橈骨遠端萬向掌側鎖定板治療橈骨遠端骨折38例

杜發會，陳峰，畢明昊

(江蘇省沛縣人民醫院骨科，江蘇徐州 221600)

橈骨遠端萬向掌側鎖定板治療橈骨遠端骨折38例

杜發會，陳峰，畢明昊

(江蘇省沛縣人民醫院骨科，江蘇徐州 221600)

目的 觀察運用橈骨遠端萬向掌側鎖定板治療橈骨遠端骨折的臨床效果。方法 自2011年5月至2014 年5月期間共收治橈骨遠端骨折38例，均行切開復位橈骨遠端萬向掌側鎖定板內固定。其中男25例，女13例;年齡22～68歲，平均33歲。術后觀察并發癥情況，如傷口感染、內固定失敗、神經損傷、創傷性關節炎等;關節活動度。運用Gartland-Werley評分評價腕關節活動情況。結果 全部病例均獲隨訪，隨訪時間12～46個月，平均14個月。腕關節Gartland-Werley評分，優22例，良10例，可3例，差3例，優良率為84.2%。結論 橈骨遠端掌側萬向鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折，固定可靠、操作簡單、術后功能滿意。

橈骨遠端骨折;掌側解剖型鎖定鋼板;萬向鎖定;內固定術

橈骨遠端骨折是臨床最常見的骨折之一，占全身骨折的6.7%～11%，且成人隨著年齡的增長發病率不斷增加，老年人中摔傷多見，年輕人中多系高能量損傷［1］。不穩定性骨折和移位的關節內骨折需要手術干預，治療難點是維持復位的穩定性至骨愈合。有報道顯示，運用背側鋼板內固定有可能導致伸肌腱磨損或斷裂;掌側鋼板固定可發生腕管綜合征、屈肌腱磨損與斷裂等并發癥。我科于2011年5月至2014年3月，對38例橈骨遠端骨折患者采用橈骨遠端萬向掌側鎖定板固定治療并進行隨訪，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料 本組38例，男25例，女13例;年齡22～68歲，平均33歲。左側21例，右側16例，其中合并尺骨莖突骨折20例。受傷原因為行走摔傷、高處墜落傷、車禍傷等，傷后至手術時間1.5～11 d，平均(4.5±3.1)d。1例老年患者復位后骨折再移位，至傷后第37天行切開復位內固定。骨折按AO分型，23A型8例(23A2型3例，23A3型5例)，23C型30例(23C2型10例，23C3型20例)。患者入院后常規行石膏制動，合并脫位或骨折移位明顯的行手法復位后抬高患肢及應用甘露醇等脫水消腫，1～2周內進行手術。術前有條件者行三維CT重建評估關節面骨折移位情況。所有患者術前0.5 h開始靜脈滴注抗生素。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，采用全麻或臂叢麻醉，常規使用止血帶。沿掌側橈側腕屈肌表面做一縱形切口，長6～8 cm，自橈側腕屈肌的橈側進入，打開腕管支持帶。將拇長屈肌拉向尺側，橈動脈拉向橈側，顯露旋前方肌，自其橈側緣縱向切開，向尺側掀起旋前方肌，顯露骨折端。通過牽引行韌帶復位，恢復橈骨長度及尺偏角，將合適的萬向鎖定鋼板置于掌側，克氏針臨時固定，經C型臂X線機透視確認復位滿意后逐枚螺釘固定，置管引流后關閉切口。

1.3 術后治療 術后按常規給予抗生素24～48 h，隔日換藥拔除引流，適當主被動活動關節和手指。術后根據情況給予患者1～2周的石膏托制動，期間間斷進行被動腕關節功能鍛煉。

1.4 療效評價 記錄患者末次隨訪時腕關節活動度，包括掌屈、背伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后等。采用腕關節Gartland-Werley評分來評估患者術后的功能及療效，包括橈骨遠端殘余畸形、主觀評價、客觀評價、并發癥。優: 0～2分;良: 3～8 分;可:9～20分;差:大于等于21分。

2 結果

38例患者均獲得隨訪。隨訪時間12～46個月，平均14個月。所有隨訪病例中傷口均一期愈合，無感染發生，無切口不良反應，無肌腱斷裂發生，未發現腕關節不穩。2例出現腕關節持續疼痛，筆者分析認為是交感反射性骨萎縮所致;1例手術后出現正中神經癥狀。本組病例末次隨訪期末腕關節平均活動角度背伸42°～89°(77.2±10.1)°，掌屈33° ～75°(55.6±11.3)°，橈偏21°～30°(25.5±2.5)°，尺偏22° ～40°(32.9±3.7)°，旋前68°～90°(83.5±4.5)°，旋后65° ～90°(77.8±9.8)°。Gartland-Werley評分，優22例，良10例，可3例，差3例，優良率為84.2%。

