骶髂筋膜脂肪疝58例回顧性分析

薛文，管曉鸝，劉林

(甘肅省人民醫院骨科，甘肅蘭州 730000;2.蘭州大學第二醫院骨2科，甘肅蘭州 730030)

骶髂筋膜脂肪疝58例回顧性分析

薛文1，管曉鸝2，劉林1

(甘肅省人民醫院骨科，甘肅蘭州 730000;2.蘭州大學第二醫院骨2科，甘肅蘭州 730030)

目的 總結58例骶髂筋膜脂肪疝的臨床診治經驗。方法 對2000年3月至2014年1月甘肅省人民醫院收治的58例骶髂筋膜脂肪疝患者的病史、臨床表現、診斷及治療進行回顧性分析。本組58例，男9例，女49例;年齡42～63歲，平均年齡48.5歲。病程2個月～11年，平均2.4年。結果 所有患者隨訪0.5～5年，平均為21個月; 8例經復方倍他米松局部封閉治療，6例痊愈，2例好轉; 50例手術切除的患者均獲得痊愈無復發。結論 早期手術是治療腰骶部筋膜脂肪疝最積極有效的方法。

骶髂筋膜脂肪疝;診斷;手術治療

骶髂筋膜脂肪疝是臀部脂肪經骶髂筋膜突出而形成的一種疝，1947由Copeman和Ackerman證實并報道，病理上為脂肪和神經纖維組織的炎性病變，是引起腰腿痛的常見病因之一。由于癥狀一般不嚴重，體征不典型，以及臨床對此病認識不足，檢索Pubmed僅僅有2篇文獻報道［1-2］，常常被誤診為腰椎間盤突出癥、腰扭傷、椎管狹窄、坐骨神經痛、腰肌勞損、脂肪瘤，長時間得不到正確的診斷和治療。甘肅省人民醫院自2000年3月至2014年1月治療骶髂筋膜脂肪疝58例，病例資料完整，現將診治體會作一回顧性分析，以增強對骶髂筋膜脂肪疝的認識，減少誤診誤治率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例，男9例，女49例;年齡42～63歲，平均48.5歲。病程2個月～11年，平均2.4年。單純下腰痛或臀部疼痛39例(占67.2%)，合并大、小腿后外側放射痛19例(占32.8%)。結節狀腫塊發生于單側者15例(占25.9%)，雙側者43例(占74.1%)。有明確外傷史17 例(占29.3%)、慢性下腰痛19例(占32.8%)、腰椎病變23 例(占39.7%)、體重超重32例(占55.2%)。求診次數5～27次，平均11.3次。就診醫院3～14家，平均4.2家。誤診為腰椎間盤突出癥14例、腰扭傷10例、椎管狹窄8例、腰肌勞損8例、脂肪瘤6例、坐骨神經痛4例;首次診斷確診僅8 例(占13.8%)。本組對8例癥狀輕，發病時間較短(小于6個月)，結節小(直徑小于1.0 cm)采用復方倍他米松局部封閉治療，其余50例手術治療。

1.2 臨床表現 主要為下腰部或臀部疼痛，疼痛為酸脹痛，當彎腰及蹲坐起身或骶髂部、腰部扭閃后疼痛突然加劇，甚至翻身、起床等動作均明顯受限，咳嗽等增大腹壓的動作均能使疼痛加重，部分患者可出現感應性坐骨神經分布區的疼痛，但直腿抬高試驗及加強試驗均為陰性，無下肢感覺障礙或反射異常。骶髂筋膜脂肪疝最典型的體征是在髂嵴上緣偏內側、骶髂關節外上方皮下組織內可觸及一側或兩側對稱性圓形、橢圓形或不規則形的結節狀腫塊，直徑約0.5～4 cm不等，其質感與腫大的淋巴結相似，指壓結節時可出現腰骶部、臀部或同側大腿酸脹痛。

1.3 手術方法 本組29例采用局部麻醉，21例采用硬膜外麻醉。患者取俯臥位，標記腫塊位置，消毒鋪單，取經腫物中線弧形橫切口長約3～4 cm，切開皮膚、皮下組織及淺筋膜，即可見到表面光滑，直徑在0.5～4 cm結節狀膨出物，包膜完整，邊界清楚，其下方或連有脂肪蒂。沿其周緣小心分離顯露疝孔，辨認其上通過的臀上皮神經。將疝組織連同蒂完整切除，疝孔擴大至5～7 cm，松解臀上神經以防復發。術中發現病程較長的患者，疝出的脂肪組織包膜有黏連纖維束帶形成，甚至邊界不清呈瘢痕樣增生。找不到疝孔時將深筋膜淺面脂肪結節徹底切除。沖洗切口，放置橡皮引流條，逐層縫合。術后常規沙袋壓迫切口局部6 h，臥床3 d。切除組織送病理學檢查。本組經術中證實腫塊蒂型29例，疝型11例，裂孔型10例;分布區域髂嵴以上19例，骶髂關節周圍31例。

