復發(fā)直腸癌的治療進展

吳文歡，武健（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院胃腸外科，安徽　蕪湖241001）

復發(fā)直腸癌的治療進展

吳文歡，武健*
（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院胃腸外科，安徽蕪湖241001）

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，而局部復發(fā)，又稱局部復發(fā)型直腸癌，是影響直腸癌治療效果的主要原因之一，經過多年的探索與發(fā)展，手術操作技術及化療、放療已得到較大的完善與進步，包括全直腸系膜切除TME、新輔助化療、聯合放化療等。

復發(fā)；直腸癌；手術治療；化療；放療；其他療法

doi：10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.04.021

［Abstract］Rectal cancer is a common malignant tumor in digestive tract，and local recurrence，also known locally recurrent rectal cancer（local recurrent rectalcancer，IRRC），is one of the main reasons affecting the effect of treatment of rectal cancer.After years of exploration and development，surgical operation，chemotherapy，radiotherapy has been greatly improved，including total mesorectal excision（TME），neoadjuvant chemotherapy，combined with radiotherapy and chemotherapy.

［Key words］recurrence；rectal cancer；surgical treatment；chemotherapy；radiotherapy；other treatments

在我國，結直腸癌屬于高發(fā)的消化道惡性腫瘤之一，據有關數據統計［1］，我國全部惡性腫瘤中，結直腸癌的發(fā)病率高居第三位，由直腸癌引發(fā)的死亡率高居第五位。結直腸癌已經嚴重威脅我國人民的生命健康，而直腸癌治療中，導致治療失敗的主要原因有兩個，其一是遠處轉移，其二便是局部復發(fā)（locally recurrent rectal cancer，LRRC），其中，局部復發(fā)還會對患者的生活質量造成不良影響。所以，在直腸癌臨床治療中，針對局部復發(fā)的治療備受關注。20世紀80年代初，Heald所創(chuàng)設的total mesorectal excision術（TME）也就是全直腸系膜切除術在直腸癌的徹底治療上取得了良好的效果，TME也成為根治直腸癌的主要手段，而后來再輔以放射性療法以及新輔助化療等醫(yī)療手段，使直腸癌術后5年內的存活率提升至50％～70％，此階段直腸癌的局部復發(fā)率（LRRC）也顯著下降至約10％［1-2］，而LRRC在很大程度上決定了患者術后5年內的生存率，因此直腸癌的局部復發(fā)給患者及其家庭帶來了巨大的痛苦。

直腸癌術后復發(fā)的原因有很多，主要有以下幾點：（1）手術切除范圍不足：Miles術后常常因切除不足致會陰部復發(fā)；Dixon術由于直腸吻合器的使用，常常在吻合口出現復發(fā)。（2）游離癌細胞的種植。手術過程中對腫瘤的探查、擠壓、過度牽拉等操作有可能造成癌細胞進入血管、淋巴系統和局部種植。（3）腫瘤對淋巴管或血管的侵犯。（4）環(huán)周切緣陽性。（5）腫瘤的位置、分期、生長方式。（6）切除術之后有沒有采取輔助放射性療法以及化學療法［3］。

1　直腸癌術后復發(fā)的手術治療

直腸癌術后復發(fā)能否再次手術治療取決于多種因素：（1）復發(fā)病變的范圍、部位，這要通過高質量的影響學技術來進行術前評估；（2）充分的術前準備和計劃；（3）患者的全身情況，這需要多學科的專家進行討論。

1.1影像學技術的術前評估術前評估是再次手術能否成功的關鍵。腫瘤復發(fā)的直腸解剖學結構變異性非常大，多處復發(fā)腫瘤的可能性很大；因為之前手術的原因，解剖結構也已被破壞，而且經過后續(xù)的放化療，在手術時，難以區(qū)分放化療后發(fā)生變化的組織、腫瘤和手術瘢痕。所以，手術前進行的影像學定位對于能否找到手術平面切除腫瘤至關重要。當前，CT通常用來分析盆腔腫物的浸潤狀況和對腹膜后淋巴結和遠端的臟器的病變狀況進行評估；MRI由于對軟組織有極高的分辨率，主要用來分析盆腔病灶和區(qū)域淋巴結情況，MRI結合CT掃描，則可以分析出直腸癌是否發(fā)生遠處轉移，彌補盆腔MRI的缺陷；PET可作為一個輔助性工具，用于對疑似復發(fā)的患者進行確診，并且可以幫助對腫瘤和術后疤痕進行區(qū)分。影像技術人員、外科醫(yī)生和有關學科專業(yè)的共同閱片將大大有利于術前計劃的制定和結果的分析解釋［4］。

1.2做好術前準備工作一旦對患者的評估結果顯示為可切除的復發(fā)病變，則在手術前，需要對有關的輔助治療方法例如靶向治療、新輔助放療化療等方法加以考慮，如果有需要，就必須做好有關的準備，例如術中放療、射頻準備以及溫熱化療等等；