3 討論

橈骨遠端骨折治療的目的和原則是恢復橈骨的長度、高度、掌尺側傾斜度和橈腕、下尺橈關節的匹配度，盡最大可能地恢復腕關節屈伸旋轉等功能，維持骨折穩定，術后早期功能鍛煉，恢復腕關節功能。橈骨遠端骨折分型方法較多，使用最多的是AO/ASIF分類。本組病例中AO 23A2型3例，AO 23A3型5例，AO 23C2型10例，AO 23C3型20例，無B型骨折。有分析認為，AO分型中A型骨折手法復位失敗者、B型骨折關節面移位明顯者及C型骨折均需手術治療［2］。

3.1 內固定選擇及萬向鎖定鋼板特點 橈骨遠端骨折手術治療常采取閉合復位經皮克氏針內固定、掌側和背側“T”型鋼板內固定、普通鎖定鋼板內固定、橈骨遠端迷你髓內釘內固定等。近年來，隨著橈骨遠端骨折“三柱理論”的建立、手術技術的進步及各種內固定材料的不斷改進，接骨板內固定的臨床應用明顯增加，特別是掌側鎖定接骨板的出現，即使伴有骨質疏松或骨折端向背側移位的患者，也能獲得足夠的穩定性。常用的內固定材料有普通“T”形接骨板、鎖定接骨板、解剖型鎖定接骨板等。本組患者采用的是橈骨遠端萬向掌側鎖定板，此為解剖型設計，術中無需再次塑形。萬向鎖定孔允許20°左右傾斜，這種設計可以增加鋼板對橈骨遠端的骨塊在多維空間的把持力度，產生一個三維支架支撐整個關節面。近排螺釘自近端斜行指向遠端支撐背側關節面，可有效防止背側移位的骨折塊再移位，其提供了多數骨折塊所需的穩定性，而遠排螺釘對于有大的掌側緣骨折塊、有中心性關節粉碎和重度骨質疏松等情況提供了良好的固定。鋼板中間的滑動孔便于進行螺釘的固定和鋼板上下滑動。內固定邊緣光滑，減少了占位效應，術后對軟組織的侵擾較小，遠端低切跡在放置時可減少對屈肌腱的磨損。鋼板釘孔周圍有多枚小孔，適合臨時使用克氏針固定，便于透視及時調整鋼板的位置。Kim等［3］報道使用了一種新型鎖定鋼板K型掌橈遠端解剖鋼板系統，經掌側固定治療46例橈骨遠端骨折，認為該鋼板具有低切跡、遠端特殊波狀外形適合橈骨遠端掌側分界線、狹窄的末端減少了神經肌腱的激惹等優點，在隨訪病例中無感染、肌腱斷裂、神經激惹、內置物失敗等并發癥。陽宏奇等［4］報道采用掌橈遠端解剖型橈骨掌側鎖定接骨板治療橈骨遠端骨折，平均14個月隨訪，未見屈伸肌腱激惹、斷裂、腕管綜合征及感染等并發癥，術后橈骨掌傾角、尺偏角、尺骨變異恢復滿意。認為掌橈遠端解剖型橈骨掌側鎖定接骨板治療橈骨遠端骨折具有操作簡單、骨折復位好、固定牢固、可早期功能鍛煉、腕關節功能滿意的特點。

Minegishi［5］運用Acu-Loc掌側鎖定鋼板治療不穩定橈骨遠端骨折15例，1例發生拇長屈肌腱斷裂。他提出經掌側固定可以獲得良好的解剖復位，但應將鋼板置于橈骨遠端分界線近端，而且術后盡早取出內固定，以防發生肌腱斷裂。

3.2 手術入路和注意點 Orbay［6］第一次描述了掌側入路以固定角度鋼板治療橈骨遠端骨折的優點，通過將鋼板放置在橈骨遠端掌側，可降低背側固定導致的伸肌腱激惹等并發癥。近來多報道運用掌側入路，其原因為:第一，橈骨遠端掌側較背側形狀規則，易于放置內固定;第二，背側皮質粉碎多見，掌側相對少，易于復位，操作簡單，利于保護骨折端及軟組織血運，利于骨愈合;第三，掌側入路中，屈肌腱與內固定之間由肌肉組織隔開，避免了屈肌腱和內固定的摩擦，降低了肌腱磨損、斷裂、黏連的發生率。

橈骨遠端骨折越早手術越好，但實際情況受到多方面因素的限制不能及時手術。在這種情況下筆者認為針對不同的患者、不同類型的骨折采取不同的手術時機。若不能及時手術可待軟組織腫脹消退后進行，不能為了手術而手術。本組1例老年患者復位后骨折再移位，至傷后第37天行切開復位內固定。術后隨訪中無一例皮膚切口并發癥發生。

