關節鏡下跖腱膜起點切斷術治療頑固性跖腱膜炎

王翔奕，郭勇，譚倫

(四川省自貢市第四人民醫院骨科，四川自貢 643000)

關節鏡下跖腱膜起點切斷術治療頑固性跖腱膜炎

王翔奕，郭勇，譚倫

(四川省自貢市第四人民醫院骨科，四川自貢 643000)

目的 探討關節鏡下跖腱膜起點切斷術治療頑固性跖腱膜炎的臨床療效。方法 2011年10月至2012年7月，頑固性跖腱膜炎患者共41例實行關節鏡下跖腱膜起點切斷術治療。采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)標準進行評估。記錄手術時間及術中出血量。結果 所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14個月。術后VAS值為0分者有38例(92.7%)，VAS值為1～3分者有3例(7.3%)。所有病例均無足底內側血管神經損傷及切口感染。結論 關節鏡下跖腱膜起點切斷術治療頑固性跖腱膜炎，是安全有效的微創治療方法。

跖腱膜炎;關節鏡;跖腱膜切斷術

跖腱膜炎是臨床經常見到的一種疾病，患者大多數通過休息、穿軟墊鞋、理療、口服藥物及封閉等保守治療后癥狀能有效緩解，但仍有部分患者保守治療療效不佳。自貢市第四人民醫院骨科自2011年10月至2012年7月采用關節鏡下跖腱膜起點切斷術治療頑固性跖腱膜炎41例，取得了良好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年10月至2012年7月我科收治的41例跖腱膜炎，滿足以下條件: a)有跖腱膜炎的典型癥狀，如晨起時或休息后站起時的頭兩步疼痛劇烈，經行走幾步后疼痛減輕，但隨著活動的增加疼痛又逐漸加重。b)跟骨結節內側有固定壓痛點病程大于6個月，視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)值大于等于7分，經上述保守治療1個月以上療效不佳者。c)X線片排除跟骨腫瘤、應力性骨折等病變者。

41例患者中體態肥胖者17例，正常者23例，瘦弱者1例。男性19例，女性22例;年齡36～68歲，平均53.4歲。單足發病者32例、雙足發病者9例。9例雙足發病者雙側均接受手術(其中1例患者因雙足癥狀有明顯差異而選擇先后接受手術，其余均雙足同時接受手術)。病程7個月～5年，平均2.5年。術前VAS值為7～10分，平均8.4分。X線片示有跟骨骨刺者38例共46足。

1.2 術前準備 患足術前3 d用1︰5 000的高錳酸鉀溶液浸泡20 min，bid，完善術前檢查，排除手術禁忌證。術前1 d多普勒探測足底內外側動脈并標記(見圖1)。

圖1 多普勒探測足底內外側動脈并標記

1.3 手術方法 全麻，仰臥位，常規消毒、鋪巾?；甲阕愀鷥葌?條5 mm小切口，穿刺錐置入，骨膜剝離器剝離跖腱膜上下軟組織，再置入關節鏡及刨刀，刨削軟組織，使視野清晰。射頻電刀或鉤刀切斷部分跖腱膜。使用髓核鉗咬除骨刺。放引流條1根，不縫合切口，無菌紗布加壓包扎(見圖2～7)。

圖2 消毒后置入關節鏡器械

1.4 術后處理 切口常規換藥，術后24 h拔出引流條，患足1周內免負重，1周后開始逐漸負重恢復行走。

1.5 評價方法 記錄手術時間及術中出血量。采用VAS評分標準進行評估。

2 結果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14個月。術中出血量2～5 mL，平均3 mL;手術時間15～50 min，平均25 min(包括雙足同時手術者)。所有患者癥狀均有不同程度的改善，術后VAS值為0分者有38例(92.7%)，VAS值為1～3分者有3例(7.3%)。所有病例均無足底內側血管神經損傷及切口感染。