1.3對患者的身體進行全面檢查特別是心肺功能，需要確?；颊咝g前達到最佳的心肺狀態(tài)。此外，術前還要和患者及其家庭成員進行充分的交流，需要讓他們了解到患者的病情，術后的可能結果，因為即使手術非常順利，術后也需要較長的時間才能恢復，這會對其生活質量和身體其他機能產生不利影響，另外醫(yī)生還要結合患者的病史，當前是否患有其他疾病等情況進行治療。

當前，針對直腸癌術后局部復發(fā)手術大概有三種，其一為根治性切除術，其二是擴大根治性切除術，其三是姑息性手術。其中擴大根治性切除術又有經腹—骶直腸切除術、全盆腔臟器切除術等手術；根治性手術具體包括Hartmann手術、經腹會陰聯合切除術以及經腹低位前切除術［5］，而且手術時可能要將一個或者多個其他的盆腔器官、大血管（如髂血管）、骨骼（如骶骨）進行同時切除［6-7］。如果腫瘤侵犯泌尿生殖系統，對于男性患者，若腫瘤侵犯膀胱三角和前列腺，就要行全盆腔臟器切除術；若受侵犯的前列腺或膀胱組織很少，理論上無需實行上述手術，但由于術中判斷腫瘤邊緣較困難，特別是術前接受過放療的患者，難度更大，因此也需實行全盆腔臟器切除。對于女性患者，若未侵犯膀胱三角，則只需行膀胱部分切除；若侵犯陰道子宮，則行部分或者全切并重建。腫瘤復發(fā)一旦侵犯骶骨，對于復發(fā)部位在S2-3以上的患者，實行擴大根治性手術會導致患者死亡率升高；對于復發(fā)部位在S2-3以下者，可行遠端骶骨切除及盆腔腫瘤根治性切除，若侵犯S1或S2的骶骨皮質，可考慮在切除腫瘤的同時，行受損節(jié)段骶骨皮質切除。如果復發(fā)腫瘤侵犯輸尿管、髂血管、坐骨神經甚至骨盆本身，最難達到R0切除，加之骶骨的病灶常多發(fā)，伴感染、破裂，又與骶尾骨和直腸相連，手術難度大，術中要重點注意腫瘤侵犯部位的近、遠端，判斷周圍臟器與腫瘤的關系，必要時可能需要切除髂血管，進行血管移植等［8］。

姑息性切除手術中常見的治療手段有姑息性減瘤術以及結腸造口術等。當產生腫瘤局部復發(fā)而且具有以下的一些顯著臨床癥狀如持續(xù)性疼痛、消化道出血以及腸梗阻等，在不能采取根治性手術的情況下，可采取姑息性手術，同時配合進行營養(yǎng)支持治療；如果因為局部復發(fā)直腸癌而出現腸梗阻時，可以采取結腸造口的方法；對于經腹會陰聯合切除手術之后所發(fā)生的局部復發(fā)，則可考慮采取姑息性減瘤術進行治療，當時采取此方法時應當謹慎。

對于沒有遠處轉移而且患者能夠耐受手術治療的情況，應當采取手術治療。然而大多數直腸癌術后局部復發(fā)的患者，僅僅依靠影像學檢測并不能明確是否適合采取手術切除腫瘤，因此還需要在手術過程中加以探查才可以確定。通常只要患者沒有絕對的禁忌證，都應該考慮手術治療，并且要對適合采取手術的患者進行相關的可切除性評估。對直腸癌局部復發(fā)的手術治療原則和影響療效的關鍵因素，首要的是要確保根治，其二則要確保術后患者的生活質量，這兩點要求與首次治療直腸癌一致。而對直腸癌局部復發(fā)患者而言，其生存和術后恢復主要取決于是不是能夠達到R0切除。當前，直腸癌術后復發(fā)的治療手段中，R0手術切除是唯一可治愈的，以往的諸多研究和案例標明，假若可以實現R0切除，那么針對復發(fā)結直腸癌所采取的手術治療都能夠取得較好的腫瘤學效果。即使反復的復發(fā)后多次采取手術進行治療，其治療效果也可以與初次手術取得基本一致的良好效果。據相關資料統計，達到R0切除的患者，術后5年內的存活率為28％～46％［9-12］。直腸癌術后局部復發(fā)的患者因為第一次手術產生了較大創(chuàng)面，而且存在較多的并發(fā)癥，當再次進行手術治療時，在確保根治的前提下，如果必要，則可以采取多器官聯合切除，但是也要對患者的整體身體狀況，手術過程中，患者的生理體征、手術安全等因素加以考慮。術后復發(fā)的再次手術主要受到了腫瘤部分以及局部侵犯狀況的影響，另外腫瘤在盆腔中的具體位置，腫瘤的數目等也是影響手術治療的重要因素，例如當復發(fā)部位在兩處或者兩處以上時，即使采取手術治療，術后效果也不會很好。此外，高齡、原發(fā)腫瘤分期偏晚、男性或者具有疼痛癥狀的患者其根治的可能性會更低。

