PFNA固定治療老年人內側壁不完整的股骨粗隆間骨折

蔡振存，樸成哲，陳擁，初金澤，王鑫淼（.沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院骨科，遼寧　沈陽004；.沈陽醫(yī)學院基礎醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)0級）

PFNA固定治療老年人內側壁不完整的股骨粗隆間骨折

蔡振存1，樸成哲1，陳擁1，初金澤2，王鑫淼2
（1.沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院骨科，遼寧沈陽110024；2.沈陽醫(yī)學院基礎醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)2012級）

目的：評價抗旋轉股骨近端髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）固定治療老年人內側壁不完整的股骨粗隆間骨折的臨床療效和安全性。方法：回顧分析應用PFNA固定治療33例65歲以上內側壁不完整的的股骨粗隆間骨折患者，對手術的時間、切口長度、術中出血量、引流量、開始負重時間、并發(fā)癥、關節(jié)功能和骨折愈合時間等指標進行統(tǒng)計。髖關節(jié)功能評價采用Harris評價標準。結果：31例患者獲得隨訪，平均隨訪時間為9.0～15.5個月，骨折臨床愈合時間（12.5±3.5）周；至末次隨訪，髖關節(jié)功能評分優(yōu)良率為90.3％；股骨近端形態(tài)異常發(fā)生率為12.9％，平均手術時間為（40.3±12.7）min，術中出血量為（50.2±35.0）ml，術后引流量為（30.5±9.6）ml，手術切口長度（4.3±2.7）cm，開始負重時間（10.3±5.7）d。結論：PFNA固定治療老年人內側壁不完整的股骨粗隆間骨折能達到理想治療效果，方法簡便、微創(chuàng)、并發(fā)癥少，能早期負重活動。

股骨粗隆間骨折；內側壁不完整；骨質疏松癥；髓內釘固定術

doi：10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.04.009

［Abstract］Objective：To evaluate the clinical efficacy of proximal femoral nail antirotation（PFNA）in treatment of elderly incompleted inner wall type intertrochanteric fracture.Methods：The medical records of 33 patients with incompleted inner wall type intertrochanteric fractures were analyzed retrospectively.The incision length，blood loss，operative time，volume of drainage，start standing time，fracture healing time，abnormal rate of femur and complications were summarized，and the clinical effects were also evaluated according to Harris standard.Results：A total of 31 patients achieved complete follow-up data.The fracture healing time and clinical excellent rates were（12.5±3.5）weeks and 90.3％.The abnormal rate of femur operative time，incision length，blood loss，operative time，volume of drainage，and start standing time were 12.9％，（4.3±2.7）cm，（50.2±35.0）ml，（40.3±12.7）min，（30.5±9.6）ml and（10.3±5.7）d.Conclusion：PFNA fixation is an ideal method for treatment of elderly incompleted inner wall type intertrochanteric fractures，with small incision，shorter operative time，shorter fracture healing time，shorter bed rest time and less complications.

［Key words］intertrochanteric fracture；incompleted inner wall；osteoporosis；internal fixation

股骨粗隆間骨折占成人骨折總數的3.13％，特別是在骨質疏松的老年人中很常見，由于非手術治療并發(fā)癥較多，嚴重者會導致死亡［1-2］，所以目前多數學者主張手術治療。內側壁不完整的股骨粗隆間骨折主要特點為粗隆間多處骨折塊，股骨近端內側皮質完整性消失，復位后不穩(wěn)定。PFNA固定治療股骨粗隆間骨折已經逐漸成為內固定的主流，但其對內側皮質不完整的骨折是否適合，特別是對伴有骨質疏松的老年人，目前尚無報道。2013年1月至2014年9月，我院應用PFNA固定治療33例老年人內側壁不完整的股骨粗隆間骨折患者，現將結果做一總結。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2014年9月收治的33例內側壁不完整的股骨粗隆間骨折患者，年齡66～93歲，平均年齡為（80.0±5.5）歲，按國際骨折內固定組織（AO-OTA）分型均為31-A2型，其中A2.1型11例，A2.2型15例，A2.3型7例；所有患者均為初次單側骨折，入院時間為傷后0.5～10 h。患者均有不同程度的骨質疏松癥，且無絕對手術禁忌證。

