女性圍絕經期健康大講堂（之四十二）

●顏嘉楣/文

女性更年期常見病之十八——慢性盆腔痛

慢性盆腔痛（CPP）指男性或女性盆腔良性疼痛持續或反復發作6個月以上，或周期性發作3個月以上，非鎮痛藥物能緩解（對非阿片類藥物治療無效）的盆腔疼痛。與消極的認知、行為、性活動及情感有關，伴隨有下尿路癥狀以及腸道、骨盆底、婦科或性功能障礙的一類多因子疾病。慢性盆腔痛是一個多因素問題，尚沒有一個簡單的病因學可以解釋它，不易找到確切的病因,癥狀和病因之間的關系難以確定。女性發病率為16.9%～25.0%，更年期女性發病率更是高達45%，是女性更年期常見病癥之一。

臨床癥狀

對于女性患者，慢性盆腔痛的主要癥狀是下腹部疼痛或后背部疼痛，下腹部疼痛可以是整個下腹部，也可以是雙側或單側髂窩處，或是無明顯定位，常伴有陰道不適，為持續性或間斷性鈍痛或隱痛；患者說不清疼痛加重和緩解與何種因素有關；疼痛由性交引起或加重，但不影響性生活。患者抑郁癥狀顯著，如無食欲、疲倦、失眠、性欲喪失或對任何事物不感興趣，或易沖動、自我控制能力差，有時直接對醫師發怒。有些患者將所有情緒均軀體癥狀化，或否定壓抑，表現出無動于衷的滿足；或表現為異常疾病行為，她們有一種軀體偏見，深信自己患有疾病，對醫師的保證無反應，堅持她們的疼痛癥狀，盡管她們尋求治療，醫師盡全力進行治療，但她們一直有疼痛。體格檢查常伴有神經質樣癥狀，給醫師印象是患者筋疲力盡，情緒抑郁或焦慮、緊張、易激動，雖疼痛難忍，但檢查不出陽性體征。盆腔檢查無陽性發現，但盆腔過度敏感，即使輕微觸診亦感劇烈疼痛。

發病病因

慢性盆腔痛是一種癥狀，存在多種病因及多種發病機制，更可能是初始誘導因素下產生的級聯放大效應。慢性盆腔痛無明顯原因，與不同的感受、情感和行為反應有關，是精神因素、免疫功能紊亂、神經功能紊亂和內分泌功能紊亂等相互影響的結果。一些病人的發病原因與身體狀況有關，可以找到原因如慢性盆腔炎、子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔粘連等器質性病變；但也有許多病人僅有輕微的病理變化或無器質性改變，這類病人的發病原因可能與社會心理因素有關（如創傷性性經歷、婚姻不幸及性功能障礙等），可以從社會-心理方面得到一些解釋，醫生常診斷為功能性慢性盆腔痛，但按照現代生物-社會心理醫學模式的理論，應稱為心理(精神)性慢性盆腔痛。國內某些學者做過調查，CPP的病因屬于社會心理因素所致者占總數的5%～25%。

發病機制

外周內臟性疼痛 慢性盆腔痛早期可能有炎癥或感染，外周組織改變導致感受器敏感性增加，放大了傳入的傷害性刺激信號。化學遞質釋放增加，引起許多遞質受體發生變化，閾值降低或對外界刺激的敏感性增加，周邊器官在無病理的情況下持續感知疼痛。外周刺激（如感覺）可能是疼痛的觸發點，但慢性盆腔痛的延續不再依賴這些觸發點。慢性盆腔痛在排除了明顯致病因子后，再反復尋找致病因子毫無益處。

中樞致敏 慢性盆腔痛的發病機制以中樞神經系統為基礎，與感覺、功能、行為和心理變化密切相關。蛋白質活性改變、蛋白質轉錄水平的改變及神經連接過程中結構的改變參與了中樞致敏過程。反復刺激痛覺傳入纖維，增加細胞內鈣離子濃度，降低第二級神經元的興奮閾值，更多的信號傳遞給更高級的中樞。鈣離子可以增強氨基酸在激酶作用下的磷酸化，改變蛋白質結構，降低通道開放閾值，延長通道開放時間，放大了刺激在這些神經元中的作用。輕微的軀體（觸摸）或內臟（膀胱貯尿）刺激便可產生中樞致敏。大腦既有抑制疼痛的下行通路，又有感知疼痛的下行通路，中腦導水管周圍灰質（PAG）在脊髓水平疼痛調節中起主要作用。一些神經遞質如阿片類、5-羥色胺和去甲腎上腺素參與了降低疼痛抑制通路的傳導性能。