2　直腸癌術后復發(fā)的放療和化療

當前，直腸癌術后復發(fā)的患者，即使適合采取手術切除，如果只依靠手術治療手段，達到的效果仍不理想，R0切除率不高。所以，為了提高直腸癌術后復發(fā)的根治率，還需要輔助采取多種輔助放化療等手段，這樣能很大地提高手術的切除率，達到R0切除。

新輔助化療是指在手術治療前給予的化療。有很多術后復發(fā)的直腸癌患者，通過再次手術無法切除，但如果在術前能夠控制或者縮小腫瘤病灶的范圍，降低腫瘤分期，將使不能切除的腫瘤變?yōu)榭汕谐?，并能提高手術切除率，減少復發(fā)率，而新輔助化療可以達到這種效果。當前許多的研究結果表明，采取5-氟尿嘧啶/甲酰四氫葉酸（5-FU/LV）聯合奧沙利鉑或者伊立替康將使手術治療的有效率提升至39％～56％［13］。所以，術前采取新輔助化療的治療效果相當顯著。另外，術前的放射性療法因其可以縮小腫瘤區(qū)域，也能過使手術獲得更好的效果。如果聯合使用術前化療和放療還可以有效減少手術給腫瘤帶來的刺激，并且有效減輕腫瘤的復發(fā)率和轉移，聯合使用術前化療以及放療，可使一半以上的患者達到降期效果，還能夠有效提升再手術的R0切除率提升術后5年的存活率。直腸癌局部復發(fā)的患者，如果之前未有采取放療，在手術前可以采取50 Gy劑量的放療，同時可以接受5-FU的滴注，以提高癌細胞對射線的敏感度。假若之前已經接受過放療的患者，則可以采取2.5 Gy/d，總量20 Gy的放射性治療，在放療之后的2 d至6周時進行手術。對單純性局部復發(fā)患者，術前的放療能夠使無法通過手術切除獲得80％治愈性切除效果，3年存活率超過80％，而且局部復發(fā)率降低至18％［14］。

至于局部不可切除的直腸癌術后局部復發(fā)，即使采取新輔助放化療，還是沒法進行再次手術，盡管聯合治療能夠有效減緩患者痛苦，延長其存活期，但是治療效果有限。對于此類患者，則可依照患者本身的具體情況，選取針對性的治療手段，例如對于只適合采取化療的患者，治療手段就執(zhí)行晚期直腸癌化療原則［15］；對于不耐受聯合化療的患者則可以采取5-FU持續(xù)灌注或卡培他濱單藥方案維持治療，或者5-FU/LV+靶向藥物進行治療；對于一些可耐受高強度放化療的患者，則可采取FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx+貝伐珠單抗化療方案治療；FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx+西妥昔單抗（推薦用于k-ras基因野生型患者）；對于那部分可能轉化為可手術切除的患者，則可定期每2個月復查的方式，一旦發(fā)現可以轉化為可切除患者，則可以采取手術方法進行治療［16］。

當前，也有很多醫(yī)學專家試圖依靠一些較新的放療技術控制不可切除的直腸癌術后局部復發(fā)。例如CT引導放射性粒子植入治療、調強放療聯合化療、三維適形［17］、伽馬刀立體定位放療［18］等到。目前多數學者［19-20］表示：三維適形或調強放療聯合替吉奧（由替加氟、吉美嘧啶、奧替拉西鉀組成的復方制劑）治療復發(fā)直腸癌療效可靠。替加氟為氟尿嘧啶的前體藥物，吉美嘧啶有增加替加氟療效，奧替拉西鉀有減少胃腸道毒性作用。推薦劑量為60～80 mg/（m2·d），多數為80 mg/（m2·d）。也有學者表示：CT引導放射性粒子植入治療復發(fā)直腸癌具有創(chuàng)傷小、疼痛緩解率高、不良反應小等特點，也是較有前景的治療選擇之一。

3　小結

直腸癌局部復發(fā)是當前一個重要的臨床課題。外科手術的方式根治直腸癌局部復發(fā)仍是首選，因此只要患者情況允許，應當盡早采取手術治療，而手術治療效果則以達到包含病灶淋巴引流區(qū)在內的R0切除作為主要標準。而在手術治療過程中，輔以新輔助放化療已經成為了直腸癌局部復發(fā)臨床治療的重要方式。顯然，在治療直腸癌術后局部復發(fā)過程中，應當以多手段，多學科的聯合治療為原則，綜合病理學、泌尿外科、醫(yī)學影像學、整形外科、結直腸外科、造口康復治療、腫瘤婦科等多學科的意見，結合患者具體情況制定最佳的治療方案。在治療直腸癌局部復發(fā)問題，改善患者預后上，臨床醫(yī)學工作人員仍然任重道遠。

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（吳迪編輯）

Progress in the Treatment of Recurrent Rectal Cancer

WU Wenhuan，WU Jian*
（Department of Gastrointestinal Surgery，Yijishan Hospital of Wannan Medical College，Wuhu 241001，China）

R735.37

A

1008-2344（2016）04-0287-04

武健（1961—），男（漢），主任醫(yī)師，碩士生導師，研究方向：胃腸道腫瘤.E-mail：alikcoco@163.com

2016-02-28