關于手術中是否切開旋前方肌的問題，本組病例均選擇切開該肌肉，能充分顯露骨折處，便于內固定，術畢視旋前方肌張力情況決定是否縫合。而尺骨莖突骨折均未作進一步處理，1例下尺橈脫位，橈骨遠端復位后仍然脫位，給予切開復位克氏針固定，術后長臂石膏托固定。筆者在術后短期隨訪中未發現尺骨莖突骨折對腕關節功能有顯著影響。李書振等［7］對比了75例伴有或不伴有尺骨莖突骨折的掌側鋼板固定下、尺橈關節穩定的橈骨遠端骨折患者資料，發現尺骨莖突骨折對橈骨遠端骨折復位后下尺橈關節穩定患者的腕關節功能不會產生影響，可考慮不予處理。Kim等［8］也認為通過切開復位掌側鎖定鋼板內固定不穩定橈骨遠端骨折以及術后良好的制動，無論尺骨莖突骨折的平面和移位的程度，都不影響下尺橈關節的穩定和腕關節的功能。而梁鼎天等［9］將87例橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折的患者分為固定組(43例)和非固定組(44例)，固定組尺骨莖突骨折采用單根直徑0.8～1.0 mm的克氏針鋼絲張力帶固定，通過對腕關節功能評分、影像學評估，認為尺骨莖突Ⅰ型對橈骨遠端骨折后腕關節功能無明顯影響，而Ⅱ型骨折對腕關節功能有顯著影響，應進行內固定治療。

3.3 橈骨遠端骨折術后相關并發癥 橈骨遠端骨折的手術常見并發癥主要包括骨折畸形愈合、骨不連、內固定斷裂滑出、創傷性關節炎、局部慢性疼痛、正中神經和橈神經淺支損傷、深部感染、肌腱斷裂、手指功能受限、腕關節僵硬等。原因包括關節面損傷情況及骨質評估，手術入路及內固定的選擇，骨折復位情況，內固定放置位置，術后功能鍛煉情況等。本組中3例術后隨訪結果為差，1例術后出現正中神經損傷癥狀，中環指麻木，經消腫及營養神經治療后改善;2例出現腕關節持續疼痛，考慮交感反射性骨萎縮所致，經給予維生素C及非甾體類鎮痛消炎藥物后改善。1例橈骨遠端復位后，下尺橈關節仍然不穩，給予克氏針固定，4周后拔除，后期隨訪恢復良好。本組病例術后未發現肌腱斷裂、傷口感染等并發癥。

總之，橈骨遠端萬向鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折具有手術操作簡便，符合橈骨掌側解剖和生物力學等優點，能夠減少并發癥的發生，是治療該骨折較為理想的選擇，尤其是合并骨質疏松骨折，優勢更加明顯。

［1］Wilcke MK，Hammarberg H，Adolphson PY.Epidemiology and changed surgical treatment methods for fractures of the distal radius: a registry analysis of 42，583 patients in Stockholm County，Sweden，2004－2010 ［J］.Acta Orthop，2013，84(3):292-296.

［2］張殿英，傅中國，王天兵，等.兩種內固定方法治療橈骨遠端骨折的療效比較研究［J］.中華手外科雜志，2010，26(6):340-343.

［3］Kim JH，Lee HJ，Kim J，et al.Korean type distal radius anatomical volar plate system: a preliminary report［J］.Clin Orthop Surg，2014，6(3):258-266.

［4］陽宏奇，雷青，陳松，等.DVR解剖型橈骨掌側鎖定接骨板治療橈骨遠端骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2013，23(9):837-839.

［5］Minegishi H，Dohi O，An S，et al.Treatment of unstable distal radius fractures with the volar locking plate［J］.Ups J Med Sci，2011，116(4):280-284.

［6］Orbay JL.The treatment of unstable distal radius fractures with volar fixation［J］.Hand Surg，2000，5(2): 103-112.

［7］李書振，陳躍平，林宗漢，等.尺骨莖突骨折對下尺橈關節穩定的橈骨遠端骨折術后療效的影響［J］.中華創傷骨科雜志，2014，16(1):85-87.

［8］Kim JK，Koh YD，Do NH.Should an ulnar styloid fracture be fixed following volar plate fixation of a distal radial fracture［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2010，92(1):1-6.

［9］梁鼎天，黃金蘭，韶紅，等.尺骨莖突骨折分型與固定對橈骨遠端骨折后腕關節功能的影響［J］.中華創傷骨科雜志，2014，16(6):541-543.

R683.41

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1008－5572(2016)02－0153－03

2015-06-03

杜發會(1968－)，男，副主任醫師，江蘇省沛縣人民醫院骨科，221600。