2 結果

本組得到6個月～5年的隨訪，平均為21個月。8例經復方倍他米松局部封閉治療，6例痊愈，2例好轉; 50例手術患者均獲得痊愈無復發，但其中3例術后殘腔形成滑囊積液，再次手術搔刮囊壁痊愈。病理診斷:其中19例組織變性(占38%)，20例無菌性炎癥(占40%)，11例脂肪瘤樣變(占22%)。

3 討論

3.1 發病機制 本病引起腰腿痛的病因是壓迫腰神經后支引起其支配區的疼痛和向坐骨神經支配區的反射痛，而不是壓迫神經根。骶髂關節后方的骶髂筋膜較薄弱，由L1～3神經后支組成的臀上皮神經在骶棘肌外緣與髂脊交點向內1.5 cm范圍內穿過筋膜后，形成固有孔隙進入臀部皮下，支配腰骶、臀及同側下肢上段的感覺，多為3支［3］。當運動、腰部急劇扭轉或臀大肌猛烈收縮時，骶髂筋膜下豐富的脂肪組織受壓，經神經出口孔隙或筋膜撕裂處疝出而形成脂肪疝。疝出的脂肪水腫、充血、蒂扭轉、嵌頓或壓迫附近的神經引起局部疼痛和神經支配區的反射痛［4］。同時壓迫局部組織代謝發生障礙致局部疼痛炎性介質，組胺前列腺素及激肽類物質大量釋放。由于疝孔大小與疝內容多少不同，引發的疼痛程度和性質有差異。發病時間短、疝孔小、內容物少者可還納，反之疝出的脂肪與周圍黏連難以還納，形成局部痛性結節，這時壓痛和疼痛較明顯。另外，從固有孔隙疝出者因孔隙內有神經血管走行，疼痛較重;而從非固有孔隙疝出者疼痛較輕。因女性脂肪組織豐富，此病變多見于體重超重的成年女性。本組女性占84.5%，體重超重患者占55.2%，完全符合這一特征。3.2診斷 多見于體重超重成年女性患者;并有局部外傷史;疼痛主要為下腰部或臀部的酸脹痛;在骶髂關節附近皮下觸及多個大小不等的結節性腫塊應引起高度重視;強的松封閉治療腰腿痛改善明顯;伴有下肢痛的患者疼痛局限于膝以上，檢查直腿抬高試驗及加強試驗均為陰性，并且無下肢感覺、反射功能障礙，也無其他神經根性痛的癥狀，診斷并不困難。筆者認為發生誤診主要是臨床醫師對此病認識不足，輕視了常規的物理檢查所致;在科技迅速發展的今天，傾向于重視和依賴大型輔助設備如CT及MRI等的檢查，使此病的檢出率大大減少［5］。

3.3 治療 封閉治療簡單易行，既可作為診斷，也可用于治療［5-6］。腫塊較小且病程較短的病例一般封閉后疼痛可立即消失或明顯減輕，部分病例可達到治愈;手術適用于疼痛較重而腫塊較大或腫塊不大而病史較長的患者。本組8例采用局部封閉治療，6例痊愈，2例好轉;手術治療的原則是盡量切除疝出和骶髂筋膜下的脂肪球、擴大疝孔。本組手術治療50例，痊愈無復發，但其中3例術后殘腔形成滑囊積液，提示需要重視閉合切除后的殘腔，逐層縫合、放置引流不可小覷;同時皮膚切口不宜過小。本組手術體會本病一旦診斷明確，即宜早期手術治療，以免黏連發生變性、炎癥影響預后。

［1］Copeman WS，Ackerman WL.Edema or herniations of fat lobules as a cause of lumbar and gluteal fibrositis ［J］.Arch Intern Med(Chic)，1947，79(1):22-35.

［2］Herz R.Herniation of subfascial fat as a cause of low back pain; results of surgical treatment in thirty-one cases［J］.J Int Coll Surg，1946，9(3):339-347.

［3］Simmons JW Jr，Ricketson R，McMillin JN.Painful lumbosacral sensory distribution patterns: embryogenesis to adulthood［J］.Orthop Rev，1993，22(10):1110-1118.

［4］李兆順.骶髂筋膜脂肪疝所致的腰痛［J］.中華骨科雜志，1987，7(4):315.

［5］佟蔚廷，溫秉柔.骶髂筋膜脂肪疝50例報告［J］.中華外科雜志，1981，19(4):231.

［6］楊占輝，孫建華，丁浩，等.腰骶部筋膜脂肪疝［J］.中國骨傷，2001，14(3):137.

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1008－5572(2016)02－0181－02

2015-03-17

薛文(1977－)，男，副主任醫師，甘肅省人民醫院骨科，730000。

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