圖3 關節鏡下顯露跖腱膜

圖4 關節鏡下切斷部分跖腱膜

圖5 關節鏡下咬除跟骨骨刺

圖6 術前跟骨側位X線片

圖7 跖腱膜起點切斷術后跟骨側位X線片

3 討論

跖腱膜是足底筋膜的淺層部分，和手掌腱膜相似，但比較發達而堅韌，由縱行的白纖維組成。可分為中間束、外側束和內側束。中間束最厚，起自跟骨內側結節向前分為五束，分別止于各跖趾關節跖側皮膚、屈肌腱和腱纖維鞘。目前普遍認為足底腱膜在跟骨結節上附著點的生物力學機制異常和跖腱膜退變是跖腱膜炎的主要原因［1］。其中跖腱膜退變是由肥胖、不良的生活習慣和年齡增長引起的，誘發跖腱膜炎形成與進展的重要因素為足跟部著地時足底腱膜反復的高張力刺激［2］。當作用力超過了跖腱膜所能承受的生理限度時，這種反復的應力刺激造成跖腱膜起點處的輕微撕裂，從而在跖腱膜跟骨結節附著處發生慢性的無菌性炎癥，長時間的反復刺激引起其附著處的骨質增生，在X線片上的表現為跟骨骨刺，雖然DuVries［3］曾認為跟骨骨刺是產生跟骨結節內側疼痛的主要原因，但目前的普遍觀點認為跟骨骨刺和跖腱膜炎疼痛無因果關系。

跖腱膜炎的治療方法分為保守和手術治療，一般經過良好的保守治療，絕大多數患者的癥狀消失或緩解至不影響正常生活，只有小部分患者需要手術治療［4］。美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)指出，有下列條件之一者即有手術指證: a)有跖腱膜炎的典型癥狀，跟骨結節內側有固定壓痛點。b)病程大于6個月，經保守治療1個月以上療效不佳者。c)除有行走痛或站立痛外，休息時也痛，嚴重影響生活質量。

手術治療跖腱膜炎的首選方法是跖腱膜切斷術，Cheng等［5］用三維有限元模型分析，推論施加于跖腱膜上的各種應力通過跖腱膜切斷后予以消除，從而使疼痛緩解。目前跖腱膜切斷術的方式主要有，切開、經皮和關節鏡。傳統的切開術能提供良好的直視視野，術中可以同時處理發現的病變組織，但創傷大、恢復慢。經皮切斷的方法能讓患者術后迅速返回正常的工作生活，但容易術中損傷神經、血管。關節鏡下跖腱膜切斷術具有創傷小、直視下操作和術后恢復快的優點。本研究數據結果證實關節鏡下跖腱膜起點切斷術手術時間短、術中出血少，患者術后癥狀明顯好轉，且無神經血管損傷等并發癥。隨著關節鏡技術的發展，手術中應用關節鏡治療跖腱膜炎的學者越來越多。

經關節鏡下跖腱膜切斷術有引起足底動脈損傷形成假性動脈瘤的報道［6－7］。筆者認為術前可以使用多普勒探測足底內側動脈并標記，手術過程中能避開足底內側動脈安全準確地將跖腱膜切斷，在關節鏡直視下跖腱膜周圍的其他組織也幾乎不受損傷。雖然大多數學者認為跖腱膜切斷與跖腱膜切斷加跟骨骨刺切除，兩者手術效果無明顯差異，但考慮到骨刺有可能是造成跟痛的因素之一，以及骨刺的存在對患者的心理造成了很大壓力，我們建議有跟骨骨刺的病例應徹底切除骨刺。

綜上所述，關節鏡下跖腱膜起點切斷術具有安全、微創、術后恢復快等優點，是治療頑固性跖腱膜炎安全有效的微創治療方法。但本研究病例數不多、隨訪時間不長，且缺少隨機對照試驗的長期隨訪，因此尚需進一步更深入地研究。

［1］Wearing SC，Smeathers JE，Urry SR，et al.The pathomechanics of plantar fasciitis［J］.Sports Med，2006，7(7):585-611.

［2］Iring DB，Cook JL，Young MA，et al.Obesity and pronated foot type may increase the risk of chronic plantar heel pain: a matched case-control study［J］.BMC Musculoskelet Disord，2007，8(1):41.

［3］DuVries HL.Heel spur(calcaneal spur)［J］.Arch Surg，1957，74(13):536-542.

［4］Davis PF，Severud E.Painful heel syndrome: results of non-operative treatment［J］.Foot Ankle，1989，9(5): 254-256.

［5］Cheng HY，Lin CL，Wang HW，et al.Finite element analysis of plantar fascia under stretch-the relative contribution of windlass mechanism and achilles tendon force［J］.J Biomech，2008，11(2):1937-1944.

［6］Gentile AT，Zizoo CJ，Dahukey A，et al.Traumatic pseudoaneurysm of the lateral plantar artery after endoscopic plantar fasciotomy［J］.Foot Ankle int，1997，18(6):821-822.

［7］Nierenberg G，Hoffman A，Engel A，et al.Pseudoaneurysm with an arteriovenous fistula tibial vessels after plantar fasciotomy: a case report［J］.Foot Ankle Int，1997，18(5):524-525.

R686.1

B

1008－5572(2016)02－0177－03

2015-03-21

王翔奕(1982－)，男，主治醫師，四川省自貢市第四人民醫院骨科，643000。