1.2治療方法術中用骨科牽引床，患者仰臥位，患側臀部稍墊高，先在C臂X線機透視下閉合復位，恢復患肢長度、頸干角及前傾角，復位滿意后于大粗隆頂點上5 cm處作一長3～5 cm外側縱型切口，鈍性分開肌層，于大粗隆頂點前外側置入導針，透視確認進入位于股骨髓腔后用17 mm空心鉆頭作近端擴髓，沿導針置入主釘，拔出導針，透視下調整主釘深度。之后在瞄準器的導向下將導針置入股骨頸，導針正位應位于股骨頸中線偏下，側位位于股骨頸正中，深度為關節(jié)面下5～10 mm時測量螺旋刀片長度，股骨外側皮質擴孔，沿導針向股骨頭內錘擊置入螺旋刀片，順時針鎖定刀片，根據病情做動態(tài)或靜態(tài)遠端鎖定釘，近端擰入尾帽。留置引流后縫合。術后，常規(guī)使用低分子肝素鈉抗凝，口服鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛，術后24～48 h拔除引流管。術后當日被動功能練習，第2天開始于床上行主動功能鍛煉，1周后患者無痛后開始逐漸負重練習，定期復查X線和髖關節(jié)功能。

1.3觀察指標記錄入院時情況及術中切口長度、手術時間、出血量、引流量和住院時間等，定期隨訪患者，31例患者獲得隨訪，隨訪時間為（11.0±6）個月，平均隨訪時間為9.0～15.5個月，患者回院行查體及X線檢查，評估其股骨近端形態(tài)和髖關節(jié)功能。髖關節(jié)功能按Harris標準進行評分［3］；股骨近端形態(tài)異常是指髖內翻、髖外翻、頸干角異常和股骨頸短縮。

2　結果

所有病例無骨折不愈合發(fā)生，未出現呼吸系統(tǒng)或泌尿系感染，骨折臨床愈合時間（12.5±3.5）周；至末次隨訪，髖關節(jié)功能評分優(yōu)良率為90.3％；股骨近端形態(tài)異常發(fā)生率為12.9％，平均手術時間為（40.3±12.7）min，術中出血量為（50.2±35.0）ml，術后引流量為（30.5±9.6）ml，手術切口長度（4.3±2.7）cm，開始負重時間（10.3±5.7）d。

3　討論

股骨近端的皮質承受著人體最強的張力和壓力，內側壁不完整的骨折壓力側皮質功能完全消失，同時，股骨粗隆周圍外展肌、外旋肌和髂腰肌等肌群產生強大的變形力，維持復位后的穩(wěn)定極為困難，若內固定選擇不恰當，則會增加內固定失敗的發(fā)生率。PFNA能夠恢復正常股骨頸70％的折彎度和30％扭轉度，軸向負荷可達體重4～5倍。股骨粗隆間內側壁不完整的骨折的特點是股骨近端內側皮質不穩(wěn)定，小粗隆處骨皮質粉碎，目前，股骨粗隆間骨折需要早期手術治療在醫(yī)學界已得到公認［4］，但尚未查到有關老年人內側壁不完整的骨折治療方案的相關報道。對于股骨粗隆間骨折，雖然多數學者認為手術治療可以實現早期穩(wěn)定復位，有利于患者早期活動［5］，但由于老年人髖部骨質疏松、術者對骨折類型的認識不足及內固定選擇不當等原因，以往文獻報道［6］內固定失敗率為3％～12％。目前，臨床上對股骨粗隆間骨折內固定的方法主要有釘板系統(tǒng)和髓內系統(tǒng)2種，其中釘板系統(tǒng)以DHS為代表，髓內系統(tǒng)以PFNA為代表，但至于哪種方法更有優(yōu)勢也存在許多爭議［7-8］。

