.2病例2

3.2.1病歷資料劉某，男，60歲，2008年5月24日初診，患者胃大部切除25年余，本次發病半月余，胃部脹滿不適，曾于門診治療，服用中藥平胃散加減后，未見明顯療效?？滔掳Y見：胃脹不適，納食不佳，四肢發脹，舌質淡胖，苔黃膩，大便調，小便平，脈浮滑。證屬外寒里飲、郁久化熱，治以解表散寒、祛飲清熱，麻黃10 g、桂枝10 g、細辛10 g、干姜6 g、五味子6 g、白芍10 g、法夏10 g、炙甘草6 g、石膏10 g，7劑。二診訴服上藥后癥減，胃脘部不脹，納食正常，心中煩悶改善，小腹部脹，以臍周明顯，矢氣多，雙下肢墜脹，以肘膝關節下明顯，難握拳，二便平?？诓桓刹豢啵噘|淡，苔白膩，脈細弦。麻黃10 g、桂枝10 g、細辛10 g、干姜10 g、白芍10 g、法夏10 g、炙甘草6 g、五味子6 g、厚樸15 g，7劑。三診自覺肢墜脹減輕，右下腹及臍下脹滿，舌質胖大，苔黃膩，脈滑軟。上方去厚樸，加附片15 g（先煎）、細辛改12 g，7劑。四診服藥膩苔可減，肢重似減。麻黃10 g、桂枝10 g、細辛15 g、干姜10 g、白芍10 g、法半夏10 g、炙甘草6 g、五味子6 g、附片20 g（先煎30 min）、威靈仙30 g，7劑。五診服藥下肢似減，舌胖苔根膩，脈弦軟。汗出舒適。上方附片改為30 g（先煎1 h），7劑，后諸癥悉去。

3.2.2討論本案中醫辨病屬水飲之溢飲范疇，《金匱要略》中“病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之”。每見體制壯實、無汗、煩躁甚、脈浮弦緊者，當選大青龍湯；每見咳喘、痞滿等心下有水氣，外寒里飲者，當用小青龍湯。根據患者癥候分析，胃部脹滿不適為心下有水氣，“心下”即胃脘也，飲乃有形之邪，停滯胃脘；四肢發脹為水飲流溢于肢體；舌質淡胖為溢飲甚，脈浮滑，苔黃膩為飲郁化熱。其病機為外寒里飲、郁久化熱，當選小青龍加石膏湯，治以解表散寒、祛飲清熱。故方中加味石膏清熱，與麻黃配伍可發越水氣。二診復診考慮患者苔由黃膩轉為白膩，熱癥祛，故去石膏；小腹部脹，以臍周明顯，故方中加用川樸，以行氣消積、除滿燥濕；此次復診雖患者胃脹緩解，但飲邪未祛，下肢墜脹明顯，握拳困難，故干姜增加劑量，以增強溫化水飲之力度。三診患者右下腹及臍下仍脹滿，考慮為飲停下焦，飲邪性陰寒黏滯，致氣行不暢，阻礙氣機運行，故去厚樸，加用附片至15 g及加大細辛用量，以進一步加強溫化之效果。附片性味大辛、大熱，有毒，故囑患者先煎附片以減輕其毒性，以其溫陽散寒以溫化水飲，陽氣健旺，水液得以運化。

［1］田德祿，蔡淦.全國普通高等教育中醫藥類精編教材-中醫內科學［M］.上海:上?？茖W技術出版社，2013.110-111

［2］劉渡舟.中醫名家名師講稿叢書-劉渡舟傷寒論講稿［M］.北京:人民衛生出版社，2008.59

R256.32

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.06.027

2016-05-28）