PFNA主釘能夠對股骨干產生中軸固定，通過髓腔中央將應力承擔，從而使股骨干區(qū)的應力分散，術中無需對內側皮質進行連續(xù)性重建，但也能恢復正常股骨的力學作用效果，能夠有效防止股骨頭旋轉。同時股骨干的軸向穩(wěn)定得到保證，更利于骨折的早期愈合。我們通過對33例患者隨訪發(fā)現，PFNA固定方式收到了良好的骨折愈合率和髖關節(jié)功能評分。在Gamma釘和PFN基礎上改進而來的PFNA，既保留Gamma釘、PFN的原有優(yōu)點，又克服了他們的不足。PFNA在生物力學上較DHS更具有一定優(yōu)勢，髓內系統(tǒng)可以增加固定的剛性和硬度，有效分散負載，彌補了內側壁不完整的骨折壓力側皮質缺失的弊端。此外，PFNA主釘遠端長的凹槽設計及遠端鎖釘與主釘釘尾距離較遠，減少了主釘遠端骨干的應力集中，避免了股骨干骨折的發(fā)生。PFNA固定的患者可以早起負重行走，1周后幾乎都開始逐漸負重，此方面PFNA明顯優(yōu)于DHS固定方式。我們隨訪發(fā)現，PFNA固定后股骨近端形態(tài)異常率12.9％，發(fā)生率較低，2例髖內翻、1例髖外翻、1例股骨頸短縮，所有患者均為粗隆部粉碎性骨折，這可能是患者負重后髓內釘加壓過程中受力不均衡所致。PFNA的螺旋刀片接觸面積較大，擊入時將周圍骨質壓縮在隧道周圍，與周圍骨質有較好的錨合力，抗切割穩(wěn)定性高。同時，螺旋刀片鎖定后，又具有良好的抗旋轉力，結合髓內主釘與股骨近端皮質的良好壓配，很好地重建了內側壁不完整的骨折張力側皮質和壓力側皮質的生物力學功能。雖然PFNA組患者在1周時已經開始負重活動，但隨訪的31例患者中僅有2例表現為股骨頸短縮，1例髖外翻，1例髖內翻。

總之，PFNA微創(chuàng)、操作簡單，手術時間短，特別是可以早期功能練習，在很大程度上減少了臥床相關并發(fā)癥的發(fā)生，是一種治療老年人內側壁不完整的股骨粗隆間骨折的良好方案。由于本研究隨訪時間較短，其遠期的效果尚有待于進一步觀察。

［1］Peleg E，Mosheiff R，Liebergall M，et al.A short plate compression screw with diagonal bolts-a biomechanical evaluation performed experimentally and by numerical computation［J］.Clin Biomech，2006，21（9）：963-968.

［2］Wiltfong RE，Taylor BC，Steensen RN.Lower extremity bypass graft occlusion after intramedullary fixation of intertrochanteric hip fracture on a fracture table［J］.Orthopedics，2011，34 （5）：395.

［3］HarrisWH.Traumaticarthritisoftheafterdislocationandacetabular fractures：treatment by mold arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg （Am），1969，51（4）：737-755.

［4］Emami M，Manafi A，Hashemi B，et a1.Comparison of intertrochanteric fracture fixation with dynamic hip screw and bipolar hemiarthm plasty techniques［J］.Arch Bone Jt Surg，2013，1 （1）：14-17.

［5］SaidGZ，FaroukO，El-SayedA，etal.Salvageoffailed dynamic hip screw fixation of intertrochanteric fractures［J］.Injury，2006，37（2）：194-202.

［6］Mohsen MK，Ahmadreza M，Sina KJ，et al.Fixation of intertrochanteric fracture：Dynamic hip screw versus locking compression plate［J］.Trauma Monthly，2013，18（2）：67-70.

［7］Avakian Z，Shiraev T，Lam L，et al.Dynamic hip screw versus proximal femoral nails for intertrochanteric fractures［J］.ANZ J Surg，2012，82（1-2）：56-69.

［8］Huang H，Xin J，Ma B.Analysis of complications of intertrochantefic fracture treated with Gamma 3 intramedullary nail［J］. Int J Clin Exp Med，2014，7（10）：3687-3693.

（吳迪編輯）

PFNA Fixation of Elderly Incompleted Inner Wall Type Intertrochanteric Fractures

CAI Zhencun1，PIAO Chengzhe1，CHEN Yong1，CHU Jinze2，WANG Xinmiao2
（1.Department of Orthopaedics，The Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College，Shenyang 110024，China；2.Grade 2012，Shenyang Medical College）

R687.3

A

1008-2344（2016）04-0253-03

沈陽醫(yī)學院科技基金項目（No.20141017）

蔡振存（1980—），男（漢），副主任醫(yī)師，研究方向：骨科關節(jié)疾病與創(chuàng)傷的臨床研究.E-mail：caizhencun@126.com

2016-02-28